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Introduction

La douleur est une expérience personnelle, et chaque expérience de celle-ci est unique. Elle n’est pas seulement une sensation physique mais est liée à une réponse émotionnelle et à un acte de raisonnement ; c’est pourquoi la douleur est connue comme une expérience multidimensionnelle (Fillingim et al, 2014). La douleur a également des conséquences physiques et émotionnelles ; elle peut nous amener à la fatigue, l’irritabilité, la dépression ou l’incapacité à réaliser les activités de la vie quotidienne (Leadley et al, 2014). La douleur chronique affecte également le bien-être social et économique, en limitant le travail et les activités sociales (Morgan et al, 2011).

La douleur est difficile à expliquer et le recours aux analogies est fréquent (Schott, 2004). Par exemple, « J’ai l’impression que ma tête est dans un étau » communique immédiatement ce que le patient ressent, tandis que « Cette douleur me tue » démontre l’impact psychologique de la douleur. Les patients ont besoin de communiquer leur douleur parce qu’ils veulent que les autres sachent ce qu’ils ressentent, car cela est réconfortant et suscite l’empathie et l’aide (Buenaver et al, 2007). Les professionnels de la santé veulent comprendre la douleur des patients car cela les aidera à diagnostiquer le problème, à sélectionner un programme de traitement efficace et à suivre leurs progrès.

Objectif de l’évaluation de la douleur

Une évaluation de la douleur est réalisée pour :

• Détecter et décrire la douleur pour aider au processus de diagnostic ;
• Comprendre la cause de la douleur pour aider à déterminer le meilleur traitement ;
• Surveiller la douleur pour déterminer si la maladie ou le trouble sous-jacent s’améliore ou se détériore, et si le traitement de la douleur fonctionne.

Le contenu et la portée de l’évaluation dépendent de son objectif et du type de douleur. La douleur aiguë est causée par un processus pathologique de courte durée, comme une incision chirurgicale ou une entorse. Pour autant que cette douleur soit traitée et qu’il n’y ait pas de lésions nerveuses, elle se résorbe généralement au fur et à mesure de la guérison du corps (Grichnik et Ferrante, 1991).

La douleur chronique dure pendant une période prolongée – au moins trois mois (c’est le moment où la guérison des tissus devrait être complète) (Hughes, 2008). Ce terme décrit des douleurs complexes où il peut y avoir eu un déclencheur pathologique mais, bien que la guérison ait eu lieu, la douleur continue – par exemple, la lombalgie chronique. Un autre type de douleur chronique est lié à des processus pathologiques en cours, comme l’arthrose, et à des douleurs qui sont causées par des dommages ou un dysfonctionnement du système nerveux ; cela inclut des douleurs aussi diverses que les douleurs post-AVC et la neuropathie diabétique.

Les évaluations initiales couvriront beaucoup de terrain car elles sont utilisées dans le cadre d’un exercice beaucoup plus large visant à aider les professionnels de la santé à comprendre pourquoi les patients cherchent à se faire soigner, quels traitements et interventions ont été essayés, et leur compréhension de leur situation actuelle. Les évaluations de la douleur après ce point peuvent se concentrer sur une gamme plus restreinte de l’expérience de la douleur pour surveiller le traitement, le rétablissement du patient ou l’évolution de la maladie.

Plus de 20 % de la population européenne éprouve une douleur chronique (van Hecke et al, 2013) et il est donc probable que les patients dans le cadre de la douleur aiguë puissent avoir à la fois une douleur aiguë et une douleur chronique.

Participation du patient

Les patients varient dans leur capacité à mener ou à participer à des discussions sur leur douleur et il est important que les infirmières en tiennent compte avant de choisir la stratégie d’évaluation la plus appropriée. L’auto-déclaration de la douleur à l’aide d’un ensemble de questions guidées est la meilleure façon d’évaluer la douleur (MacIntyre et Schug, 2014). Lorsque les patients ne peuvent pas signaler verbalement leur douleur, il existe une série d’autres options, notamment des échelles d’évaluation de la douleur, que le patient peut pointer s’il en est capable. L’échelle de douleur FACES de Wong-Baker a été approuvée par de nombreux groupes comme un outil efficace à utiliser chez les personnes atteintes de troubles cognitifs légers à modérés (Scherder et al, 2009), même si elle est plus connue comme un outil utilisé avec les enfants.

