L’erogazione su vassoio aiuta il perossido di idrogeno a colpire il biofilm
di Jeanne Bosecker, BSN, RDH
Quando la maggior parte di noi pensa al perossido di idrogeno, immagina una bottiglia marrone nell’armadietto dei medicinali o nel kit di primo soccorso. Gli igienisti e i dentisti possono anche avere qualche ricordo di “lingue nere e pelose” come effetto collaterale del risciacquo orale con il perossido di idrogeno.
La verità è che il perossido di idrogeno è usato in modo sicuro ed efficace in odontoiatria oggi. Mentre la sua applicazione più comune riguarda lo sbiancamento dei denti, significativi benefici per la salute sono documentati utilizzando il perossido di idrogeno per trattare la gengivite e la parodontite.
Il primo uso del perossido di idrogeno in odontoiatria fu nel 1913, utilizzato per diminuire la formazione della placca e per controllare la “piorrea” o malattia gengivale. Il meccanismo ormai noto dell’azione antimicrobica è il rilascio di ossigeno, e gli effetti patogeni sono visti sia negli organismi gram-positivi che gram-negativi.₁ Un altro meccanismo di azione antimicrobica è l’effetto che il perossido di idrogeno ha sullo sbrigliamento delle pareti delle chiamate batteriche. Un’esposizione di 10 minuti a un gel di perossido di idrogeno all’1,7% penetra la matrice melmosa del biofilm e sbriglia le pareti cellulari dei biofilm di S. mutans in vitro. I microbiologi hanno anche ipotizzato che il perossido erogato e mantenuto nel solco o nella tasca parodontale rilasci ossigeno e cambi il microambiente subgengivale, rendendo più difficile la sopravvivenza dei batteri anaerobi.2,5 , 6
L’ossigenoterapia ha dimostrato di ridurre notevolmente o eliminare gli agenti patogeni nella malattia parodontale necrotizzante acuta, la forma più aggressiva di malattia parodontale.3
Per trattare la malattia parodontale, il problema è far entrare il perossido di idrogeno nella tasca parodontale e tenerlo lì abbastanza a lungo perché funzioni. Gli studi hanno dimostrato che mentre i risciacqui e i dentrifici con perossido di idrogeno possono aiutare, non sono sufficienti a portare il farmaco in profondità nelle tasche parodontali dove l’infezione è localizzata.1 Un vassoio personalizzato (Perio Tray, Perio Protect, LLC, St. Louis, Mo, USA) è progettato per portare una soluzione come il perossido di idrogeno in profondità nelle tasche parodontali contro la forza del flusso del liquido crevicolare. Se il vassoio con il perossido viene indossato per 15 minuti, è dimostrato che il perossido raggiunge il fondo delle tasche profonde >7mm.2,5 , 6
È importante tenere il farmaco in posizione. Il perossido di idrogeno ha dimostrato di penetrare la matrice melmosa che protegge un biofilm e poi di sbrigliare le pareti cellulari batteriche, ma gli studi mostrano che il perossido ha bisogno di circa 10 minuti per farlo. Quando i biofilm sono stati trattati con perossido di idrogeno all’1,7% per cinque minuti ed esaminati con la tecnica Live/Dead, solo una piccola parte delle pareti cellulari è stata compromessa. Dopo 10 minuti, tuttavia, praticamente tutte le pareti cellulari dei batteri sono state distrutte. Per un gruppo di controllo esposto a un gel senza perossido di idrogeno, i risultati sono stati gli stessi del gruppo che non ha ricevuto alcun trattamento. Questi risultati dimostrano che un’esposizione di 10 minuti a un gel acquoso di perossido di idrogeno all’1,7% può distruggere le pareti cellulari batteriche all’interno di un tipico biofilm dentale.2
Quando il perossido di idrogeno viene erogato in profondità nella tasca e tenuto in posizione, i dati indicano che la carica batterica si riduce e così anche la profondità di sondaggio parodontale. Uno studio ha seguito quattro pazienti con malattia parodontale che si presentava a diversi livelli clinici. I dosaggi erano di 10 minuti due volte al giorno (malattia parodontale di tipo I); quattro volte al giorno per cinque settimane (malattia parodontale di tipo II); e sei volte al giorno per 15 minuti per due settimane (tipo IV). I pazienti non hanno ricevuto SRP o altri trattamenti per la loro malattia parodontale, ad eccezione della prescrizione di farmaci su vassoio.
