Abstract
Fratture da avulsione della tuberosità tibiale sono comunemente sostenute negli adolescenti maschi durante le attività sportive che comportano salti e placcaggi. Le avulsioni della tuberosità tibiale combinate con il piatto tibiale laterale in un adolescente sono lesioni rare. Abbiamo ricevuto un caso insolito di frattura da avulsione di tipo IIIB di Ogden sinistra della tuberosità tibiale con un coinvolgimento articolare del piatto tibiale laterale (Salter Harris tipo IV) in un ragazzo di 14 anni. La lesione è stata subita dopo aver saltato da tre scale dove il ragazzo è atterrato prevalentemente sull’arto inferiore sinistro. A differenza di altri casi riportati, poiché si trattava di atleti e le lesioni sono state subite durante le attività sportive, il nostro caso è un individuo obeso che ha saltato alcune scale. I risultati dopo il trattamento chirurgico sono eccellenti, poiché la frattura si è unita e la superficie articolare è stata restaurata senza bisogno di artrotomia, guadagnando una gamma completa di movimento. Pertanto, l’esposizione di questo caso nella letteratura sarà utile poiché è raro ed è stato trattato con successo diversamente dai casi precedentemente riportati.
1. Introduzione
Una frattura da avulsione della tuberosità tibiale è una lesione non comune, con un’incidenza riportata che va dallo 0,4% al 2,7% (come citato in Bolesta MJ, 1986; Mosier SM, 2004). L’età media di presentazione di tali lesioni è stata riportata a 15,0 ± 1,1 anni con circa il 10% dei casi inizialmente presentati con sindrome compartimentale o compromissione vascolare. Rappresenta meno dell’1% di tutte le lesioni fisiologiche. L’avulsione del tubercolo tibiale può verificarsi quando la forza di trazione sul legamento rotuleo supera la forza combinata del fisico sottostante il tubercolo, il pericondrio circostante e il periostio adiacente. Ci sono due meccanismi di lesione: la contrazione violenta del muscolo quadricipite contro una tibia fissa che può verificarsi nel salto con forza o la flessione passiva acuta del ginocchio contro il quadricipite contratto. Le lesioni associate possono coinvolgere i legamenti circostanti, i menischi, e raramente il piatto tibiale.
2. Case Report
Un maschio di 14 anni obeso e privo di problemi medici ha subito una lesione al ginocchio sinistro dopo aver saltato da 3 scale. Il paziente ha detto che è atterrato prevalentemente sull’arto inferiore sinistro con il ginocchio sinistro in piena estensione e in rotazione esterna. Il paziente ha iniziato a lamentare un dolore al ginocchio sinistro che limitava la sua gamma di movimento e la capacità di sopportare il peso subito dopo la caduta. È stato portato al Dipartimento di Emergenza (ER) del King Saud Medical City (KSMC) dai suoi genitori subito dopo l’infortunio. All’esame fisico, il ginocchio sinistro era profondamente gonfio e contuso. C’era tenerezza sulla tuberosità tibiale e sulla linea articolare laterale. Non era in grado di muovere attivamente l’articolazione del ginocchio. Il range di movimento passivo era doloroso. Non c’erano segni che indicassero una sindrome compartimentale o una lesione neurologica o vascolare. Le radiografie hanno rivelato una frattura da avulsione di tipo IIIB di Watson-Jones dell’apofisi della tuberosità tibiale (Figura 1). Una TAC ha mostrato un gradino della superficie articolare superiore a 2 mm che si estendeva alla parte epifisaria postero-laterale della tibia prossimale (plateau tibiale laterale) (Figura 2).
Il paziente è stato ammesso e preparato per la gestione operativa. Una procedura è stata pianificata ed eseguita su un tavolo radiotrasparente in anestesia generale. Un laccio emostatico è stato utilizzato per evitare un’eccessiva emorragia durante la procedura. Il laccio emostatico è stato gonfiato dopo aver tirato giù il quadricipite per evitare di bloccare la riduzione a causa del meccanismo estensore. La gamba è stata preparata e drappeggiata secondo il protocollo ortopedico standard. L’approccio anterolaterale del ginocchio è stato utilizzato con un’incisione che parte dal bordo superiore laterale della rotula fino a 10 cm più in basso. La fascia profonda è stata aperta anteriormente al tratto iliotibiale. La linea di frattura è stata identificata; la riduzione del gradino articolare è stata fatta con una pinza di riduzione e assicurata con un intensificatore d’immagine portatile su flessione ed estensione del ginocchio senza artrotomia. Abbiamo evitato l’artrotomia dell’articolazione per non renderla vulnerabile a infezioni e possibili cicatrici. La stabilizzazione della riduzione è stata mantenuta utilizzando un filo k. La fissazione definitiva è stata ottenuta con tre viti cancellate parzialmente filettate da 3,5 mm posizionate sotto guida fluoroscopica per la frattura della tuberosità tibiale. Un piatto tibiale prossimale è stato fatto scorrere lateralmente ed è stato utilizzato per rinforzare la colonna tibiale laterale. Il posizionamento attento delle viti è stato fatto per non attraversare la physis con l’aiuto di un arco a C (Figura 3). Dopo la fissazione, è stata ottenuta una buona emostasi, è stato posizionato il drenaggio ed è stato valutato il range di movimento, che era completo. La chiusura è stata fatta strato per strato, quindi la medicazione dopo. Il piano postoperatorio prevedeva l’immobilizzazione del ginocchio in un’ingessatura cilindrica per 3 settimane senza portare peso sull’arto inferiore sinistro, con l’uso di stampelle per la deambulazione.
