Abstract
L’emorragia diverticolare è la causa più comune di sanguinamento gastrointestinale inferiore (LGIB) con un costo sostanziale di ospedalizzazione e una durata mediana della degenza di 3 giorni. L’emorragia di solito è auto-limitata nel 70-80% dei casi, ma il sanguinamento precoce non è un problema raro che può essere ridotto con adeguate terapie endoscopiche. La colonscopia è raccomandata come primo approccio diagnostico e terapeutico. Nella stragrande maggioranza dei pazienti l’emorragia diverticolare può essere facilmente gestita da un’endoterapia interventistica che comprende l’iniezione, la cauterizzazione a caldo, il posizionamento di clip e la legatura per ottenere l’emostasi endoscopica. Questa rassegna servirà ad evidenziare i vari interventi disponibili per gli endoscopisti con un’enfasi specifica sulle modalità superiori nella gestione endoscopica dell’emorragia diverticolare.
1. Introduzione
Il sanguinamento gastrointestinale inferiore (LGIB) è un motivo comune di ospedalizzazione negli Stati Uniti con un’incidenza annuale di 36 su 100.000. Tra le varie cause di LGIB, l’emorragia diverticolare rimane la fonte più comune. Emorragia diverticolare del colon è comunemente descritto come ematochezia vivace che rappresenta il 30-50% dei casi di sanguinamento rettale massivo. L’emorragia diverticolare rappresenta circa il 20-48% della LGIB con una durata mediana della degenza ospedaliera di 3 giorni.
La fisiopatologia del sanguinamento diverticolare comporta l’assottigliamento della mucosa più comunemente lungo il fondo o il collo dei diverticoli con lesioni associate al vaso penetrante. Quando questi diverticoli si sviluppano vicino ai rami intramurali che riforniscono il colon, il microtrauma ripetuto porta all’ispessimento e all’assottigliamento eccentrico della media e provoca una debolezza segmentale del vasa recta che predispone all’emorragia. Durante la colonscopia, l’emorragia attiva è più comunemente vista alla base e il vaso visibile non sanguinante nel collo. Mentre la malattia diverticolare si verifica prevalentemente nel colon sinistro nella popolazione occidentale, i diverticoli nel colon destro hanno più probabilità di sanguinare. Diverse teorie sono suggerite per l’alta prevalenza di fonti di sanguinamento diverticolare nel colon destro, tra cui un diametro maggiore dei diverticoli del colon destro e pareti della mucosa più sottili.
2. Rischi associati al sanguinamento
Il sanguinamento di solito è auto-limitato nel 70-80% dei casi, ma si ripresenta nel 22-38% dopo il primo episodio e più del 50% dopo il secondo episodio. L’età avanzata, il fumo, il consumo di alcol, l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), aspirina, farmaci antitrombici, e la presenza di diverticoli bilaterali e malattie correlate all’aterosclerosi (ipertensione, diabete mellito, cardiopatia ischemica e obesità) sono stati suggeriti come fattori di rischio per l’emorragia colonica diverticolare e anche per aumentare il rischio di sanguinamento ricorrente a lungo termine. I rischi di sanguinamento precoce (definito come evidenza clinica o visualizzazione su endoscopia entro 30 giorni dopo il trattamento iniziale), che è più probabile che contribuisca a prolungare l’ospedalizzazione, includono segni di shock e sanguinamento attivo visto su colonscopia
3. Preparazione dell’intestino e identificazione
Con una percentuale così alta di risoluzione delle emorragie spontanee, l’83% delle colonscopie urgenti (definite come <24 ore) sono negative per qualsiasi sanguinamento evidente o stigmate di emorragia recente (SRH) . La SRH è definita da un’emorragia attiva da un diverticolo, un vaso visibile non sanguinante o un coagulo aderente. Questo basso rendimento può essere migliorato con una preparazione aggressiva prima della colonscopia; tuttavia, non esistono studi randomizzati controllati per confrontare le preparazioni da 4 litri rispetto a quelle da 2 litri. Nonostante il miglioramento dei risultati con misure di preparazione aggressive, il raggiungimento di una preparazione intestinale eccellente o anche equa per la colonscopia urgente per identificare una sottile emorragia diverticolare è varia ed è un obiettivo difficile da raggiungere. In uno studio retrospettivo di 110 pazienti con sanguinamento diverticolare del colon da Mizuki et al., la preparazione con preparazione di glicole polietilenico rispetto a nessuna preparazione ha permesso un tasso più elevato di diverticoli sanguinanti identificabili (28,2% contro 12,0%, ) anche se non statisticamente significativo. Inoltre, il tasso di rilevamento è stato significativamente più alto quando l’esame colonscopico è stato eseguito entro 18 ore dall’ematochezia finale rispetto a quando è stato eseguito dopo 18 ore (40,5% contro 10,5%, ). Anche con il ritardo richiesto prima dell’endoscopia e la difficoltà di ottenere una preparazione adeguata, la preparazione è un aspetto importante e necessario della colonscopia. L’uso aggiuntivo di un cannocchiale a getto d’acqua per rimuovere i detriti è stato descritto per aumentare il rilevamento di SRH con la colonscopia, anche se merita un’ulteriore valutazione.