Certains outils, tels que l’échelle COMFORT (Bit.ly/COMFORTScale ; Van Dijk et al, 2000), se concentrent sur les signes comportementaux de la douleur (encadré 1), qui peuvent également inclure des changements physiologiques. Lorsqu’une personne atteinte de démence n’est pas en mesure de participer au processus d’évaluation, il est recommandé d’utiliser un outil spécifiquement conçu pour évaluer la douleur chez les personnes âgées non verbales : une revue complète de 17 d’entre eux est disponible sur le site Internet du City of Hope Pain and Palliative Care Resource Center.

Les professionnels de santé ne doivent pas supposer qu’un patient ne peut pas participer à une évaluation de la douleur. Les personnes atteintes de démence peuvent souvent utiliser des échelles d’auto-évaluation de la douleur, mais il peut être nécessaire de leur réapprendre à le faire à chaque fois (Kaasalainen et al, 2013). Presque universellement, les patients modifient leur comportement  » normal  » lorsqu’ils ont mal, il est donc vital de connaître les patients individuels et leur comportement normal.

Éléments communs de l’évaluation

Les informations essentielles sont communes à toutes les évaluations de la douleur. Des mnémoniques ou des initiales peuvent être des repères utiles pour se souvenir du contenu des informations de base essentielles. Deux des indices les plus populaires sont PQRST et SOCRATES (Fig 1, ci-joint).

L’accent mis sur les différentes composantes de l’évaluation dépend du contexte dans lequel elle se déroule. A titre d’exemple, les personnes souffrant de douleur chronique peuvent subir des changements d’humeur à long terme (Eccleston et al, 2013) et l’impact émotionnel de la douleur constitue donc une partie importante du plan de traitement – on accorde souvent plus d’attention à ces composantes émotionnelles dans le cas de la douleur chronique que dans celui de la douleur aiguë.

Début de la douleur

La douleur est souvent associée à une blessure ou à un processus pathologique, mais elle peut aussi émerger lentement, généralement en relation avec une maladie ou un trouble progressif, comme l’arthrose ou les troubles nerveux dégénératifs. Avec certains types de douleurs chroniques, les patients peuvent ne pas être en mesure d’identifier un événement qui les a déclenchées et l’absence de pathologie identifiable et traitable peut les inquiéter.

Les questions sur l’apparition de la douleur révèlent ce que les patients savent ou croient sur ce qui leur arrive. Leur compréhension peut avoir une influence importante sur leur capacité à faire face, à suivre les instructions et à répondre au traitement. Si l’on prend l’exemple de la douleur thoracique, de nombreuses personnes l’associent à un infarctus du myocarde et il est prouvé que, même lorsque l’infarctus est exclu, les patients ressentent toujours de la peur, du stress et un sentiment de perte de force (Jerlock et al, 2005).

La cause de la douleur

Afin de sélectionner le traitement le plus approprié, il est nécessaire d’identifier le mécanisme de la blessure (comment elle s’est produite). Voici quelques questions clés :

• Cette douleur est-elle liée à une lésion tissulaire ? Ce type de douleur est appelé douleur nociceptive, douleur physiologique, douleur inflammatoire et douleur liée à une lésion tissulaire. Elle peut être causée par un traumatisme direct aux tissus (par exemple, une brûlure, une chirurgie, une écorchure, une entorse) ou un processus pathologique continu (comme l’arthrite). Elle peut être superficielle (liée à la peau et aux muscles), ce qui est appelé douleur somatique, ou profonde et liée aux organes (par exemple, l’intestin, le pancréas, le cœur), ce qui est appelé douleur viscérale.
• Cette douleur est-elle liée à une lésion nerveuse ou à un trouble des nerfs ou du système nerveux ? Ce type de douleur est appelé douleur neurogène, douleur neuropathique, douleur centrale et douleur fantôme. Elle peut être causée par un traumatisme direct des nerfs dû à une compression, une coupure ou une insulte chimique ; un dysfonctionnement ou une atteinte des nerfs liée à une maladie (comme la neuropathie diabétique, la neuropathie alcoolique résultant, par exemple, respectivement du diabète ou d’une consommation excessive d’alcool, la sclérose en plaques, une atteinte de la moelle épinière) ; une atteinte des tissus du système nerveux central (par exemple, un accident vasculaire cérébral) ; ou une perte d’entrée sensorielle dans la moelle épinière et le cerveau (comme une douleur fantôme, une avulsion du plexus brachial).
• Cette douleur est-elle un mélange des deux éléments ci-dessus ? Ce type de douleur est complexe et il est souvent difficile de différencier les différentes composantes. Un bon exemple serait le mal de dos chronique (à long terme).
• Y a-t-il une absence d’explication pathologique à cette douleur ? Certaines formes de douleur chronique semblent n’avoir aucune cause pathologique évidente, et pourtant la douleur est bien réelle. Cette douleur peut être déclenchée par un épisode douloureux après lequel la douleur n’a jamais disparu ou par des altérations de la façon dont le système nerveux gère les signaux de la douleur.

