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La prevalenza del dolore nei malati terminali richiede che i medici acquisiscano le competenze necessarie per fornire un trattamento palliativo del dolore alla fine della vita.

È una sfida affrontare una malattia potenzialmente terminale: sperare per il meglio, mentre si pianifica il peggio. L’importanza della gestione del dolore alla fine della vita è un obbligo professionale, morale ed etico. Anche se il dolore può non essere il sintomo più prevalente alla fine della vita, è il più temuto. Il dolore ruba sia la qualità che la soddisfazione della vita rimanente, contribuisce all’ansia, alla depressione, alla disperazione, alla perdita di autoefficacia e interferisce con il processo decisionale medico. Per molte famiglie, l’ultimo ricordo del loro caro può essere o quello di una transizione “pacifica” e confortevole o quello di una fine dolorosa e straziante.

Prevalenza del dolore alla fine della vita

Il dolore alla fine della vita è più spesso equiparato alle conseguenze mediche di malattie importanti come il cancro, la malattia tardiva da HIV, le malattie degenerative, ma si verifica non semplicemente a causa della diagnosi sottostante, ma piuttosto come conseguenza della patologia sottostante. La maggior parte delle persone equipara il dolore alla fine della vita al cancro. Indagini su pazienti adulti affetti da cancro con malattia avanzata – spesso condotte in un hospice o in un ambiente di cure palliative – indicano che la prevalenza del dolore varia dal 50% al 90%.1 Si dice che il 40-50% di coloro che hanno dolore da cancro lo riferiscono come grave, mentre il 25-30% lo descrive come molto grave.2

Nelle malattie cardiovascolari, fino al 75% delle persone con insufficienza cardiaca può provare dolore negli ultimi sei mesi di vita.3 Molti di questi pazienti con malattia cardiovascolare avanzata hanno anche co-morbidità dolorose (per esempio osteoartrite, neuropatia da diabete).

Circa il 50% delle persone con AIDS prova dolore o per il virus o per il trattamento. Il dolore alla fine della vita per i malati di AIDS è stato riscontrato fino al 93% di una popolazione di pazienti osservati in un ambiente di ricovero.4

I pazienti con malattie neurologiche come la sclerosi multipla, il morbo di Parkinson e il dolore centrale legato a malattie vascolari cerebrali o a lesioni del midollo spinale spesso provano dolore.5-7 L’entità del dolore provato dai malati di demenza non è chiara a causa della difficoltà di valutare il loro dolore nella fase avanzata della malattia. Tuttavia, alla fine della vita, il declino funzionale, la perdita di peso, lo sviluppo di lesioni cutanee e le contratture sono fonti note di dolore.

Il setting di cura alla fine della vita

Il setting di cura, la disponibilità di risorse e il livello di competenza dell’operatore sanitario influenzano la gestione del dolore alla fine della vita. Sebbene i sondaggi suggeriscano che la maggior parte delle persone preferirebbe morire a casa, solo il 25% muore lì, mentre il 50% muore in ospedale e il 25% in case di cura o in altre strutture di assistenza a lungo termine.8 Circa il 50% dei pazienti delle case di cura alla fine della vita soffre di dolore quotidiano, e circa l’85% di loro prova un dolore di intensità moderata.9 Con l’avvento del beneficio Medicare Hospice, le persone hanno la possibilità di ricevere servizi di gestione del dolore alla fine della vita. Tuttavia, solo il 36% utilizza il beneficio con una durata mediana del soggiorno di circa tre settimane.10

Valutazione del dolore nella malattia avanzata

In linea di massima, il dolore dovrebbe essere valutato utilizzando un’accurata valutazione del dolore, che includa localizzazione, durata, insorgenza, caratteristiche, gravità, fattori allevianti/rilassanti e sintomi associati. Identificare i meccanismi del dolore sottostante (nocicettivo o neuropatico) dovrebbe indirizzare il trattamento appropriato. Con l’avvicinarsi della fine della vita e la diminuzione della cognizione, diventa importante utilizzare strumenti comportamentali del dolore; per esempio, Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAID),11 Behavioral Pain Scale (BPS),12 Critical Care Pain Observation Tool (CPOT).13