A parte la difficoltà logistica nel coordinare la procedura dopo l’orario di lavoro, gli svantaggi della colonscopia urgente includono i rischi di sedazione, la natura invasiva, e le complicazioni rare ma gravi della perforazione. Tuttavia, il tasso di complicazioni è solo modestamente aumentato per la colonscopia urgente rispetto alla colonscopia elettiva in studi di confronto, anche se nessuno studio testa a testa è stato tentato fino ad oggi (0,6% contro 0,3%, rispettivamente). Molte di queste limitazioni e svantaggi potrebbero applicarsi anche ad altre modalità diagnostiche come l’angiografia e la scansione radionucleotidica che possono essere in grado di localizzare il sito di sanguinamento. Green et al. hanno randomizzato i pazienti che si presentavano con LGIB a una colonscopia urgente (entro 8 ore) o a un algoritmo di cura standard (scansione dei globuli rossi nei pazienti con sospetta emorragia attiva mentre quelli senza emorragia attiva venivano sottoposti a colonscopia elettiva entro 1-4 giorni dalla presentazione). I pazienti con una scansione positiva dei globuli rossi sono stati sottoposti ad angiografia viscerale (con trattamento in caso di sanguinamento attivo), mentre quelli con una scansione negativa sono stati sottoposti a colonscopia elettiva. Una fonte certa di sanguinamento è stata identificata nel 42% dei pazienti nel gruppo della colonscopia urgente, rispetto a solo il 22% nel gruppo di cura standard. Tra i pazienti sottoposti a colonscopia urgente, più della metà delle preparazioni sono state classificate da discrete a scarse, sottolineando così l’importanza di un’adeguata preparazione intestinale prima dell’endoscopia. Nel complesso, questo studio controllato randomizzato ha dimostrato che la colonscopia è un test diagnostico superiore. Nonostante lo studio sia sottopotenziato per altri risultati importanti, l’uso della scansione dei globuli rossi e dell’angiografia con tag dovrebbe essere limitato ai casi in cui il sito di sanguinamento non può essere identificato con la colonscopia o i tentativi terapeutici endoscopici non hanno successo. Nel complesso, la colonscopia urgente, sia come mezzo di diagnosi definitiva che di intervento terapeutico, rimane vantaggiosa per identificare il SRH, fornisce una moltitudine di opzioni terapeutiche per un trattamento appropriato e, pur essendo controversa, può ridurre la necessità di trasfusione di sangue, la durata della degenza ospedaliera e il rischio di sanguinamento di nuovo.
4. Tempistica della colonscopia
Anche se limitata da piccole dimensioni del campione e dalla potenza statistica, i primi studi non hanno mostrato alcun beneficio negli esiti clinici con l’uso della colonscopia urgente (entro 12-48 ore) rispetto alla colonscopia di routine o ritardata nella gestione della LGIB. Come accennato in precedenza, Green et al. non hanno mostrato alcuna differenza significativa nelle misure cliniche confrontando la colonscopia urgente con la scansione dei globuli rossi etichettati e la colonscopia elettiva . Tuttavia, un recente studio di grandi dimensioni utilizzando il 2010 Nationwide Inpatient Sample (NIS) dataset di 58.296 dimissioni di LGIB (12.746 (21,9%) di cui erano emorragia diverticolare) ha trovato colonscopia precoce (eseguita entro 24 ore) per essere associato a esiti statisticamente significativi . Mentre non vi era alcuna differenza di mortalità nei pazienti con LGIB che sono stati sottoposti a colonscopia precoce rispetto a quella ritardata (0,3% contro 0,4%, ), la colonscopia precoce è stata associata a una minore durata della degenza ospedaliera (2,9 contro 4,6 giorni, ), minore necessità di trasfusione di sangue (44,6% contro 53,8%, ), e minori costi complessivi di ospedalizzazione ($ 22.142 contro $ 28.789, ). All’analisi multivariata, la tempistica della colonscopia non ha influenzato la mortalità (odds ratio aggiustato di 1,5; 95% CI, 0,7-2,7) e la colonscopia ritardata è stata associata a un aumento della durata della degenza di 1,6 giorni e a un aumento dei costi di ospedalizzazione di $ 7.187.