Les mots utilisés par les patients pour décrire leur douleur peuvent souvent aider à différencier les douleurs provenant de mécanismes nociceptifs ou neuropathiques (encadré 2), bien qu’il y ait des recoupements et que d’autres connaissances devront être utilisées pour déterminer la cause principale de la douleur.

Site et rayonnement

Le site de la douleur fournit souvent des informations sur le diagnostic du patient et oriente donc le traitement futur. La douleur est généralement plus facile à localiser avec précision lorsqu’elle est aiguë et somatique – c’est-à-dire liée à une sorte de lésion tissulaire superficielle. Les douleurs plus profondes et les douleurs chroniques ont tendance à être plus difficiles à localiser.

La douleur peut avoir une cause spécifique, comme l’arthrose de la hanche, mais la douleur qui en résulte est souvent ressentie à plusieurs endroits, notamment le dos, l’aine et le genou (Izumi et al, 2014). La douleur qui découle d’une maladie ou d’une lésion des organes creux (viscères) peut également être ressentie dans un site cutané éloigné. La Fig 2 (ci-jointe) donne des exemples de localisations de douleurs référées.

Dans de nombreux cas, les patients peuvent expliquer ou montrer du doigt le site de la douleur mais si cela n’est pas possible – généralement en raison de la complexité – ils peuvent dessiner leur douleur sur un schéma corporel (Fig 3, ci-jointe). Il s’agit de déplacer le site de leur douleur et d’autres symptômes sensoriels tels que des fourmis et des aiguilles sur un schéma corporel noir. Les patients choisissent spontanément d’utiliser différents types d’ombrage pour dénoter les différentes sensations, de sorte que ceux-ci s’avèrent être un outil de communication efficace.

Les diagrammes corporels peuvent également offrir un aperçu de l’impact psychologique de la douleur : la détresse et la frustration sont souvent marquées par un ombrage très dense, avec des lignes plus longues qui s’étendent parfois au-delà du corps (Fishbain et al, 2003) ; là encore, le patient choisit spontanément, sans être guidé, d’utiliser l’outil de cette manière, offrant aux professionnels de santé un aperçu précieux.

Associations de la douleur à d’autres symptômes

Certains types de douleur sont associés à des symptômes spécifiques – par exemple, la transpiration, la pâleur, les nausées et les vomissements sont fréquents chez les patients souffrant de douleurs abdominales, tandis que l’aura (lumières clignotantes, vision trouble, faiblesse, engourdissement, difficulté à parler) est souvent associée à la migraine. Il est donc pertinent de noter ces symptômes lorsqu’on essaie de diagnostiquer la cause d’une douleur. Les symptômes associés à la douleur doivent également être recherchés, tels que la perturbation du sommeil, la dépression, l’anxiété et l’incapacité à travailler.

Changement de la douleur au fil du temps

La douleur post-opératoire est un exemple de douleur aiguë qui devrait s’améliorer progressivement sur une période relativement courte jusqu’à ce que le patient ne ressente plus de douleur et soit capable de reprendre, plus ou moins, un niveau d’activité normal. Cependant, de nombreux patients constatent que leur activité, leur sommeil et leur humeur peuvent être perturbés par la douleur pendant les semaines qui suivent l’intervention chirurgicale (Leegaard et al, 2010 ; Wiggins, 2009).

Althaus et al (2014) ont identifié l’amélioration progressive de la douleur postopératoire pour la plupart des gens, et ont également démontré que ceux qui ont un mauvais taux d’amélioration de la douleur dans les premiers jours sont plus susceptibles de continuer à développer un état de douleur chronique (douleur qui ne disparaît pas). Il est donc important de ne pas se contenter de surveiller la douleur au fil du temps, mais de s’assurer que les patients et les infirmières comprennent l’importance de la gestion de la douleur.

