Il DSM-IV (la Bibbia diagnostica) divide il disturbo bipolare in due tipi, etichettati in modo poco fantasioso come bipolare I e bipolare II. “Furioso” e “Altalenante” sono molto più appropriati:
Bipolare I
Il bipolare furioso (I) è caratterizzato da almeno un episodio maniacale completo che dura almeno una settimana o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione. Questo può includere autostima gonfiata o grandiosità, diminuzione del bisogno di dormire, essere più loquace del solito, fuga di idee, distraibilità, aumento dell’attività orientata all’obiettivo e coinvolgimento eccessivo in attività rischiose.
I sintomi sono abbastanza gravi da interrompere la capacità del paziente di lavorare e socializzare, e possono richiedere l’ospedalizzazione per evitare danni a se stessi o agli altri. Il paziente può perdere il contatto con la realtà fino a diventare psicotico.
L’altra opzione per il bipolare furioso è almeno un episodio “misto” da parte del paziente. Il DSM-IV è insolitamente vago su ciò che costituisce misto, un riflesso accurato della confusione all’interno della professione psichiatrica. Ancora più significativo, un episodio misto è quasi impossibile da spiegare al pubblico. Uno è letteralmente “su” e “giù” allo stesso tempo.
Il pioniere psichiatra tedesco Emil Kraepelin all’inizio del ventesimo secolo divise la mania in quattro classi, tra cui ipomania, mania acuta, mania delirante o psicotica, e mania depressiva o ansiosa (cioè mista). I ricercatori della Duke University, a seguito di uno studio su 327 pazienti bipolari ricoverati, hanno perfezionato questa suddivisione in cinque categorie:
- Il tipo 1 puro (20,5% del campione) assomiglia all’ipomania di Kraepelin, con umore euforico, umorismo, grandiosità, diminuzione del sonno, accelerazione psicomotoria e ipersessualità. Assenti l’aggressività e la paranoia, con bassa irritabilità.
- Il Tipo 2 puro (24,5 del campione), al contrario, è una forma molto grave di mania classica, simile alla mania acuta di Kraepelin con euforia prominente, irritabilità, volatilità, impulso sessuale, grandiosità e alti livelli di psicosi, paranoia e aggressività.
- Il gruppo 3 (18%) aveva alte valutazioni di psicosi, paranoia, grandiosità delirante e mancanza di intuizione delirante; ma, livelli più bassi di attivazione psicomotoria ed edonica rispetto ai primi due tipi. Assomigliando alla mania delirante di Kraepelin, i pazienti avevano anche basse valutazioni di disforia.
- Il gruppo 4 (21,4%) ha avuto le valutazioni più alte di disforia e le più basse di attivazione edonica. Corrispondendo alla mania depressiva o ansiosa di Kraepelin, questi pazienti erano caratterizzati da umore depresso prominente, ansia, ideazione suicida e sentimenti di colpa, insieme ad alti livelli di irritabilità, aggressività, psicosi e pensiero paranoico.
- I pazienti del gruppo 5 (15,6%) avevano anche notevoli caratteristiche disforiche (anche se non di suicidalità o senso di colpa) così come l’euforia di tipo 2. Anche se questa categoria non è stata formalizzata da Kraepelin, ha riconosciuto che “la dottrina degli stati misti è … troppo incompleta per una caratterizzazione più approfondita …”
Lo studio nota che mentre i gruppi 4 e 5 comprendevano il 37% di tutti gli episodi maniacali nel loro campione, solo il 13% dei soggetti ha soddisfatto i criteri del DSM per un episodio bipolare misto; e di questi, l’86% è caduto nel gruppo 4, portando gli autori a concludere che i criteri del DSM per un episodio misto sono troppo restrittivi.
Diverse manie spesso richiedono farmaci diversi. Il litio, per esempio, è efficace per la mania classica, mentre Depakote è il trattamento d’elezione per la mania mista.
Il prossimo DSM probabilmente amplierà la mania. In una conferenza tenuta all’UCLA nel marzo 2003, Susan McElroy MD dell’Università di Cincinnati ha delineato i suoi quattro “domini” della mania, ovvero:
Oltre ai sintomi “classici” del DSM-IV (per esempio euforia e grandiosità), ci sono anche sintomi “psicotici”, con “tutti i sintomi psicotici della schizofrenia anche nella mania”. Poi c’è “umore e comportamento negativo”, tra cui depressione, ansia, irritabilità, violenza o suicidio. Infine, ci sono “sintomi cognitivi”, come i pensieri che corrono, la distraibilità, la disorganizzazione e la disattenzione. Sfortunatamente, “se si hanno problemi di disturbo del pensiero, si ottengono tutti i tipi di punti per la schizofrenia, ma non per la mania a meno che non ci siano pensieri frenetici e distraibilità.”