5. Opzioni di trattamento endoscopico
Le attuali linee guida dell’American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) raccomandano una colonscopia “precoce” per la gestione della LGIB. Dato l’aumento del rischio di sanguinamento precoce associato alla presenza di sanguinamento attivo visto durante la colonscopia, l’identificazione di SRH consente un adeguato intervento endoscopico tra cui iniezione, cauterizzazione termica, posizionamento di clip e legatura. Con molte opzioni per ottenere l’emostasi endoscopica, è innanzitutto importante determinare il metodo appropriato. Se la visualizzazione del diverticolo con l’SRH è oscurata dal sangue, l’irrigazione e l’aspirazione dell’ambito a getto d’acqua e/o l’iniezione di epinefrina diluita per il controllo iniziale del sanguinamento attivo possono essere utili. Si può anche somministrare glucagone per via endovenosa per controllare la peristalsi e ottenere una migliore visualizzazione.
6. Iniezione di epinefrina ed elettrocauterizzazione
Come discusso sopra, un’opzione per ottenere l’emostasi endoscopica include l’iniezione sottomucosa a quattro quadranti di epinefrina diluita (1 : 10000). La cessazione del sanguinamento da un diverticolo attivo utilizzando questa tecnica è stata descritta per la prima volta nel 1985. Questa forma di trattamento, tuttavia, spesso fornisce solo la cessazione temporanea di emorragia con il rischio significativo di sanguinamento precoce entro 30 giorni. Pertanto, la monoterapia con iniezione di epinefrina non è preferita e dovrebbe essere combinata con un’altra modalità di trattamento endoscopico per ottenere risultati più duraturi (combinazione o doppia terapia endoscopica, simile al sanguinamento dell’ulcera gastrointestinale superiore). Sebbene l’elettrocauterizzazione multipolare sia comunemente usata nel trattamento del sanguinamento dell’ulcera gastrointestinale superiore, il suo uso nella gestione del sanguinamento diverticolare è limitato dal rischio intrinseco di lesioni a tutto spessore con alto rischio di perforazione e non è particolarmente adatto al trattamento di lesioni non visibili sulla superficie del diverticolo. Bloomfeld et al. hanno dimostrato un più alto tasso di sanguinamento con la coagulazione bipolare e un uso molto più comune di iniezione di epinefrina necessaria per controllare l’emorragia in quelli senza segni di sanguinamento. Anche l’iniezione e la cauterizzazione con sonda termica non sono adatte ai diverticoli estroflessi. Con le carenze di cui sopra, l’iniezione submuscolare e l’elettrocauterizzazione non dovrebbero essere utilizzati come prima linea di monoterapia endoscopica per il sanguinamento diverticolare.
7. Clipping emostatico endoscopico
Hokama et al. sono stati i primi a segnalare il successo del trattamento del sanguinamento diverticolare del colon utilizzando clip emostatiche senza sanguinamento immediato o ricorrente in una piccola serie di 3 pazienti. Le endoclip sono posizionate adiacenti al sito visibile di sanguinamento e poi chiuse permettendo l’occlusione del vaso per ottenere l’emostasi. Il posizionamento della clip emostatica offre teoricamente il vantaggio di una minore lesione della mucosa e dei tessuti adiacenti rispetto alla terapia di coagulazione. La clippatura diretta del vaso esposto o delle erosioni è superiore alla clippatura dell’intero orifizio diverticolare (metodo reefing) in pazienti senza sanguinamento attivo. Queste clip in genere cadono dopo un certo tempo, teoricamente dopo che l’emostasi è stata ottenuta e la cessazione del sanguinamento è stato raggiunto. Tuttavia, data la fisiopatologia dell’emorragia diverticolare, l’assottigliamento della mucosa e la scarsa integrità segmentale del vaso possono portare a un’emostasi inefficace a lungo termine con il semplice clipping. Come discusso in precedenza, il colon destro è la sede più comune per l’emorragia diverticolare. Studi separati di Kominami et al. e Ishii et al. hanno dimostrato che l’emorragia attiva e la localizzazione nel colon ascendente sono predittori significativi di emorragia diverticolare refrattaria dopo il clipping endoscopico. In un altro studio, il trattamento con endoclip preceduto da iniezione di epinefrina ha ottenuto una riduzione del 100% del sanguinamento precoce; tuttavia, durante un follow-up mediano di 15 mesi, il sanguinamento ricorrente tardivo si è verificato nel 18,2% dei pazienti. Inoltre, uno studio retrospettivo di Kaltenbach et al. ha riscontrato emorragie ricorrenti in circa il 21% dei pazienti trattati con clipping a 43 mesi. Un ulteriore studio ha rilevato che il trattamento con chiusura a cerniera dell’endoclip può essere subottimale per l’occlusione della fonte immediata di sanguinamento e dell’arteria sottostante in questione. Dato questo rischio significativo di sanguinamento a lungo termine, il posizionamento indiretto di emoclip nelle lesioni ascendenti è inefficace e non dovrebbe essere considerato la prima linea per il trattamento endoscopico del sanguinamento diverticolare, soprattutto se si sospetta la malattia sul lato destro.