La variation de l’intensité de la douleur et l’interférence avec les activités peuvent aider à différencier les différentes causes de la douleur. La douleur neuropathique – c’est-à-dire la douleur causée par une lésion ou un dysfonctionnement des nerfs et du système nerveux, comme la neuropathie diabétique douloureuse – a tendance à être pire la nuit, et s’aggrave également progressivement au cours de la journée (Gilron et al, 2013). La douleur arthritique a tendance à être la plus forte au réveil, mais elle diminue au cours de la journée (Buttgereit, 2011 ; Cutolo et al, 2006). La douleur postopératoire a également tendance à être pire le matin que plus tard dans la journée (Boscariol et al, 2007).

Facteurs d’exacerbation et de soulagement

Cette section de l’évaluation permet de diagnostiquer la cause de la douleur et aussi de cibler efficacement le traitement. De nombreuses douleurs seront exacerbées par le mouvement : dans les douleurs musculo-squelettiques, les mouvements exacts qui entraînent une augmentation de la douleur peuvent aider les spécialistes à comprendre quelles structures sont impliquées et comment ; et cela peut être particulièrement important dans des troubles courants comme la lombalgie (Konstantinou et al, 2012). La douleur thoracique peut être due à une foule de causes différentes et établir un lien avec l’inspiration, l’ingestion d’aliments, la position du corps, l’exercice ou l’émotion et le stress peut être la clé pour différencier les causes pleurales, gastriques et cardiaques.

Les douleurs neuropathiques – par exemple, la névralgie du trijumeau ou la névralgie post-herpétique – n’ont pas tendance à être aggravées par le mouvement, mais peuvent être exacerbées de manière significative par un stimulus inoffensif tel que la peau légèrement effleurée par un coton-tige ou le contact avec quelque chose de froid ou de chaud ; c’est ce qu’on appelle l’allodynie. Les patients souffrant de douleurs neuropathiques connaissent également une réduction de leur seuil de réponse à un stimulus potentiellement nocif. Par exemple, imaginez que quelqu’un appuie l’extrémité d’un trombone déplié – une pointe émoussée – sur la peau ; la pression nécessaire pour provoquer la douleur sera moindre dans la zone de douleur neuropathique qu’elle ne le serait dans des zones de peau normale ; c’est ce qu’on appelle l’hyperalgésie. Ces concepts sont exposés clairement par Jensen et Finnerup (2014).

Les facteurs de soulagement, également appelés facteurs palliatifs, donnent souvent un aperçu utile de la réponse réelle ou potentielle du patient au traitement. Les douleurs musculo-squelettiques répondent généralement bien au repos ; pour les lésions aiguës des tissus mous, le mnémonique RICE (repos, glace, compression et élévation).

Dans les douleurs chroniques, RICE est inapproprié car la désuétude exacerbe la douleur à mesure que les muscles s’affaiblissent. Le patient devient moins souple et flexible, et a une réponse douloureuse accrue aux tentatives de rétablir des niveaux d’activité.

La douleur aiguë liée à des lésions tissulaires a tendance à bien répondre aux médicaments antidouleur tels que le paracétamol, les opioïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou les agents. La douleur chronique n’a pas tendance à répondre aussi bien à ces médicaments, bien qu’ils puissent apporter un soulagement partiel. Les patients peuvent également prendre des médicaments antidouleur adjuvants, tels que des antidépresseurs et des anticonvulsivants, qui sont plus généralement associés à la douleur chronique et, en particulier, à la douleur neuropathique. Un certain nombre de questions différentes doivent être couvertes dans une évaluation de la médication :

• Ce qui est prescrit (médicament, dose, moment, voie d’administration) ?
• Comment le patient prend-il le médicament (combien de fois, quelle quantité) ?
• Depuis combien de temps le patient utilise-t-il le médicament ? Cela permettra de déterminer les éventuels problèmes à haut risque, tels que le risque de thrombose lors de l’utilisation d’AINS ;
• À quel point le patient est-il satisfait des médicaments et de la façon dont ils sont pris ;
• Quel est le degré de soulagement de la douleur obtenu par le patient ;
• Quels sont les effets secondaires ressentis par le patient ;
• Quelles sont les stratégies de gestion mises en place pour gérer les effets secondaires ?