C’è stata una certa riluttanza a usare surrogati (persone che prendono decisioni mediche quando i pazienti non possono farlo) per riferire il dolore dei pazienti a causa del loro attaccamento emotivo a questi pazienti e del loro potenziale di sovrastimare il dolore. In un ampio studio su pazienti ricoverati gravemente malati, i surrogati hanno identificato correttamente l’esistenza del dolore il 73% delle volte, ma ne hanno stimato la gravità con solo il 53% di accuratezza.14 Anche se i surrogati possono essere meno accurati nello stimare la gravità del dolore, sono in grado di assistere nella valutazione del dolore quando i pazienti non sono in grado di fornire auto-rapporti.

Se non sono in grado di valutare adeguatamente il dolore a causa del deterioramento cognitivo, i medici dovrebbero chiedersi “Avrei dolore in questa situazione?” Se la risposta è “Sì”, o se la condizione è nota per causare prevedibilmente dolore, è meglio assumere che il dolore sia presente e trattare di conseguenza.

Farmacoterapia per il dolore nella malattia avanzata e alla fine della vita

La farmacoterapia rimane il pilastro del trattamento del dolore alla fine della vita. Il primo passo nel trattamento del dolore da cancro secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità è l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Tuttavia, i FANS non sono sempre usati alla fine della vita a causa dei loro numerosi effetti collaterali e della necessità di una via di somministrazione orale. Un FANS parenterale, il ketorolac, può essere usato per alleviare il dolore alla fine della vita. Sebbene sia indicato solo per un massimo di 5 giorni di somministrazione acuta, ci sono state discussioni negli incontri di fine vita riguardo a periodi più lunghi di somministrazione “off label”.

Gli analgesici adiuvanti sono usati abitualmente nella gestione del dolore per molti tipi di dolore. Tuttavia, gli agenti comunemente usati – antidepressivi e anticonvulsivanti – non sono generalmente disponibili come preparazioni endovenose e quindi limitano potenzialmente il loro uso alla fine della vita. Nella malattia avanzata, l’uso di questi coadiuvanti può essere utile per il dolore neuropatico, il dolore legato alle metastasi ossee e il dolore legato all’ostruzione intestinale.

Gli oppioidi sono la principale classe di analgesici usati alla fine della vita a causa della loro potenza, delle concomitanti lievi proprietà sedative e ansiolitiche e della capacità di essere somministrati per vie multiple. Alcuni dicono che solo la mancanza di immaginazione da parte degli operatori sanitari impedisce loro di trovare vie di somministrazione per i pazienti che hanno bisogno di farmaci oppioidi. La terapia oppioide fortunatamente fornisce un adeguato sollievo dal dolore per più di tre quarti dei pazienti con dolore da cancro.2 Gli oppioidi – escludendo specificamente la meperidina – che sono tipicamente utilizzati in contesti di fine vita includono:

• Morfina
• Fentanyl
• Idromorfone
• Metadone
• Ossicodone

Attenzione: L’uso della meperidina deve essere evitato a causa dell’accumulo del suo metabolita normeperidina, che non viene invertito dal naloxone e produce neurotossicità (ad esempio, convulsioni, allucinazioni e delirio).20 Non si raccomanda l’uso a lungo termine della meperidina.

La morfina è stata il farmaco più usato per il dolore da cancro ed è considerata un pilastro nelle cure di fine vita. È lo standard con cui vengono confrontati gli altri oppioidi. La morfina ha metaboliti attivi di preoccupazione, tra cui morfina-3-glucuronide (M-3-G) e morfina-6-gluconoride (M-6-G). L’accumulo di M-6-G in persone con insufficienza renale aumenta la potenza analgesica della morfina e può causare un peggioramento della nausea, sedazione e depressione respiratoria. L’accumulo di M-3-G può portare a irritabilità del SNC, mioclono e delirio.15-17 L’uso della morfina dovrebbe essere evitato nei pazienti con insufficienza renale nota o insufficienza.