8. Legatura a banda endoscopica
La legatura a banda endoscopica (EBL) raggiunge anche l’emostasi immediata con meno complicazioni ed è anche un’opzione nel sanguinamento massivo. La procedura prevede il posizionamento del manicotto trasparente o del cappuccio del dispositivo di legatura adiacente al sospetto diverticolo di interesse. Con l’applicazione di un legatore a banda singola sul diverticolo e l’eversione con un’aspirazione minima, la banda può essere dispiegata per legare il diverticolo estroflesso. Farrell et al. hanno dimostrato l’efficacia di questo approccio endoscopico sia su campioni rimossi chirurgicamente (ex vivo) che in pazienti con diverticoli del colon attivamente sanguinanti. Questo studio non ha mostrato alcun sanguinamento o necessità di intervento chirurgico in nessuno dei 4 pazienti durante un periodo di follow-up di 12 mesi. Anche se questo studio era piccolo, ha dimostrato che l’EBL è un’alternativa sicura ed efficace per il trattamento del sanguinamento diverticolare persistente o ricorrente. Un vantaggio distinto di EBL per l’emorragia diverticolare definitiva è la capacità di aspirare il tessuto conforme e l’estroflessione per una migliore visualizzazione di SRH alla base dei diverticoli sanguinanti. In uno studio di 29 pazienti con 31 diverticoli con SRH (17 dei quali erano lesioni lato destro), sanguinamento precoce (definito come evidenza clinica di LGIB ricorrente entro 30 giorni dopo il trattamento iniziale) dopo EBL si è verificato in 11% dei pazienti senza complicazioni legate alla procedura.
EBL può servire come una terapia di follow-up permanente in pazienti con sanguinamento ricorrente che falliscono precedenti tentativi endoscopici. Ishii et al. hanno riportato un paziente che ha sviluppato un’improvvisa ematochezia massiva e ipotensione 2 giorni dopo l’endoterapia iniziale con posizionamento di 3 endoclip per emorragia diverticolare. Il sanguinamento è stato trattato con EBL senza evidenza clinica di ulteriori sanguinamenti o complicazioni al follow-up di 4 mesi. In uno studio di 66 pazienti (18 ricevendo EBL, 48 ricevendo endoclip), EBL era superiore a emoclip nella riduzione del sanguinamento precoce. L’EBL e il clipping endoscopico hanno entrambi mostrato un tasso di successo iniziale del 100% senza complicazioni; tuttavia, il sanguinamento precoce era significativamente inferiore nel gruppo trattato con EBL (6% contro 33%, ). Sfortunatamente, questo studio non ha trattato successivamente i pazienti con fallimenti di endoclip con EBL per valutare il miglioramento del sanguinamento. Ciononostante, la EBL è considerata superiore al clipping nel trattamento dell’emorragia diverticolare del colon e dovrebbe essere tentata come terapia iniziale, specialmente per la malattia del lato destro.
9. Conclusione
In sintesi, la colonscopia urgente è una strategia di prima linea appropriata e raccomandata per identificare una causa diverticolare di LGIB acuta. Nonostante gli svantaggi della preparazione del colon e la bassa prevalenza di SRH, la colonscopia fornisce la capacità di identificare la fonte di sanguinamento indipendentemente dal tasso di sanguinamento o dalla presenza di sanguinamento e fornisce molteplici possibilità terapeutiche di trattamento con EBL che emerge come modalità preferita di intervento. L’identificazione precoce dell’emorragia diverticolare tramite colonscopia è associata a una minore durata della degenza ospedaliera, a un minore uso di trasfusioni di sangue e a costi di ospedalizzazione complessivamente inferiori.
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