Il est utile de noter que la réduction de la douleur ne devient cliniquement significative pour un patient que lorsqu’elle est de l’ordre de 30% ou plus (Mease et al, 2011 ; Lee et al, 2003).

Lorsque les patients ressentent des effets secondaires, par exemple des nausées et des vomissements, suite à la prise d’opioïdes, ils peuvent penser que la douleur est préférable aux effets secondaires – ce qui les empêchera d’utiliser le médicament de la manière la plus utile. Les effets secondaires, y compris la constipation, l’émoussement cognitif et les effets de gueule de bois de sédation, sont des prédicteurs importants de l’adhésion aux stratégies de gestion de la douleur aiguë et chronique.

Cette section de l’évaluation (détermination des facteurs d’exacerbation et de soulagement) doit également être utilisée pour identifier l’utilisation par les patients de thérapies alternatives et complémentaires ainsi que les thérapies et les médicaments qui ont déjà été essayés ou qui sont actuellement utilisés. Pour chacune de ces thérapies, il est important d’obtenir du patient la manière dont elles ont été utilisées et le degré de bénéfice – si tant est qu’il y en ait un – qu’il en a retiré.

Il existe de nombreux forums de patients qui fournissent des exemples de la manière dont les patients peuvent se sentir jugés pendant cette partie de l’évaluation, sentant que les professionnels de santé portent un jugement négatif sur leurs efforts pour trouver des stratégies et des thérapies pour les aider à faire face à la douleur. Il est important d’utiliser une approche systématique pour déterminer si chaque stratégie a été utilisée de manière utile, et si elle a eu un coût financier ou physique que le patient ne peut pas supporter indéfiniment.

Sévérité de la douleur

La sévérité ou l’intensité de la douleur est l’aspect couramment utilisé pour suivre la guérison, la réponse au traitement ou la trajectoire de la maladie. Des échelles numériques simples sont efficaces et, en répétant les mesures dans le temps, il est possible de développer une tendance graphique montrant comment la douleur varie avec le temps et les activités. En cas de douleur aiguë, cela devrait être facilement accessible sur le dossier du patient afin que l’analgésie et la récupération puissent être évaluées ; on pourrait demander aux patients souffrant de douleur chronique de tenir un journal.

Les outils courants comprennent l’échelle d’évaluation numérique (NRS), qui consiste à demander aux patients d’évaluer l’intensité de leur douleur sur une échelle de 0 à 10, dans laquelle 0 signifie aucune douleur et 10 la pire douleur qu’ils aient jamais ressentie ou la pire douleur imaginable. Bien que l’ancre  » pire douleur imaginable  » soit souvent utilisée à la fin de l’échelle, les patients trouvent cela difficile à comprendre et préfèrent l’ancre  » pire douleur jamais ressentie  » (Yokobe et al, 2014).

Le NRS fonctionne bien pour les adultes (Williamson et Hoggart, 2005) et a une sensibilité suffisante pour permettre aux patients de communiquer les changements de leur douleur dans le temps. Une alternative est l’échelle visuelle analogique (EVA), qui est généralement présentée au patient sous la forme d’une ligne de 100 mm tracée sur du papier, ou d’une règle en plastique avec un curseur ; les ancres sont les mêmes que sur le NRS 0-10. L’échelle d’évaluation verbale (VRS) consiste en une liste de 4 à 6 mots dénotant une intensité croissante de la douleur:

• Aucune douleur;
• Douleur légère;
• Douleur modérée;
• Douleur sévère.

En termes de facilité d’utilisation ou d’adhésion par les adultes, le NRS tend à être plus efficace que l’EVA et le VRS (Hjermstad et al, 2011) et est celui choisi dans de nombreux contextes cliniques.

Conclusion

Le facteur le plus important dans l’évaluation de la douleur est l’auto-évaluation du patient. Cependant, certains patients peuvent être réticents à déclencher l’évaluation, il est donc vital pour les infirmières d’inciter la discussion sur la douleur avec les patients. L’évaluation de la douleur peut être compliquée, en particulier dans les phases initiales et lorsqu’il n’y a pas de cause aiguë évidente ; cependant, même une simple évaluation du site de la douleur et de son intensité peut fournir suffisamment d’informations pour que le traitement soit mis en place.