La TAC postoperatoria del ginocchio viene richiesta per assicurarsi che la frattura sia ridotta anatomicamente. Il paziente ha ricevuto analgesia e antibiotici, e il drenaggio è stato rimosso 24 ore dopo l’intervento. Il paziente è stato visto in una clinica ortopedica dopo 3 settimane, non c’erano segni di infezione del sito chirurgico, e le clip sono state rimosse. Il range di movimento controllato è stato consigliato utilizzando una ginocchiera incernierata per tutto il giorno per 4 settimane. Una radiografia di follow-up (Figura 4) mostra che la frattura è allineata senza perdita di riduzione o spostamento. La fisioterapia è consigliata per 7 settimane dopo l’intervento, concentrandosi sulla gamma di movimento e sul rafforzamento. Il paziente è stato visto 6 settimane dopo, aveva un range di movimento completo senza deformità, e non ci sono state lamentele riferite dal paziente come blocco o dolore.
3. Discussione
La tuberosità tibiale si sviluppa da un centro di ossificazione secondaria nella tibia prossimale tra i 7 e i 9 anni di età. Durante l’ossificazione, cellule cartilaginee calunniate con scarsa resistenza alla trazione sostituiscono transitoriamente la fibrocartilagine, predisponendo la tuberosità tibiale a lesioni da trazione poco prima o durante le fasi successive di epifisiodesi fisiologica. Il meccanismo di lesione è di solito una forza indiretta causata dalla contrazione improvvisa del muscolo quadricipite. Durante le forze improvvise di accelerazione e decelerazione, il meccanismo del quadricipite si contrae con forza contro l’inserzione del tendine rotuleo. Quando la forza è superiore alla resistenza della physis del tubercolo tibiale, si verifica una frattura che porta all’avulsione del tubercolo tibiale. Un importante fattore predisponente è una preesistente malattia di Osgood-Schlatter che è stata esclusa e non era evidente nel nostro caso. Le fratture da avulsione del tubercolo tibiale sono comunemente viste nei maschi atletici, in particolare nei giocatori di basket (Ozer H, 2002). Il meccanismo più comune auto-riferito di lesione era legato ad attività di salto seguito da cadute direttamente sul ginocchio e lesioni da torsione. Il nostro paziente non era un atleta, ha subito una lesione mentre saltava tre scale atterrando sull’arto inferiore sinistro con il ginocchio esteso e ruotato esternamente rispetto al femore che combina la contrazione improvvisa del quadricipite e un meccanismo di torsione. La pallacanestro di solito comporta frequenti salti che porteranno a contrazioni ripetitive e potrebbero essere un fattore che porta a una frattura da avulsione del tubercolo tibiale. Riteniamo che il peso del paziente sia stato un fattore molto importante poiché pesava 105 chilogrammi (BMI: circa 40 kg/m2). Javed et al. hanno riportato una frattura da avulsione di tipo III di Watson-Jones dell’apofisi della tuberosità tibiale e una frattura di tipo II di Aitken del piatto tibiale laterale che è simile al nostro caso. La loro fissazione definitiva è stata ottenuta con cinque viti cancellate parzialmente filettate da 4,5 mm che hanno dato un risultato soddisfacente. Il nostro caso è stato trattato chirurgicamente in modo diverso, poiché la riduzione è stata ottenuta con tre viti cancellate parzialmente filettate da 3,5 mm per la frattura della tuberosità tibiale e un piatto tibiale prossimale è stato utilizzato per rinforzare la colonna tibiale laterale. La gamma completa di movimento è stata acquisita 12 settimane dopo la gestione post-operatoria senza sintomi come riportato in precedenza. La nostra gestione chirurgica è simile a quella riportata da Chakraverty et al. in una serie di casi di pazienti scheletricamente maturi con fratture del tubercolo tibiale in associazione a fratture del piatto tibiale. Prima di fissare la frattura del piatto tibiale, abbiamo usato 3 viti cancellate per fissare anatomicamente la tuberosità tibiale poiché il piatto di crescita era aperto. Howarth et al. hanno affrontato la riduzione delle fratture del tubercolo tibiale con coinvolgimento intra-articolare utilizzando una piccola artrotomia parapatellare sia per le ispezioni delle lesioni meniscali o osteocondrali associate che per la successiva conferma della riduzione anatomica articolare con assistenza artroscopica. Abbiamo evitato di aprire la capsula articolare per diminuire la possibilità di infezione, artrofibrosi e sindrome del dolore regionale complesso. Il nostro caso è stato dimesso dalla nostra clinica senza complicazioni e senza alcun reclamo residuo dopo 13 settimane.
4. Conclusione
La frattura da avulsione della tuberosità tibiale combinata con il piatto tibiale laterale è una frattura rara da incontrare, e pochi sono stati riportati in letteratura con approccio di trattamento simile ma non esattamente lo stesso. Il meccanismo della lesione è un fattore importante per l’identificazione delle strutture coinvolte. A differenza dei casi precedentemente riportati, il paziente non era atletico ed era obeso. La riduzione aperta di tale caso può essere ottenuta senza la necessità dell’artrotomia.
Conflitti di interesse
Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.