Discussion
Cette étude a révélé que la ligne directrice actuelle de l’ATS pour la gestion de la PAH a une grande précision pour prédire le micro-organisme causal (91%). Dans ce contexte, et en tenant compte de la susceptibilité in vitro de l’agent pathogène, l’adéquation du traitement ATS était plutôt plus faible (79%). La directive sur les STA ne couvrait pas les organismes hautement résistants tels que P. aeruginosa, S. maltophilia et le SARM. La classification de Trouillet démontre une précision de 83% pour prédire l’agent pathogène causal. Encore une fois, en tenant compte du profil de résistance bactérienne, les recommandations de traitement ont donné lieu à une adéquation de 80 %. La classification de Trouillet a seulement échoué à couvrir une souche résistante de P. aeruginosa. Aucune différence n’a été trouvée dans la mortalité entre les patients qui ont été traités, ou non, selon les deux recommandations.
L’association entre la mortalité de la PAH et une antibiothérapie inappropriée a été intensément étudiée au cours des dernières années. Bien que certaines études 3, 12 n’aient pas trouvé de différences significatives, d’autres ont montré une mortalité significativement plus élevée chez les patients ayant reçu un traitement initial inadéquat 6, 13 ou lorsqu’il y avait un retard dans l’initiation du traitement 14. En outre, il est généralement admis qu’un traitement inadéquat est lié à l’émergence de pathogènes résistants 15, 16 et à un séjour prolongé en soins intensifs 17. L’inadéquation du traitement empirique peut résulter de la présence d’un micro-organisme inattendu ou de l’isolement d’une souche résistante d’un pathogène attendu. Les directives sont élaborées pour prédire l’étiologie microbienne et aider les cliniciens à prescrire un traitement empirique initial adéquat. Par conséquent, la validation clinique des directives dans des études prospectives est très importante.
Deux études avaient précédemment évalué l’adéquation des classifications ATS et Trouillet concernant la prédiction des agents pathogènes, avec des résultats controversés. Rello et al. 18 ont constaté une variation significative de l’étiologie des micro-organismes isolés dans trois unités de soins intensifs différentes (Séville et Tarragone, Espagne ; Montevideo, Uruguay). Ils ont constaté que la directive ATS et la classification Trouillet ne permettaient pas de prédire la présence de pathogènes hautement résistants (Pseudomonas) chez certains patients appartenant à des groupes à faible risque. En revanche, Leroy et al. 8 ont trouvé une précision de prédiction de 100% en utilisant la directive ATS pour exclure la présence de pathogènes résistants chez les patients à faible risque. Dans la présente étude, des agents pathogènes hautement résistants ont été trouvés chez des patients à faible risque du groupe 2 de l’ATS et des groupes 1 et 2 de Trouillet. Le taux global de prédiction était très bon pour les deux classifications. D’autres études devraient porter sur les facteurs de risque spécifiques liés à la présence de pathogènes inattendus dans les classes à faible risque des directives ATS et de la classification Trouillet. Dans cette étude, la plupart des pathogènes inattendus ont été isolés chez des patients ayant subi une chirurgie pulmonaire.
L’un des problèmes des directives, lors de la prédiction des régimes antibiotiques initiaux adéquats, est la présence potentielle de résistance des micro-organismes aux antibiotiques. Cette question a été couverte, par exemple, dans les dernières lignes directrices de l’ATS sur la pneumonie acquise dans la communauté en ce qui concerne Streptococcus pneumoniae résistant aux antibiotiques 19. Cependant, la question de la résistance dans les PCH est beaucoup plus complexe en raison de l’énorme variation des profils de résistance entre les unités et les pays. La connaissance des facteurs de risque pour les résistances spécifiques est cruciale pour l’administration de régimes antibiotiques empiriques adéquats dans les HAP et les PVA.
Au cours de la dernière décennie, la résistance bactérienne dans les unités de soins intensifs a été un défi constant pour les cliniciens. Depuis 1995, lorsque la déclaration de l’ATS pour la gestion de la HAP a été publiée pour la première fois 1, la résistance bactérienne a eu une propagation considérable 4, 20 et plusieurs études ont porté sur les risques et les conséquences de l’infection par des souches résistantes 21, 22. Dans cette étude, 38 % des souches isolées étaient résistantes et c’était la principale cause d’échec des deux stratégies de traitement. Fondamentalement, trois agents pathogènes étaient impliqués : P. aeruginosa, MRSA et S. maltophilia. En ce qui concerne P. aeruginosa, trois des neuf souches isolées ont montré une résistance aux deux antibiotiques utilisés pour le traitement, ce qui a entraîné l’inadéquation du traitement. Comme le rapportent plusieurs études, le principal organisme étiologique de la PAH semble être P. aeruginosa, isolé dans 24% des cas 23, qui est également associé à une mortalité plus élevée par rapport aux autres pathogènes 5. Des études de surveillance locales et périodiques sont fortement recommandées pour déterminer les profils de sensibilité aux antibiotiques de ce micro-organisme difficile à traiter.
