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Ce que tout médecin doit savoir :

La pneumonie est une inflammation et une consolidation du tissu pulmonaire due à un agent infectieux. C’est la 8e cause de décès aux États-Unis et elle entraîne la morbidité et la mortalité les plus élevées aux âges extrêmes. Les directives de l’Infectious Disease Society of America et de l’American Thoracic Society (IDSA/ATS) définissent la pneumonie comme un nouvel infiltrat pulmonaire accompagné de preuves cliniques que l’infiltrat est d’origine infectieuse, ce qui inclut l’apparition de fièvre, d’expectorations purulentes, de leucocytose et d’une baisse de l’oxygénation. Les infections sont souvent catégorisées en tant que pneumonie acquise dans la communauté (PAC) par rapport à la pneumonie acquise à l’hôpital (PAH) afin de taquiner les populations de patients qui sont à risque pour les organismes multirésistants (MDR).

Parmi les patients atteints d’infections acquises à l’hôpital, la PAH est la principale cause de décès et cause 22% de toutes les infections acquises à l’hôpital. La pneumonie associée à la ventilation (PAV) est définie comme une pneumonie qui survient >48 heures après l’intubation. La PCH et la PVA sont associées à un grand degré de morbidité et de mortalité. 52% des patients atteints de HAP développent des complications graves telles qu’une insuffisance respiratoire, des épanchements pleuraux, un choc septique, une insuffisance rénale et un empyème. La mortalité chez les patients non hospitalisés atteints de PCH est de 26 %. En USI, le taux de mortalité de la PCH approche 36 %, ce qui est similaire au taux de mortalité des patients atteints de PAV.

Classification :

Les lignes directrices de 2016 définissent la PCH comme une pneumonie qui survient 48 heures ou plus après l’admission et qui ne semblait pas être en incubation au moment de l’admission. Les lignes directrices distinguent la PAH de la PVA qui survient 48 heures après l’intubation endotrachéale.

En plus de définir la PAH et la PVA, les lignes directrices IDSA/ATS de 2005 ont catégorisé la pneumonie associée aux soins (PAS) comme une entité distincte de la PAC. Ces dernières années, compte tenu du fardeau croissant des maladies chroniques et du vieillissement de la population, on s’est inquiété du fait que ces patients, qui avaient des contacts fréquents avec l’industrie des soins de santé, présentaient un risque plus élevé d’infection par des agents pathogènes multirésistants. En réponse à cela, les lignes directrices 2005 de l’IDSA/ATS ont défini la PCHA comme une pneumonie survenue chez des patients ayant été hospitalisés pendant >48 heures au cours des 90 derniers jours, résidant dans une maison de soins infirmiers ou un établissement de soins prolongés, ayant subi une dialyse chronique au cours du dernier mois ou ayant reçu des antibiotiques par voie intraveineuse, ou ayant subi une chimiothérapie ou des soins de plaie à domicile au cours des 30 derniers jours. L’objectif était d’identifier les patients atteints d’HCAP, d’HAP et de PVA, car on pensait que ces hôtes présentaient un risque accru d’infections MDR. À première vue, les patients à risque pour l’HCAP ressemblaient aux patients à risque pour la PAC puisqu’ils se présentaient aux urgences en provenance de la communauté ; cependant, leurs rencontres récentes ou fréquentes avec le système de santé les exposaient à des pathogènes plus susceptibles d’être rencontrés dans la population de patients HAP ou VAP.

Des données plus récentes ont montré que tous les patients répondant aux critères de l’HCAP ne sont pas à risque accru pour les pathogènes MDR et il n’existe aucune preuve que le traitement de ces patients pour les pathogènes MDR entraîne une amélioration des résultats. C’est pourquoi les lignes directrices IDSA/ATS de 2016 n’ont pas inclus le HCAP. Il est maintenant suggéré que les facteurs de risque pour les organismes MDR soient examinés au cas par cas pour déterminer la couverture antibiotique nécessaire. Les facteurs de risque pour les agents pathogènes MDR par exemple, l’utilisation récente d’antibiotiques, les comorbidités, l’état fonctionnel et la gravité de la maladie doivent être évalués.

Etes-vous sûr que votre patient a une pneumonie acquise à l’hôpital ? Que devez-vous vous attendre à trouver ?

