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Introduzione

Anche se non è un risultato diretto del processo di invecchiamento (Harari, 2004), la stipsi è il problema di gestione intestinale più diffuso negli adulti anziani (Mauk, 2005). È comune per gli anziani sviluppare la condizione durante il ricovero in ospedale (Kyle, 2008) e questo può ritardare la dimissione (Lim et al, 2006). Oltre al disagio causato ai pazienti, questo ha chiaramente implicazioni sui costi, che probabilmente aumenteranno con l’aumento della popolazione anziana.

Ci sono tre tipi di stipsi (tabella 1, allegata). Le cause della condizione sono multifattoriali e di solito riguardano:

• Lento transito delle feci attraverso il colon;
• Difficoltà di evacuazione (defecazione ostruttiva) (Emmanuel, 2004).

Fattori psicologici (cioè, rettocele, ragade anale, stenosi intestinale), fisiologici (cioè, stress, depressione) e ambientali (cioè, cambiamento delle abitudini alimentari, immobilità) possono tutti giocare un ruolo. Il riquadro 1 elenca i fattori di rischio che sono specifici delle persone anziane.

Gli anziani in ospedale sono particolarmente a rischio di costipazione, soprattutto dopo un intervento chirurgico, quando i cambiamenti nella loro dieta, l’immobilità e l’ambiente non familiare, e alcuni analgesici come i farmaci oppioidi, possono portare a costipazione. Se i sintomi (Riquadro 2) non vengono rilevati, si può sviluppare l’impattazione fecale, causando incontinenza fecale da straripamento, disagio per i pazienti e maggiore morbilità.

Definizione di costipazione

La costipazione è un’esperienza soggettiva e non esiste una definizione universalmente accettata. L’incapacità di valutarla e trattarla efficacemente può essere dovuta al fatto che gli operatori sanitari e i pazienti trovano difficile discutere delle abitudini intestinali e possono non condividere una definizione comune dei loro sintomi (Kyle, 2008).

Ci sono stati diversi tentativi di fornire una definizione oggettiva (National Institute for Health and Care Excellence, 2015), ma è difficile accogliere tutte le variazioni individuali nelle abitudini intestinali. Vargas (2009) suggerisce che, per la maggior parte delle persone, i movimenti intestinali si verificano normalmente tra tre volte al giorno e tre volte a settimana.

A causa della mancanza di una definizione c’è poco accordo sulla prevalenza della stitichezza e non ci sono dati recenti riguardanti la sua prevalenza nei pazienti che sono in ospedale. Tuttavia, le stime della prevalenza della stitichezza nella popolazione generale nel Regno Unito variano drasticamente, dal 2% al 51% (Speed et al, 2010). Questo ampio intervallo riflette il problema di non avere una definizione universale della condizione e sottolinea l’importanza di scoprire come i pazienti definiscono i propri sintomi (Norton, 2006).

Gli effetti della stitichezza

La stitichezza influenza il benessere generale degli anziani. Si è scoperto che la gravità dei sintomi è correlata negativamente con la qualità di vita percepita (Spinzi et al, 2009), e la condizione è stata anche associata ad ansia, depressione e scarsa percezione della salute in questo gruppo (Norton e Chelvanayagam, 2004).

Valutazione

La funzione intestinale dovrebbe essere valutata quando il paziente viene ammesso in ospedale; qualsiasi preoccupazione sulla stitichezza dovrebbe essere discussa e un piano di cura elaborato per gestire tali preoccupazioni. Se un paziente si lamenta di stitichezza:

• deve essere presa un’accurata anamnesi dei sintomi;
• deve essere considerato il risultato desiderato del trattamento.

Questo richiede un percorso di cura individualizzato con un trattamento appropriato, e può rappresentare una sfida significativa per gli infermieri poiché la condizione può non derivare da una singola causa.

Norton (2005) ha suggerito che la prescrizione per la stitichezza è largamente basata sull’abitudine e la tradizione, piuttosto che su principi basati sull’evidenza, perché l’evidenza è scarsa. Nei pazienti anziani che riferiscono stitichezza, dovrebbe essere presa un’attenta storia fisica, psicologica e intestinale. Non si deve automaticamente presumere che il paziente abbia bisogno di lassativi – l’uso inappropriato di questi può portare a ulteriori complicazioni, come il danno catartico al colon nell’uso a lungo termine e la diminuzione della funzione intestinale.