Un résultat surprenant de la présente étude est que les facteurs de risque traditionnels liés aux organismes hautement résistants, en particulier l’utilisation antérieure d’antibiotiques et le séjour prolongé en USI 2, n’étaient pas toujours présents. Par exemple, deux des huit patients présentant une pneumonie précoce et un SARM n’étaient pas à risque pour cet agent pathogène spécifique. Dans ces circonstances, il faut tenir compte de la probabilité de propagation de souches résistantes dans la communauté. Une étude récente 24 a révélé un certain nombre d’infections communautaires par le SARM, attirant l’attention sur la dissémination de cet agent pathogène en dehors de la zone hospitalière. L’utilisation de la vancomycine dans le traitement empirique de la PVA a été recommandée dans une étude très récente d’Ibrahim et al. 25. En utilisant cette approche, les auteurs ont obtenu une adéquation de 90% dans le traitement empirique. Une thérapie de désescalade a été utilisée par la suite. Il est intéressant de noter que les antibiotiques ont été arrêtés après 7 jours de traitement. Grâce à cette stratégie, ils ont réduit la résistance aux antibiotiques par rapport à une population témoin. Une vision plus équilibrée du problème du SARM, au lieu de donner de la vancomycine sans discernement à tous les patients ayant une suspicion de PVA, devrait inclure des précautions contre le développement d’Enterococcus faecium résistant à la vancomycine. Dans cette optique, encore une fois, la recommandation des auteurs est de développer de meilleurs modèles de prédiction de la présence d’une infection à SARM et d’inclure ces modèles dans les directives locales.
L’infection par S. maltophilia avait une incidence légèrement plus élevée dans cette étude par rapport à d’autres rapports (4,1% contre 1,7% dans l’incidence groupée calculée par Chastre et Fagon 23). A l’heure actuelle, le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMZ) est l’antibiotique de choix pour le traitement des infections à S. maltophilia avec >90% de sensibilité in vitro, suivi par le clavulanate de ticarcilline ou la ceftazidime avec 50% de sensibilité 26. Étant donné le manque relatif d’agents ayant une activité significative contre S. maltophilia, il n’est pas surprenant que ce pathogène ne soit pratiquement jamais couvert par les traitements de Trouillet ou ATS. En fait, ce micro-organisme et d’autres bacilles Gram-négatifs non fermentaires ne sont pas mentionnés dans les listes de la directive ATS et de la classification de Trouillet. Une étude récente 27, rapporte un certain nombre de facteurs de risque de pneumonie nosocomiale par S. maltophilia chez les patients traumatisés (exposition au céfépime, trachéotomie, contusion pulmonaire et morbidité accrue) et suggère l’association d’un agent ayant une activité contre ce microorganisme (de préférence le TMP-SMZ) lorsque ces conditions sont présentes. Les nouvelles lignes directrices devraient également couvrir ce problème.
Bien qu’A. fumigatus ait été isolé chez cinq patients, seul un cas a été inclus dans l’analyse dans lequel il a été définitivement considéré comme le pathogène causal. L’exclusion des autres cas est justifiée par les raisons suivantes : 1) dans la plupart des cas, le champignon était associé à un autre organisme (E. coli et S. maltophilia), ce qui a été pris en compte pour l’évaluation du traitement ; 2) aucun antigène sérique spécifique d’A. fumigatus n’a été détecté ; et 3) ces patients étaient immunocompétents et n’avaient pas utilisé de corticoïdes auparavant, un facteur de risque traditionnel associé à l’infection fongique. Cependant, les lignes directrices de l’ATS et la classification de Trouillet ne traitent pas du problème de l’Aspergillus et, là encore, cette question devrait être couverte dans les futures lignes directrices.
Aucune différence de mortalité ou de morbidité n’a été constatée en comparant les patients traités, ou non, selon les lignes directrices, et cela est probablement dû à une taille d’échantillon relativement faible. Il est également important de noter qu’il n’y avait aucun patient du groupe ATS 1, et que ces conclusions ne doivent pas être étendues à ce groupe. D’autres études sur les pneumonies acquises dans la communauté 28 ont montré que l’application de directives (dans ce cas, celles de l’ATS, 1993) entraînait une baisse de la mortalité. Dans une étude récente, l’application d’un protocole de traitement spécifique pour la PVA a entraîné une morbidité plus faible 25. Bien que la ligne directrice de l’ATS et la classification de Trouillet prédisent adéquatement les micro-organismes étiologiques de la pneumonie dans un pourcentage élevé de cas, une limitation potentielle pour généraliser ces résultats est la variabilité des profils locaux de résistance aux antimicrobiens parmi les différentes unités de soins intensifs qui peuvent diminuer l’efficacité clinique de ces recommandations.
En conclusion, les classifications actuelles pour le traitement antibiotique empirique de la pneumonie acquise à l’hôpital (American Thoracic Society et Trouillet) ont montré une bonne capacité à prédire le pathogène impliqué. Cependant, si l’on considère le profil de résistance des agents pathogènes isolés, les deux classifications ont démontré une adéquation du traitement plutôt faible ; la raison principale étant l’échec du traitement des souches hautement résistantes. D’autres paramètres, tels que l’épidémiologie microbienne locale et des modèles plus précis de prédiction de la résistance, devraient être pris en compte afin d’améliorer le niveau de couverture et l’adéquation du traitement antibiotique. Les futures lignes directrices devraient aborder le rôle d’autres micro-organismes tels que Stenotrophomonas maltophilia et Aspergillus sp.
.