Les caractéristiques cliniques de la PCH sont indiscernables des autres formes de pneumonie. Les patients présenteront souvent une toux, une douleur thoracique pleurétique, une dyspnée et une production de crachats. Parmi les symptômes moins spécifiques, citons les fièvres, les rigueurs, les frissons et la fatigue. D’autres caractéristiques moins fréquentes sont les maux de tête, les nausées, les vomissements, la diarrhée et les myalgies.

Pour la PAC, 80% des patients ont des fièvres et 45-70% des patients ont une tachypnée. Une étude a démontré un rapport de vraisemblance négatif de 0,18 pour le diagnostic de pneumonie si la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la température étaient normales. Si la prévalence de la pneumonie est de 5% dans la population, un patient dont les signes vitaux sont normaux aurait une <1% de probabilité de pneumonie. La tachypnée et la tachycardie peuvent être un signe plus sensible de pneumonie chez les personnes âgées qui sont moins susceptibles d’avoir une augmentation de la température. La population âgée est également plus exposée aux changements d’état mental qui peuvent être une indication d’une infection sous-jacente telle que la pneumonie.

À l’examen, s’il y a une consolidation dans les poumons, une matité à la percussion et un fremitus tactile accru peuvent être ressentis sur la zone de consolidation. A l’auscultation, des crépitants sont retrouvés chez 80% des patients atteints de pneumonie. La pectoriloquie, une augmentation du volume d’un chuchotement, et l’égophonie, une augmentation de la résonance ou de la qualité nasale des sons, peuvent être présentes chez les patients atteints de pneumonie. Bien que ces résultats soient utiles, il n’existe pas de résultat d’examen unique permettant d’exclure ou de rejeter une pneumonie.

Pour diagnostiquer définitivement une pneumonie, une CXR est considérée comme l’étalon-or. Une opacité sur le CXR peut représenter une pneumonie mais doit être interprétée en tenant compte des antécédents/de l’examen physique, car l’anomalie pourrait également être liée à un œdème pulmonaire, du sang, une tumeur maligne ou une inflammation.

Attention : il existe d’autres maladies qui peuvent imiter la pneumonie associée aux soins

Il est important d’envisager d’autres diagnostics lors de l’examen de la PSA. L’Atelectasie, l’ICC, le SDRA, l’embolie pulmonaire avec infarctus, l’hémorragie pulmonaire, la contusion pulmonaire (due à un traumatisme) et la pneumonie d’aspiration peuvent tous imiter la pneumonie. Les lignes directrices 2016 de l’IDSA/ATS recommandent d’utiliser des critères cliniques avec un nouvel infiltrat pulmonaire pour diagnostiquer la PCH ; cependant, comme mentionné ci-dessus, les résultats cliniques ne sont pas spécifiques. Les critères cliniques comprennent une fièvre d’apparition récente, une leucocytose, une hypoxie et des expectorations purulentes. Lors de l’évaluation de la précision de différents critères cliniques pour diagnostiquer la PVA, une étude a montré que la présence d’un infiltrat nouveau ou progressif plus ≥2 caractéristiques cliniques, soit une fièvre, une leucocytose ou des expectorations purulentes, entraînait une sensibilité de 69 % et une spécificité de 75 % pour le diagnostic de pneumonie. Le score clinique d’infection pulmonaire (CPIS), qui comprend les critères cliniques mentionnés précédemment plus l’oxygénation et l’aspiration trachéale, ne s’est pas avéré supérieur aux critères cliniques classiques. Les techniques de prélèvement non invasives et invasives ont des valeurs diagnostiques comparables aux critères cliniques.

Comment et/ou pourquoi les patients développent-ils une pneumonie nosocomiale ?

La pneumonie survient en raison de la micro-aspiration de la flore buccale. Quarante-cinq pour cent des adultes en bonne santé aspirent pendant leur sommeil et l’incidence de l’aspiration augmente chez les malades chroniques et les personnes âgées. Soixante-quinze pour cent des patients gravement malades sont colonisés par la flore de l’hôpital dans les 48 heures suivant leur admission. Ces patients risquent d’aspirer la flore orale et de provoquer une pneumonie avec des organismes acquis à l’hôpital qui ont tendance à être plus résistants que ceux acquis dans la communauté. Les HAPs/VAPs sont composés d’agents pathogènes nosocomiaux comprenant des bactéries gram positives, par exemple Staphylococcus aureus et Streptococcus pneumoniae, ainsi que des bacilles gram négatifs, par exemple, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp et Acinetobacterspp.