Un esame rettale digitale può essere richiesto per valutare il carico rettale o l’impattazione fecale (Royal College of Nursing, 2012), ma deve essere effettuato solo da un professionista sanitario con una formazione adeguata.

Gestione non farmacologica

Gli approcci non farmacologici alla gestione della stipsi sono spesso sottoutilizzati in contesti ospedalieri acuti, dove il trattamento farmacologico è spesso somministrato con l’obiettivo di “risolvere il problema immediato” (Somes e Stephens Donatelli, 2013). Tuttavia, semplici misure non farmacologiche possono aiutare la defecazione.

L’ambiente dovrebbe essere valutato per la mancanza di privacy, poiché la stitichezza può verificarsi se i pazienti ignorano o ritardano la decisione di aprire l’intestino (Rogers, 2012). Questo può accadere se viene data loro una padella o un commode dietro una tenda, a causa del disagio fisico, o la paura di odori e rumori che causano imbarazzo. Il problema può essere superato da:

• Accompagnare i pazienti anziani immobili alla toilette, se possibile;
• Assicurarsi che siano seduti correttamente sulla toilette per aumentare la loro pressione intra-addominale durante la defecazione (Sikirov, 2003).

La vicinanza alla toilette è importante anche per le persone anziane con mobilità ridotta, perché possono sentirsi in imbarazzo nel chiedere aiuto per andare in bagno.

Assunzione di liquidi

Il ruolo di una maggiore assunzione di liquidi nella gestione della stipsi è dibattuto. Chung et al (1999) non hanno trovato alcun cambiamento significativo nella produzione di feci in caso di aumento dell’assunzione di liquidi, ma il loro campione era composto da volontari sani con un’età media di 30 anni. Müller-Lissner et al (2005) hanno suggerito che aumentare l’assunzione di liquidi nelle persone anziane può alleviare la stitichezza cronica se ci sono segni di disidratazione, ma questi risultati non possono essere generalizzati ai sintomi acuti nei pazienti che sono in ospedale.

Attività fisica

Müller-Lissner et al (2005) hanno suggerito una correlazione tra attività ridotta e costipazione nelle persone anziane. Hsieh (2005) ha suggerito che i pazienti anziani in ambienti acuti sperimenteranno una mobilità ridotta o una prolungata permanenza a letto, contribuendo al rischio di costipazione. La base di evidenza per questo, tuttavia, è debole.

Dieta

Si ritiene che mangiare una dieta ricca di fibre abbia un ruolo importante nella prevenzione e gestione della stitichezza. Denby (2006) ha raccomandato un’assunzione giornaliera di 18 g di fibre alimentari, poiché è stato dimostrato che migliorano la frequenza intestinale e il tempo di transito dell’intestino crasso.

Tuttavia, la maggior parte degli studi su questo intervento sono stati intrapresi più di 20 anni fa e non hanno prodotto risultati forti o coerenti sull’efficacia dell’assunzione di fibre negli anziani. Una revisione di Kenny e Skelly (2001) ha trovato che le fibre non erano efficaci nei pazienti anziani istituzionalizzati.

Gestione farmacologica

Se la stitichezza è indotta da farmaci, i soli cambiamenti nello stile di vita non saranno sufficienti; dovrebbero essere considerati farmaci alternativi non costipanti (Spinzi et al, 2009).

Non esiste una guida basata sull’evidenza sull’ordine preferito di utilizzo dei diversi tipi di lassativi (Hsieh, 2005), anche se gli ospedali spesso prescrivono una combinazione di un lassativo stimolante (senna) e un agente osmotico (lattulosio). Gli agenti osmotici devono essere usati con cautela perché richiedono un aumento dell’assunzione di liquidi (NICE, 2015); molti anziani si autoimpongono una restrizione di liquidi per controllare la frequenza urinaria o non sono incoraggiati o aiutati ad assumere liquidi adeguati dal personale infermieristico. Gli agenti osmotici impiegano anche due o tre giorni per agire e possono avere spiacevoli effetti collaterali, come gonfiore, gas e crampi.