Kay Jamison in Touched with Fire scrive:
“La malattia comprende gli estremi dell’esperienza umana. Il pensiero può andare dalla psicosi florida, o ‘follia’, a modelli di associazioni insolitamente chiare, veloci e creative, fino a un ritardo così profondo che non può verificarsi alcuna attività significativa.”
Il DSM-IV ha dato alla mania delirante o psicotica una propria diagnosi separata come disturbo schizoaffettivo – una sorta di ibrido tra disturbo bipolare e schizofrenia, ma questa può essere una distinzione completamente artificiale. In questi giorni, gli psichiatri stanno riconoscendo le caratteristiche psicotiche come parte della malattia, e stanno trovando la nuova generazione di antipsicotici come Zyprexa efficace nel trattamento della mania. Come Terrance Ketter MD di Yale ha detto alla Conferenza del 2001 della National Depressive and Manic Depressive Association, potrebbe essere inappropriato avere un taglio discreto tra i due disturbi quando entrambi possono rappresentare parte di uno spettro.
Al 2003 quinta conferenza internazionale sul disturbo bipolare, Gary Sachs MD di Harvard e ricercatore principale del NIMH-finanziato STEP-BD ha riferito che dei primi 500 pazienti nello studio, 52,8 per cento dei pazienti bipolari I e 46,1 per cento dei pazienti bipolari II aveva un disturbo d’ansia co-occorrente (comorbido). Dr. Sachs ha suggerito che alla luce di questi numeri, comorbido può essere un termine improprio, che l’ansia potrebbe effettivamente essere una manifestazione di bipolare. Circa il 60 per cento dei pazienti bipolari con un disturbo d’ansia in corso ha tentato il suicidio rispetto al 30 per cento senza ansia. Tra quelli con PTSD, più del 70 per cento aveva tentato il suicidio.
La depressione non è una componente necessaria del bipolare furioso, anche se è fortemente implicito che ciò che sale deve scendere. Il DSM-IV suddivide il bipolare I in coloro che presentano un singolo episodio maniacale senza una depressione maggiore passata, e coloro che hanno avuto una depressione maggiore passata (corrispondente al DSM-IV per la depressione unipolare).
Bipolare II
Il bipolare oscillante (II) presuppone almeno un episodio depressivo maggiore, più almeno un episodio ipomaniaco per almeno quattro giorni. Le stesse caratteristiche della mania sono evidenti, con il disturbo dell’umore osservabile dagli altri; ma l’episodio non è sufficiente per interrompere il normale funzionamento o richiedere l’ospedalizzazione e non ci sono caratteristiche psicotiche.
Chi si trova in uno stato di ipomania è tipicamente l’anima della festa, il venditore del mese e più spesso dell’autore di best-seller o di Fortune 500 mover and shaker, che è il motivo per cui così tanti rifiutano di cercare un trattamento. Ma la stessa condizione può anche rivoltarsi contro la sua vittima, con conseguenti decisioni sbagliate, imbarazzi sociali, relazioni distrutte e progetti lasciati incompiuti.
L’ipomania può verificarsi anche in coloro che soffrono di bipolarismo violento e può essere il preludio di un episodio maniacale completo.
Mentre lavorava all’ultima versione del DSM del bipolare dell’American Psychiatric Association (IV-TR), Trisha Suppes MD, PhD della University of Texas Medical Center di Dallas ha letto attentamente i criteri per l’ipomania e ha avuto un’epifania. “Ho detto, aspetta”, ha detto a una conferenza dell’UCLA nell’aprile 2003 e trasmessa in rete lo stesso giorno, “dove sono tutti quei miei pazienti che sono ipomaniaci e dicono di non sentirsi bene?”
A quanto pare, c’è più ipomania che semplice mania lite. Il dottor Suppes aveva in mente un diverso tipo di paziente, per esempio uno che sperimenta la rabbia stradale e non riesce a dormire. Perché non si parlava di questo nell’ipomania? Si chiese. Una successiva ricerca nella letteratura non ha prodotto praticamente nessun dato.
Il DSM allude a stati misti in cui la mania completa e la depressione maggiore si scontrano in un suono furioso e furioso. Tuttavia, da nessuna parte rende conto di manifestazioni più sottili, spesso il tipo di stati in cui molti pazienti bipolari possono trascorrere buona parte della loro vita. Le implicazioni del trattamento possono essere enormi. Il dottor Suppes ha fatto riferimento a un’analisi secondaria Swann di uno studio di Bowden et al su pazienti con mania acuta su litio o Depakote che ha trovato che anche due o tre sintomi depressi nella mania erano un predittore di risultato.