Quelles sont les personnes les plus à risque de développer une pneumonie hospitalière MDR ?

L’aspiration est un facteur de risque majeur de PAM/PVA. En position couchée, la tête du lit doit être élevée à 30-45°, ce qui s’est avéré prévenir l’aspiration et le développement ultérieur d’une pneumonie. L’utilisation de médicaments pour augmenter le pH gastrique a également été identifiée comme un facteur de risque de PCH. Les autres facteurs de risque comprennent l’âge >55 ans, une maladie pulmonaire chronique, un état de conscience dépressif, la malnutrition, l’insuffisance rénale chronique, l’anémie et une hospitalisation antérieure.

La plupart des preuves des facteurs de risque pour les agents pathogènes MDR proviennent de la littérature sur la PVA. Les facteurs de risque de MDR dans la PVA comprennent l’utilisation d’antibiotiques IV au cours des 90 derniers jours, une hospitalisation ≥5 jours avant la survenue de la pneumonie, un choc septique au moment de la pneumonie, un SDRA avant la pneumonie et un traitement de substitution rénale avant la pneumonie. En outre, il faut connaître les schémas de sensibilité des agents pathogènes nosocomiaux au sein de son hôpital en fonction de l’antibiogramme. Une unité de soins intensifs avec >10% d’isolats Gram négatifs résistants à la monothérapie et avec >10-20% de SARM place les patients à risque pour les pathogènes MDR. L’antibiogramme est un outil utile pour aider à informer les prestataires sur l’utilisation appropriée des antibiotiques.

Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à poser le diagnostic, et comment interpréter les résultats ?

La pneumonie est suspectée chez un patient présentant de nouvelles modifications sur le CXR avec une constellation clinique de fièvre, de leucocytose et d’expectorations purulentes avec une baisse de l’oxygénation. Le diagnostic de pneumonie est basé sur des preuves cliniques et des résultats radiographiques, et non sur des preuves de laboratoire ; cependant, les études de laboratoire peuvent être utilisées pour soutenir ou réfuter l’évaluation clinique. Plus précisément, la NFS est importante lors de l’évaluation d’un patient pour une PCH. La leucocytose ou la leucopénie, bien que non spécifique de la pneumonie, peut être utilisée pour soutenir une étiologie infectieuse telle que la pneumonie.

Les lignes directrices de l’IDSA/ATS recommandent un prélèvement non invasif de l’expectoration, comme l’aspiration endotrachéale pour diagnostiquer la HAP plutôt qu’un prélèvement invasif comme la bronchoscopie. Elles recommandent également de ne pas utiliser la procalcitonine, la protéine C-réactive et le score CPIS pour le diagnostic.

Les preuves concernant les hémocultures sont controversées. 15 % des patients atteints de PVA sont bactériémiques, de sorte que les directives antérieures recommandaient effectivement d’obtenir des hémocultures chez les patients suspects de PVA. Les preuves concernant les hémocultures chez les patients atteints de PCH sont encore plus limitées car seule une minorité de patients sont bactériémiques. Les hémocultures peuvent toutefois fournir des indications supplémentaires pour le traitement et la désescalade de l’antibiothérapie spécifique à un organisme.

Quelles études d’imagerie seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de PCH ?

Les études d’imagerie qui aident à poser ou à exclure le diagnostic de HAP comprennent :

• Radiographies thoraciques

• CT

• Échographie thoracique (US)

Les CXR sont le pilier du diagnostic radiographique de la HAP, mais la CT et l’US thoraciques deviennent plus courants. Une grande partie de l’utilité des CXRs est centrée sur sa commodité. Le CXR peut être réalisé sans transporter le patient hors du service, il est rapidement interprété et est capable d’identifier les complications de la pneumonie telles que les épanchements parapneumoniques. Une absence d’anomalies d’imagerie doit amener le clinicien à envisager un autre diagnostic.

