Gli antidepressivi sono efficaci per trattare la depressione da moderata a grave negli adulti. Cinque antidepressivi sembrano più efficaci e meglio tollerati di altri.
Un’importante revisione di 522 studi antidepressivi ha scoperto che tutti i 21 farmaci studiati sono risultati migliori del placebo, in studi a breve termine che misurano la risposta al trattamento. Tuttavia, l’efficacia varia ampiamente.
I ricercatori hanno classificato i farmaci per efficacia e accettabilità dopo otto settimane di trattamento. Diversi farmaci sono stati più efficaci e sono stati fermati da meno persone di altri:
- escitalopram
- paroxetina
- sertralina
- agomelatina
- mirtazapina.
La revisione fornisce nuove prove che possono aiutare le persone a decidere quale antidepressivo scegliere in prima linea per la depressione moderata o grave. Tuttavia, non ha valutato gli antidepressivi rispetto ad altri trattamenti come la terapia cognitivo-comportamentale, o trattamenti in combinazione. Anche se ci sono alcune preoccupazioni sugli elementi non riportati dai singoli studi, questa revisione è probabilmente affidabile. È estesa, ha incluso solo studi in doppio cieco controllati con placebo e ha cercato con successo studi non pubblicati.
Perché era necessario questo studio?
La depressione è una condizione comune, che colpisce 1 adulto su 10 ad un certo punto della sua vita. Gli antidepressivi sono ampiamente prescritti nelle cure primarie e secondarie, insieme a interventi psicologici come la terapia cognitivo-comportamentale o interpersonale. Ci sono prove contrastanti per guidare quali antidepressivi dovrebbero essere prescritti in prima linea, anche se il NICE raccomanda un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI).
Negli ultimi anni c’è stata incertezza sull’efficacia degli antidepressivi. La loro modalità d’azione è poco compresa, e il miglioramento dell’umore tende ad essere modesto. Una meta-analisi del 2008 ha suggerito che gli antidepressivi hanno dato poco beneficio rispetto al placebo per la depressione da lieve a moderata.
Questa nuova analisi si è sforzata di trovare studi inediti e dati aggiuntivi da studi pubblicati, per darci la migliore panoramica dello stato attuale della ricerca.
Cosa ha fatto questo studio?
Questa revisione sistematica e meta-analisi di rete ha confrontato 21 antidepressivi con placebo o tra loro, direttamente all’interno di studi e indirettamente tra gli studi. Sono stati inclusi 522 studi randomizzati controllati in doppio cieco su 116.477 adulti con depressione da moderata a grave.
Più di 100 studi erano inediti. Oltre ai database delle pubblicazioni, ai registri internazionali dei trial e ai siti web di approvazione dei farmaci, i ricercatori hanno contattato tutte le aziende farmaceutiche che commercializzano antidepressivi per chiedere studi non pubblicati.
Gli antidepressivi sono stati confrontati per efficacia (almeno il 50% di miglioramento dei sintomi) e accettabilità (valutata come tasso di abbandono). Hanno trovato 380 studi a possibile rischio di bias dovuto principalmente alla mancanza di segnalazione dei metodi di randomizzazione, e 46 ad alto rischio. Tuttavia, gli studi erano tutti controllati con placebo.
Cosa ha trovato?
- Tutti i 21 antidepressivi avevano più probabilità di produrre una risposta al trattamento dopo otto settimane di trattamento rispetto al placebo. L’antidepressivo più efficace rispetto al placebo era l’antidepressivo triciclico amitriptilina, che ha aumentato le probabilità di risposta al trattamento più di due volte (odds ratio 2,13, intervallo credibile al 95% 1,89 a 2,41). Il meno efficace è stato l’inibitore della ricaptazione della serotonina e noradrenalina reboxetina, che ha aumentato la risposta al trattamento del 37% (OR 1.37, 95% CrI 1.16 a 1.63).
- I tassi di abbandono entro otto settimane di trattamento erano simili al placebo per la maggior parte degli antidepressivi. Le persone avevano il 30% in più di probabilità di smettere di prendere il triciclico clomipramina rispetto al placebo (OR 1.30, 95% CrI 1.01 a 1.68) e leggermente meno probabilità di smettere di prendere l’agomelatina (un antidepressivo “atipico”) o la fluoxetina SSRI (OR per agomelatina 0.84, 95% CrI 0.72 a 0.97; OR per fluoxetina 0.88, 95% CrI 0,8 a 0,96).
- Nei confronti testa a testa tra i farmaci, cinque sono stati identificati come aventi una combinazione di migliore efficacia e minori tassi di abbandono, rispetto agli altri: gli SSRI escitalopram, paroxetina e sertralina, e gli atipici agomelatina e mirtazapina. La reboxetina (atipica), il trazodone (simile a un triciclico) e la fluvoxamina (SSRI) sono stati identificati come aventi un’efficacia inferiore e tassi di abbandono più alti.
- Anche se le dimensioni assolute degli effetti non sono state riportate nei risultati, i ricercatori hanno descritto le dimensioni degli effetti come “modeste”. Tuttavia, hanno anche detto che “non risposta al trattamento si verificherà.”
Cosa dice la guida attuale su questo problema?
La linea guida NICE 2009 sulla depressione consiglia che le persone con depressione moderata o grave dovrebbe essere offerto un antidepressivo e terapia psicologica come la terapia cognitivo-comportamentale o terapia interpersonale. Dice che l’antidepressivo prescritto “dovrebbe normalmente essere un SSRI in forma generica perché gli SSRI sono ugualmente efficaci come altri antidepressivi e hanno un rapporto rischio-beneficio favorevole.”
La linea guida avverte che la venlafaxina è più associata al rischio di morte per overdose rispetto agli altri SSRI, mentre “gli antidepressivi triciclici, tranne la lofepramina, sono associati al maggior rischio di overdose.”
La linea guida, aggiornata l’ultima volta nel 2016, è in fase di revisione.
Quali sono le implicazioni?
I risultati sono di interesse per i medici e gli psichiatri, che devono decidere il miglior trattamento iniziale per gli adulti con depressione da moderata a grave. I dati comparativi possono aiutare i medici a selezionare i farmaci con migliore efficacia ed effetti collaterali.
Tuttavia, la scelta del trattamento sarà guidata dalle circostanze e dalle preferenze del singolo paziente. La meta-analisi non è stata in grado di esaminare gli effetti potenzialmente diversi del trattamento su sottogruppi basati sull’età, il sesso, la gravità dei sintomi o la durata della malattia.
La revisione non ha considerato trattamenti combinati di farmaci e psicologici, come raccomandato dal NICE per la depressione da moderata a grave, o effetti a lungo termine che ne limitano l’applicabilità.
Citazione e finanziamento
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Efficacia comparativa e accettabilità di 21 farmaci antidepressivi per il trattamento acuto di adulti con disturbo depressivo maggiore: una revisione sistematica e meta-analisi di rete. Lancet. 2018. .
Questo progetto è stato finanziato dal National Institute for Health Research Oxford Health Biomedical Research Centre (BRC-1215-20005) e dalla Japan Society for the Promotion of Science.