Il lattulosio è inefficace se c’è un’alterata motilità intestinale perché agisce trattenendo il fluido nel colon per osmosi. Anche se può essere aggiunto uno stimolante come la senna, che stimola un aumento della peristalsi, il tempismo è importante, soprattutto per le persone anziane, perché avranno bisogno di tempo per raggiungere il bagno. Il NICE (2015) sottolinea la necessità di revisioni regolari dei lassativi per garantire che siano prescritti di routine solo per il trattamento a breve termine della stitichezza quando c’è un bisogno clinico immediato.

Toner e Claros (2012) hanno suggerito che i clisteri di fosfato di sodio sono comunemente usati per l’impattazione fecale negli anziani. Se un trattamento orale ha avuto poco o nessun effetto, i clisteri sono spesso la prossima linea di trattamento; questo è in linea con la guida del NICE (2015), anche se la guida non menziona i potenziali problemi associati ai clisteri di fosfato.

Diversi studi rivisti da Davies (2004) hanno avvertito che i clisteri di fosfato dovrebbero essere utilizzati con cautela nelle persone vulnerabili, come gli anziani che tendono ad avere una clearance renale ridotta, e sono a rischio di malassorbimento della soluzione somministrata o di lesioni meccaniche durante la procedura (Davies, 2004). Ori et al (2012) hanno suggerito che il loro uso può portare a gravi disturbi metabolici associati ad un’alta mortalità e morbilità, e che il loro uso dovrebbe essere limitato solo a pazienti a basso rischio.

Ruolo degli operatori sanitari

La responsabilità della gestione intestinale è generalmente delegata al personale infermieristico, ma una responsabilità congiunta tra il personale infermieristico e medico sarebbe vantaggiosa. Un approccio multidisciplinare che coinvolga infermieri, fisioterapisti, dietisti e medici migliorerebbe notevolmente i risultati del trattamento (Smith, 2010).

I professionisti della salute dovrebbero adottare un approccio proattivo alla gestione dell’intestino (NICE, 2007). Il rischio di costipazione di ogni paziente dovrebbe essere valutato al momento del ricovero per stabilire una linea di base che includa la sua storia e la sua presentazione. Gli strumenti di valutazione del rischio sono stati descritti come la spina dorsale della prevenzione e il cuore della promozione della salute (Thompson, 2005); purtroppo tali strumenti per la stipsi sono scarsi. Lo strumento di valutazione del rischio Norgine per la stitichezza sembra completo e potrebbe essere usato nel settore acuto.

I pazienti dovrebbero anche ricevere educazione e consigli sulla gestione della loro stitichezza. Semplici cambiamenti nello stile di vita, come l’aumento dell’assunzione di liquidi, l’esercizio fisico regolare e gli alimenti ricchi di fibre possono essere efficaci nella gestione della stitichezza, mentre il rinvio a servizi specializzati e la creazione di relazioni tra la comunità e l’ospedale sono anche aspetti importanti per fornire un’assistenza integrata centrata sul paziente.

Sfide nell’assistenza ospedaliera

La letteratura fornisce l’evidenza che, nonostante l’alta prevalenza della stipsi nei pazienti anziani, la condizione è spesso sottodiagnosticata e sottotrattata (Kyle, 2010; Grieve, 2006; Norton, 2006) C’è una distinta mancanza di letteratura sulla valutazione della stipsi e sui molteplici fattori di rischio associati alla condizione all’interno di un ambiente ospedaliero acuto. La mancanza di una definizione universalmente accettata della condizione presenta delle sfide nella valutazione e nel fornire un trattamento appropriato, ma la stitichezza è un sintomo e può essere trattata con successo se viene adottato il corretto piano di gestione.

Conclusione

Gli infermieri sono nella posizione ideale per identificare i pazienti a rischio di stitichezza e per valutare segni e sintomi. La promozione di buone abitudini intestinali è un aspetto importante della gestione olistica della cura del paziente. Una buona conoscenza e comprensione dei fattori di rischio per la stitichezza aiuta la sua prevenzione.