Fentanyl, un oppioide sintetico 100 volte più potente della morfina, non ha metaboliti attivi e può essere meglio tollerato alla fine della vita quando la funzione renale è in declino. Il cerotto transdermico di fentanyl può essere usato per quelli a casa e nelle impostazioni di casa di cura, ma può essere più difficile da titolare alla fine della vita quando il dolore si intensifica. Il dolore di rottura può essere trattato con fentanyl transmucoso buccale se il paziente è abbastanza cosciente da usarlo. Tuttavia, quando la cognizione diminuisce, altri oppioidi possono essere necessari per trattare il dolore di rottura a meno che l’accesso endovenoso sia disponibile.

L’idromorfone è un oppioide semisintetico da cinque a sei volte più potente per via parenterale della morfina. L’idromorfone non si accumula significativamente nei pazienti con insufficienza renale, quindi non può causare neuroeccitabilità e deterioramento cognitivo. L’idromorfone, in una concentrazione di 10 mg per mL, è un agente ideale per la somministrazione sottocutanea. Nell’ambiente domestico o in casa di cura, può essere usato l’idromorfone sotto forma di compresse, liquidi o supposte. Al momento non esiste una forma di idromorfone orale a lunga durata d’azione disponibile negli Stati Uniti, anche se almeno due aziende ci stanno lavorando.

Il metadone, un oppioide sintetico poco costoso con una biodisponibilità orale molto alta, può produrre un notevole miglioramento del dolore quando i pazienti vengono sottoposti a rotazione.18 Studi in vitro hanno dimostrato che il metadone è un inibitore relativamente potente dell’N-metil-D-aspartato (NMDA) ed è stato postulato per diminuire lo sviluppo della tolleranza e aumentare l’analgesia.19 Il metadone ha una fase di distribuzione rapida, ma una fase di eliminazione molto lenta. La sua potenza relativa, combinata con la sua lenta fase di eliminazione, ha il potenziale per un eccesso di sedazione che si verifica diversi giorni dopo l’inizio o la titolazione. Questo rende la prescrizione del metadone una sfida per i medici. Una strategia efficace per la conversione al metadone da altri oppioidi è quella di determinare prima la dose totale giornaliera equianalgesica orale di morfina. Se è inferiore a 1000 mg al giorno, iniziare il metadone al 10% di quella dose, somministrata ogni otto ore. Se la dose giornaliera equianalgesica è più di 1000 mg, iniziare il metadone al 5% della dose giornaliera calcolata, somministrato ogni otto ore. Generalmente non è consigliabile usare il metadone come farmaco di svolta – invece, dovrebbe essere prescritto un secondo oppioide a rilascio immediato.

Oxycodone è un oppioide semisintetico disponibile in preparazioni a lunga durata d’azione, a rilascio controllato e a breve durata d’azione, a rilascio immediato. Sebbene sia ampiamente usato per il dolore legato al cancro, può essere difficile da usare per i pazienti alla fine della vita quando non sono più in grado di deglutire i farmaci per via orale. La sua eliminazione avviene principalmente attraverso i reni. La riduzione della dose può essere necessaria per coloro che hanno una funzione epatica e renale mutevole. La rotazione agli oppioidi transdermici o endovenosi/sottocutanei può essere necessaria per controllare il dolore alla fine della vita.

Via di somministrazione

La somministrazione orale, sublinguale e buccale degli oppioidi è preferita per coloro che sono in grado di deglutire e per i quali il dolore può essere controllato da queste vie. Tuttavia, con il progredire della malattia e l’aumento del dolore, può essere necessario passare alla somministrazione transdermica, rettale, vaginale, endovenosa, sottocutanea e neurassiale di oppioidi. In uno studio su pazienti oncologici alla fine della vita, meno del 50% è stato in grado di utilizzare la via orale di analgesia nell’ultima settimana di vita e più del 50% ha richiesto più di una via di somministrazione.21

L’infusione neuraxiale può fornire il maggior beneficio per coloro che hanno dolore refrattario e/o effetti collaterali intollerabili. Una varietà di tecniche per la somministrazione intraspinale di oppioidi è stata adattata al trattamento a lungo termine, e i pazienti adeguatamente selezionati possono trarre grande beneficio.22 L’indicazione più chiara per la somministrazione neurassiale è per la gestione della sonnolenza intollerabile o della confusione nei pazienti che non sperimentano un’adeguata analgesia durante il trattamento sistemico con oppioidi di una sindrome dolorosa localizzata al di sotto del livello del torace medio.