La tomodensitométrie du thorax est fréquemment utilisée comme modalité complémentaire pour l’évaluation de la pneumonie. Un CT permet une visualisation plus détaillée des champs pulmonaires et la localisation des résultats anormaux qui peuvent fournir des indices diagnostiques. Par exemple, un aspect interstitiel peut amener le clinicien à envisager des agents pathogènes viraux ou atypiques, alors qu’un aspect consolidé peut suggérer des agents pathogènes bactériens typiques comme étiologie. De plus, la tomodensitométrie du thorax peut aider à identifier des régions spécifiques des poumons pour lesquelles on peut vouloir effectuer un prélèvement invasif comme indiqué ci-dessous.

L’US thoracique est une modalité nouvellement utilisée pour l’imagerie du parenchyme pulmonaire. Des études récentes ont démontré que l’US thoracique au chevet du patient est équivalente à la CXR pour le diagnostic de la PAC chez les utilisateurs qualifiés et les données suggèrent qu’elle est aussi sensible pour la PAH. Cette modalité permet également d’identifier les complications de la pneumonie et de distinguer la consolidation de l’œdème pulmonaire. L’US au lit, comme la CXR, est portable et fournit des informations diagnostiques rapides pour l’utilisateur ; cependant, l’utilisateur doit être compétent à la fois pour réaliser et interpréter les images.

Quelles études diagnostiques pulmonaires non invasives seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de PCH ?

N/A.

Quelles procédures de diagnostic seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de HAP ?

La culture bactérienne est considérée comme l’étalon-or pour confirmer une pneumonie. Les cultures peuvent être obtenues à partir d’expectorations, d’aspiration nasotrachéale, de bronchoscopie ou d’hémocultures. La pneumonie peut se compliquer d’épanchements pleuraux et d’empyèmes et une thoracentèse peut révéler un espace pleural infecté compatible avec un épanchement parapneumonique.

L’utilité diagnostique de la culture des crachats varie car la contamination orale et trachéale peut entraîner des résultats faussement positifs, en particulier chez les patients atteints de maladies pulmonaires chroniques ou de trachéotomie chronique. La PAH n’est pas toujours due à une infection bactérienne et une culture d’expectoration négative n’exclut pas la PAH. Les écouvillons oropharyngés viraux peuvent être envisagés dans le contexte clinique approprié.

Quelles études pathologiques/cytologiques/génétiques seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de HAP ?

Le diagnostic de pneumonie par culture d’expectoration peut être retardé en raison du temps nécessaire à la croissance des bactéries in vitro. La détection rapide des organismes infectieux peut conduire à l’administration plus appropriée d’une antibiothérapie empirique aux patients. L’amplification en chaîne par polymérase multiplex des échantillons d’expectoration est actuellement testée comme moyen potentiel d’identification rapide des bactéries, mais les performances du test restent médiocres par rapport aux cultures microbiologiques conventionnelles.

Si vous décidez que le patient a une HAP, comment doit-il être pris en charge ?

Une fois que vous avez décidé que votre patient a une HAP, le clinicien doit prendre en considération les perles de traitement suivantes :

• Établir la nécessité d’une assistance respiratoire ou hémodynamique pour les patients instables

• Obtenir des échantillons microbiologiques de crachats, aspirats trachéaux ou bronchoscopie et obtenir des hémocultures

• Revoir votre antibiogramme local pour les modèles de résistance

• Déterminer le risque d’infection par le SARM et le besoin d’antibiotiques ciblant le SARM

• Déterminer le risque de mortalité. Si le risque est faible, traiter avec un seul antibiotique antipseudomonal.

• Si le risque de mortalité est élevé, traiter avec deux antibiotiques antipseudomonaux de classes différentes.

• Envisager un traitement empirique comme ci-dessus pendant le traitement initial, surtout si les études microbiologiques sont en attente. Désescalader et restreindre les antibiotiques en fonction de l’identification par culture des micro-organismes et de leurs sensibilités.

La pneumonie est associée à des complications telles que l’insuffisance respiratoire aiguë et le choc septique. Il est primordial de s’assurer que les patients atteints d’HAP bénéficient d’un soutien adéquat pour maintenir l’oxygénation et la ventilation et d’une pression artérielle moyenne suffisante pour perfuser les organes vitaux.