I clinici si riferiscono comunemente a questi stati misti sotto il radar del DSM come ipomania disforica o depressione agitata, spesso usando i termini in modo intercambiabile. Il Dr. Suppes definisce il primo come “una depressione energizzata”, che lei e i suoi colleghi hanno fatto l’oggetto di uno studio prospettico di 919 pazienti ambulatoriali dal Stanley Bipolar Treatment Network. Di 17.648 visite di pazienti, 6993 hanno coinvolto sintomi depressivi, 1.294 ipomania, e 9.361 erano euthymic (senza sintomi). Delle visite di ipomania, il 60% (783) ha soddisfatto i criteri per l’ipomania disforica. Le femmine rappresentavano il 58,3% di quelli con la condizione.
Né i pionieristici Algoritmi bipolari TIMA né la Revised Practice Guideline dell’APA (di cui il dottor Suppes è uno dei principali collaboratori) offrono raccomandazioni specifiche per trattare l’ipomania disforica, tale è la nostra mancanza di conoscenza. Chiaramente verrà il giorno in cui gli psichiatri cercheranno i sintomi depressivi o semplici suggerimenti di sintomi nella mania o nell’ipomania, sapendo che questo li guiderà nelle prescrizioni che scriveranno, aggiungendo così un elemento di scienza alla pratica largamente colpita o mancata che governa gran parte del trattamento dei farmaci oggi. Ma quel giorno non è ancora arrivato.
Depressione bipolare
La depressione maggiore fa parte dei criteri del DSM-IV per oscillare il bipolare, ma la prossima edizione del DSM potrebbe dover rivedere ciò che costituisce l’aspetto discendente di questa malattia. Attualmente, i criteri del DSM-IV per la depressione maggiore unipolare sono un pizzico per una vera diagnosi di depressione bipolare. In superficie, c’è poco da distinguere tra la depressione bipolare e quella unipolare, ma alcune caratteristiche “atipiche” possono indicare forze diverse al lavoro nel cervello.
Secondo Francis Mondimore MD, assistente professore alla Johns Hopkins e autore di “Bipolar Disorder: A Guide for Patients and Families”, parlando a una conferenza DRADA del 2002, le persone con depressione bipolare hanno più probabilità di avere caratteristiche psicotiche e depressioni rallentate (come dormire troppo) mentre quelle con depressione unipolare sono più inclini a periodi di pianto e ansia significativa (con difficoltà ad addormentarsi).
Perché i pazienti bipolari II passano molto più tempo depressi che ipomaniaci (50 per cento depressi contro l’uno per cento ipomaniaci, secondo uno studio del NIMH del 2002) la diagnosi errata è comune. Secondo S Nassir Ghaemi MD i pazienti bipolari II hanno 11,6 anni dal primo contatto con il sistema di salute mentale per ottenere una diagnosi corretta.
Le implicazioni per il trattamento sono enormi. Troppo spesso, ai pazienti bipolari II viene dato solo un antidepressivo per la loro depressione, che può non conferire alcun beneficio clinico, ma che può peggiorare drasticamente l’esito della loro malattia, compresi i passaggi in mania o ipomania e l’accelerazione del ciclo. La depressione bipolare richiede un approccio farmacologico molto più sofisticato, il che rende assolutamente essenziale che coloro che hanno il bipolar II ottengano la giusta diagnosi.
Questo va sottolineato: le ipomanie del bipolar II – almeno quelle senza caratteristiche miste – sono generalmente facilmente gestibili o possono non rappresentare un problema. Ma finché queste ipomanie non sono identificate, una diagnosi corretta può non essere possibile. E senza quella diagnosi, la tua depressione – il vero problema – non avrà il giusto trattamento, che potrebbe prolungare la tua sofferenza per anni.
Bipolare I vs. Bipolare II
Dividere il bipolare in I e II ha probabilmente più a che fare con la convenienza diagnostica che con la vera biologia. Uno studio dell’Università di Chicago/Johns Hopkins, tuttavia, fa un caso forte per una distinzione genetica. Quello studio ha trovato una maggiore condivisione di alleli (una delle due o più forme alternative di un gene) lungo il cromosoma 18q21 nei fratelli con bipolare II che la semplice casualità potrebbe spiegare.
Uno studio NMIH del 2003 che segue 135 pazienti bipolari I e 71 bipolari II per un massimo di 20 anni ha trovato:
- Sia i pazienti BP I che quelli BP II avevano caratteristiche demografiche ed età d’esordio simili al primo episodio.
- Entrambi avevano più abuso di sostanze co-occorrenti nel corso della vita rispetto alla popolazione generale.
- BP II aveva “una prevalenza significativamente più alta nel corso della vita” di disturbi d’ansia, specialmente fobie sociali e di altro tipo.
- Il BP ha avuto episodi più gravi al momento dell’assunzione.