“È imperativo che i medici acquisiscano le competenze necessarie per trattare il dolore alla fine della vita e per sostenere i loro pazienti e familiari nel processo della morte.”

Per i pazienti con una limitata esposizione precedente agli oppioidi (ad esempio l’uso di un prodotto di combinazione acetaminofene-idrocodone o ossicodone diverse dosi al giorno), la dose iniziale di un oppioide usato convenzionalmente per il dolore grave è di solito equivalente a morfina solfato 5-10 mg per via endovenosa ogni 4 ore. Con l’avvicinarsi della fine della vita, può sorgere la necessità di una rapida titolazione degli oppioidi per via endovenosa anche per le persone precedentemente naïve agli oppioidi.

Per ottenere l’equilibrio più favorevole tra analgesia ed effetti collaterali si può ricorrere a prove di diversi oppioidi, una tecnica nota come rotazione degli oppioidi.23 Quando è necessario ruotare gli oppioidi o usare diverse vie di somministrazione, si calcola la somma degli oppioidi somministrati durante le precedenti 24 ore in unità di morfina equivalente orale. Da questo calcolo, il nuovo agente può essere dosato fino al 50-80% della dose equivalente del nuovo agente, somministrato come dosaggio continuo o intermittente.24

I pazienti alla fine della vita spesso hanno bisogno di analgesia 24 ore su 24. L’uso di una somministrazione intermittente di farmaci secondo necessità (PRN) può portare a un controllo inadeguato del dolore e non è raccomandato a meno che il dolore non sia solo accidentale a una certa attività, come il riposizionamento o la cura delle ferite. In generale, l’infusione endovenosa continua è la via di somministrazione preferita per fornire un’analgesia costante ai pazienti morenti in ambiente ospedaliero. Una quantità sufficiente di farmaci di continuità (almeno il 10% della dose totale giornaliera) dovrebbe essere somministrata su base PRN, specialmente durante i momenti in cui i pazienti vengono stimolati o mossi (per esempio, fare il bagno, girarsi, aspirare). L’analgesia controllata dal paziente (PCA) è ottimale quando i pazienti sono in grado di partecipare perché può fornire un’infusione continua di fondo per coloro che hanno bisogno di oppioidi continui e/o può fornire dosi in bolo controllate con brevi periodi di blocco per il dolore di rottura o accidentale.

Sindromi di dolore selezionate alla fine della vita

Il dolore osseo legato alla malignità è la causa più comune di dolore nei malati di cancro. Le opzioni farmacoterapeutiche includono FANS, corticosteroidi e inibitori degli osteoclasti. I corticosteroidi, somministrati per via orale, endovenosa e sottocutanea, sono spesso utilizzati per il dolore legato alle metastasi ossee. Per le persone alla fine della vita, gli steroidi possono non solo fornire analgesia, ma anche controllare la nausea e migliorare l’appetito.25 Il desametasone è un agente preferito a causa della più lunga durata d’azione, meno effetti mineralcorticoidi, e può essere usato a basse dosi (2-4 mg al giorno) in quelli con cancro avanzato che hanno dolore che non è controllato in modo ottimale dagli oppioidi. Sebbene ci sia il rischio a lungo termine di effetti collaterali legati all’uso di steroidi, questo di solito non è un problema alla fine della vita.