Après avoir stabilisé les patients potentiellement en état critique, il convient d’obtenir des cultures microbiologiques du sang et des expectorations. L’acquisition d’expectorations et de cultures sanguines avant l’administration d’un traitement antimicrobien est préférable. Le prélèvement de cultures après l’administration d’antibiotiques peut conduire à moins de résultats de cultures faussement négatifs ; cependant, il n’est pas recommandé de retarder une thérapie antimicrobienne appropriée pour les prélèvements de cultures de sang et d’expectorations.

L’antibiothérapie doit être adaptée vers le ou les organismes pathogènes les plus probables qui dépendent des caractéristiques cliniques du patient. Il faut tenir compte des données fournies par les cultures antérieures, des schémas de résistance aux antibiotiques chez le patient et des antibiogrammes locaux. Les récentes lignes directrices sur les HAP décrivent la stratégie de traitement et classent les patients en fonction du risque de mortalité et du risque de SARM (tableau I). Un risque élevé d’infection par le SARM est considéré chez les patients ayant déjà pris des antibiotiques au cours des 90 derniers jours, admis dans un hôpital avec des isolats de S. aureus positifs pour MRSA >20% tandis que le risque élevé de mortalité est défini comme la nécessité d’une assistance respiratoire ou d’un choc septique.

Tableau I.

Tous les patients doivent être traités empiriquement avec des antibiotiques ayant une activité antipseudomonale et d’autres activités gram-négatives, comme le pipéracilline-tazobactam, le céfépime, la lévofloxacine ou un carbapénème. Si le patient n’est pas à haut risque de mortalité mais présente un risque accru de SARM, un antibiotique anti-SARM doit être ajouté, comme la vancomycine ou le linézolide. Chez les patients présentant un risque élevé de mortalité ou ayant reçu des antibiotiques par voie IV au cours des 90 derniers jours, il convient de commencer de manière empirique deux antibiotiques antipseudomonaux (pas de la même classe) et un antibiotique anti-MRSA.

Un aspect important du traitement de la PAH est la désescalade opportune et appropriée des antibiotiques empiriques. Bien que les systèmes de scoring clinique ne soient pas recommandés dans le processus de décision pour l’initiation ou l’arrêt de la couverture antibiotique empirique, l’indice de gravité de la pneumonie clinique modifié et les procalcitonines sérielles peuvent aider à réduire l’antibiotique ou à arrêter le traitement empirique. Un score de l’indice clinique modifié de gravité de la pneumonie <6 ou un faible taux de procalcitonine chez les patients ayant reçu un diagnostic clinique de pneumonie indiquent qu’une pneumonie bactérienne est moins probable. Dans ces circonstances, un traitement court, aussi peu que trois jours, peut être envisagé.

Quel est le pronostic des patients pris en charge selon les méthodes recommandées ?

Les patients diagnostiqués avec une PCH ont une mortalité globale de 27 à 51%. Les facteurs de risque d’une mortalité accrue comprennent l’âge avancé, une maladie pulmonaire parenchymateuse sous-jacente, une insuffisance cardiaque, une maladie rénale et une immunosuppression.

Quelles autres considérations existent pour les patients atteints de HAP ?

Les patients qui répondent aux critères de diagnostic de la pneumonie peuvent ne pas avoir une étiologie infectieuse pour leurs symptômes. Les exacerbations aiguës de maladies pulmonaires inflammatoires peuvent imiter une pneumonie clinique. L’avis d’un pneumologue est conseillé chez les patients atteints de maladies pulmonaires inflammatoires. Les patients qui présentent une pneumonie récurrente et non résolutive doivent être considérés pour une possible malignité comme étiologie de leurs symptômes.

Le tableau I est adapté de Kalil et al. Choix de l’antibiotique empirique en fonction du risque de mortalité et d’infection par le SARM. Le risque élevé de mortalité comprend l’insuffisance respiratoire dépendante du ventilateur ou le choc septique. Le SARM à haut risque comprend une culture antérieure positive pour le SARM, > 20% de S. aureus isolé comme SARM dans l’unité, ou une exposition aux antibiotiques IV dans les 90 jours précédents. SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.