- I BP II avevano “un decorso sostanzialmente più cronico, con un numero significativamente maggiore di episodi depressivi maggiori e minori e intervalli inter-episodi più brevi”.
Ciononostante, per molte persone, il bipolare II può essere un bipolare I in attesa di accadere.
Conclusione
Il minimo di una settimana del DSM per la mania e di quattro giorni per l’ipomania sono considerati da molti esperti come criteri artificiali. La British Association for Psychopharmacology’s 2003 Evidence-based Guidelines for Treating Bipolar Disorder, per esempio, nota che quando il minimo di quattro giorni è stato ridotto a due in una popolazione campione di Zurigo, il tasso di quelli con bipolare II è balzato dallo 0,4% al 5,3%.
Un probabile candidato per il DSM-V come bipolare III è la “ciclotimia”, elencata nell’attuale DSM come un disturbo separato, caratterizzato da ipomania e depressione lieve. Un terzo delle persone con ciclotimia sono alla fine diagnosticate come bipolari, dando credito alla teoria della “accensione” del disturbo bipolare, che se non trattata nelle sue prime fasi, la malattia scoppierà in qualcosa di molto più grave in seguito.
La letteratura medica si riferisce al bipolare come un disturbo dell’umore e la concezione popolare è quella di sbalzi d’umore da un estremo all’altro. In realtà, questo rappresenta solo una piccola parte di ciò che è visibile sia alla professione medica che al pubblico, come le macchie sul morbillo. (Molti di coloro che sono bipolari, per inciso, possono funzionare senza trattamento nella gamma di umore “normale” per periodi di tempo prolungati).
La causa e il funzionamento del disturbo sono totalmente terra incognita per la scienza, anche se ci sono molte teorie. Alla quarta conferenza internazionale sul disturbo bipolare nel giugno 2001, Paul Harrison MD, MRC Psych di Oxford ha riferito sulla ricerca della Stanley Foundation su 60 cervelli e altri studi:
Tra i soliti sospetti nel cervello per il bipolare ci sono un leggero allargamento ventricolare, una corteccia cingolata più piccola, un’amigdala allargata e un ippocampo più piccolo. La teoria classica del cervello è che i neuroni fanno tutte le cose eccitanti mentre la glia agisce come collante della mente. Ora la scienza sta scoprendo che gli astrociti (un tipo di glia) e i neuroni sono anatomicamente e funzionalmente correlati, con un impatto sull’attività sinaptica. Misurando vari geni di proteine sinaptiche e trovando corrispondenti diminuzioni nell’azione gliale, i ricercatori hanno scoperto “forse più anomalie … nel disturbo bipolare di quanto ci si sarebbe aspettato”. Queste anomalie si sovrappongono alla schizofrenia, ma non alla depressione unipolare.
Il dottor Harrison ha concluso che probabilmente esiste una neuropatologia strutturale del disturbo bipolare situata nella corteccia prefrontale mediale e forse in altre regioni cerebrali collegate.
Ancora, si sa così poco sulla malattia che l’industria farmaceutica non ha ancora sviluppato un farmaco per trattare i suoi sintomi. Il litio, il più noto stabilizzatore dell’umore, è un sale comune, non un farmaco brevettato. I farmaci usati come stabilizzatori dell’umore – Depakote, Neurontin, Lamictal, Topamax, e Tegretol – sono arrivati sul mercato come farmaci anti-epilettici per il trattamento dell’epilessia. Gli antidepressivi sono stati sviluppati pensando alla depressione unipolare, e gli antipsicotici sono entrati in produzione per trattare la schizofrenia.
Inevitabilmente, una pillola “bipolare” troverà la sua strada sul mercato e ci sarà una coda di disperati in fila per essere trattati. Non fraintendetemi, non c’è niente di affascinante o romantico in una malattia che distrugge fino a uno su cinque di coloro che ce l’hanno, e porta scompiglio nei sopravvissuti, per non parlare delle loro famiglie. Le strade e le prigioni sono disseminate di vite distrutte. Vincent Van Gogh può aver creato grandi opere d’arte, ma la sua morte tra le braccia del fratello a 37 anni non è stata una bella immagine.
La propaganda standard sul bipolare è che è il risultato di uno squilibrio chimico nel cervello, una condizione fisica non diversa dal diabete. Al fine di ottenere l’accettazione nella società, la maggior parte delle persone con il bipolar sembra andare d’accordo con questa palese mezza verità.
È vero, una tempesta chimica infuria nel cervello, ma l’analogia con quella che ha luogo nel pancreas del diabetico è totalmente fuorviante. A differenza del diabete e di altre malattie fisiche, il bipolare definisce chi siamo, dal modo in cui percepiamo i colori e ascoltiamo la musica a come gustiamo il nostro cibo. Noi non abbiamo il bipolare. Siamo bipolari, nel bene e nel male.