I pazienti con ostruzione intestinale maligna che non sono candidati alla decompressione chirurgica richiedono interventi palliativi intensivi per ridurre il dolore e altri sintomi ostruttivi, tra cui distensione, nausea e vomito.26 Le indagini condotte su pazienti con malattia molto avanzata suggeriscono che l’uso di oppioidi, corticosteroidi, farmaci anticolinergici e octreotide forniscono un buon controllo dei sintomi e ovviano alla necessità di un drenaggio tubarico. La scopolamina (1,5 mg) – disponibile per via transdermica – è spesso provata per prima; l’iosciamina e il glicopirrolato causano meno tossicità per il sistema nervoso centrale. L’Octreotide inibisce la secrezione di secrezioni gastriche, pancreatiche e intestinali, e riduce la motilità gastrointestinale. Il suo uso nel trattamento sintomatico dell’ostruzione intestinale è supportato da esperienze aneddotiche favorevoli.27

Approcci farmacoterapeutici per il dolore refrattario

La lidocaina parenterale è stata utilizzata alla fine della vita per il dolore refrattario alla terapia con oppioidi. Ci sono stati diversi approcci alla terapia, compresi i boli una tantum e l’infusione continua.28 Se la tecnologia e il supporto infermieristico sono disponibili, la lidocaina può essere somministrata in modo sicuro a casa e nell’assistenza a lungo termine per via endovenosa o sottocutanea a una dose di 0,5-1 mg/kg/ora in modo continuo o come infusione a breve termine senza una cardiotossicità significativa.

La ketamina, un antagonista NMDA, è stata utilizzata da alcuni nell’impostazione del dolore grave e refrattario nella malattia molto avanzata. Ci sono prove sostanziali che la ketamina sia analgesica, ma il suo profilo di effetti collaterali ne limita l’uso.29,30 La ketamina può essere iniziata a 0,1 mg/kg/ora per infusione continua e titolata lentamente fino a 0,5mg/kg/ora. A causa degli effetti collaterali psicotomimetici può essere prudente pre-trattare con una bassa dose di un agente neurolettico prima dell’inizio della ketamina e, se necessario, durante l’infusione.

Strategie interventistiche

I blocchi neurali con alcool, fenolo o glicerolo sono spesso usati per denervare le aree dolorose del corpo. I rischi associati a queste iniezioni suggeriscono che queste tecniche dovrebbero essere riservate ai pazienti con dolore refrattario nel contesto del cancro avanzato o con un adeguato rapporto rischio-beneficio. Nei pazienti con cancro pancreatico, la risposta favorevole al blocco neurolitico del plesso celiaco giustifica il suo uso per il dolore refrattario.31

Dolore intrattabile e sofferenza alla fine della vita: Sedazione palliativa

Le persone con una malattia avanzata possono provare più di un semplice dolore fisico. Dame Cicely Saunders, fondatrice del movimento hospice, ha introdotto il termine “dolore totale”.32 Il “dolore totale” può non essere facilmente trattato con una terapia farmacologica o interventistica. Ci sono alcune circostanze in cui il dolore non può essere controllato nonostante i migliori sforzi di professionisti qualificati. Per un gruppo selezionato di persone, l’uso della sedazione palliativa può essere l’unico mezzo per alleviare la sofferenza alla fine della vita. La sedazione alla fine della vita può essere controversa, specialmente se il fondamento etico non è adeguatamente compreso. Non dovrebbe essere confusa con l’eutanasia, e da una prospettiva etica, si fonda sul diritto del paziente di essere libero dalla sofferenza. Una recente revisione della letteratura include raccomandazioni per gli standard in quest’area dove ci sono una varietà di approcci con una ricerca minima.33 C’è una considerevole discussione tra gli specialisti in cure palliative sul ruolo e sulle strategie pratiche per la sedazione nel morente imminente. Si raccomanda di consultare specialisti in cure palliative esperti in questo settore se la sedazione palliativa deve diventare parte della pratica dell’istituzione.

Conclusione

Dai tempi di Ippocrate, i medici hanno cercato di alleviare il dolore del morente. Oggi, ci sono molte opzioni disponibili per fornire ai malati terminali una “buona morte”. È imperativo che i medici acquisiscano le competenze necessarie per trattare il dolore alla fine della vita e per sostenere i loro pazienti e i membri della famiglia durante il processo della morte. Questa è l’essenza dell’essere un buon medico.

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