I campioni di biofilm sono stati eseguiti utilizzando punti di carta assorbente tenuti in posizione nelle tasche parodontali campionate per 10 secondi prima dell’inizio del trattamento Perio Tray e nuovamente da due a cinque settimane dopo l’inizio del trattamento quotidiano. I punti sono stati analizzati al microscopio elettronico. Le colonie sono state contate, i morfotipi di batteri sono stati definiti e mediati su tre aree standard di 100 µg² e mediati. Dopo l’analisi iniziale al SEM dei punti di carta, le tasche parodontali sono state trattate con perossido di idrogeno all’1,7% e una dose subclinica (tre gocce per vassoio) di sciroppo di Vibramycin, posizionato topicamente con la prescrizione Perio Trays. L’analisi del punto di carta è stata ripetuta dopo due o cinque settimane di somministrazione giornaliera di farmaci tramite Perio Tray.2
Il primo paziente ha presentato una malattia parodontale di tipo II con sanguinamento al sondaggio. Dopo cinque settimane di trattamento con Perio Tray quattro volte al giorno, non c’era più sanguinamento al sondaggio e la profondità delle tasche si era ridotta di 1-2 mm. Uno dei tre siti non presentava batteri dopo cinque settimane. Il secondo paziente ha presentato una malattia parodontale di tipo I. Dopo aver indossato il Perio Tray due volte al giorno per 10 minuti ogni volta, non è stato rilevato alcun sanguinamento al sondaggio e c’è stata una riduzione della profondità delle tasche di 2-3 mm. Non sono stati trovati batteri in tre dei quattro siti campionati dopo cinque settimane.
Il paziente ha presentato il 100% di BOP e il 74% di tasche di 4-7 mm. È stata iniziata la somministrazione di Perio Tray con un gel di perossido di idrogeno all’1,7% e lo sbrigliamento della bocca completa è stato completato un mese dopo.
Il terzo paziente ha presentato una malattia parodontale di tipo IV. Dopo aver indossato il Perio Tray sei volte al giorno per 15 minuti ogni volta per 2 settimane, non è stato rilevato alcun sanguinamento al sondaggio, la profondità delle tasche è stata ridotta di 1-5 mm e non sono stati trovati batteri in tre dei cinque siti campionati dopo due settimane. Il quarto paziente aveva una malattia parodontale di tipo IV ed è stato trattato sei volte al giorno per 15 minuti per due settimane. Non è stato riscontrato alcun sanguinamento al sondaggio in tre dei sei siti campionati, le tasche erano ridotte di 0-5 mm e due siti non presentavano batteri dopo due settimane di trattamento.2
Immagine scattata una settimana dopo lo sbrigliamento dell’intera bocca e quattro settimane di somministrazione di Perio Tray di perossido di idrogeno all’1,7%. Nessuna detartrasi completata a questo punto.
Le prove in vitro e in vivo indicano che il Perio Tray personalizzato può collocare i farmaci nelle tasche parodontali a una concentrazione sufficiente affinché i farmaci abbiano un effetto terapeutico significativo. I calcoli teorici indicano che il perossido di idrogeno è in grado di raggiungere tasche parodontali profonde, anche contro la pressione del liquido crevicolare gengivale, e che il meccanismo d’azione è l’azione di sbrigliamento orale del perossido.2
Apparenza dopo quattro mesi durante la visita di richiamo post-scaling.
Putt et al. hanno condotto uno studio su 30 pazienti con parodontite da moderata ad avanzata, che sono stati randomizzati alla sola SRP o alla SRP combinata con l’applicazione su prescrizione di un vassoio personalizzato (Perio Tray) di perossido di idrogeno all’1,7% (Perio Gel) per un periodo di tre mesi. In questo studio clinico in cieco, le valutazioni cliniche della profondità di sondaggio della tasca (PPD) e dell’indice di sanguinamento (BI) sono state condotte al basale e dopo due, cinque e 13 settimane di applicazioni di perossido; la SRP è stata eseguita tre settimane dopo il basale. L’uso aggiuntivo per tre mesi del gel al perossido di idrogeno all’1,7%, somministrato tramite vassoi personalizzati su prescrizione nel trattamento di soggetti con parodontite da moderata ad avanzata, ha dimostrato miglioramenti clinici statisticamente significativi nella profondità delle tasche e nel sanguinamento rispetto alla sola SRP.4
Aspetto dopo sei mesi. Il paziente ha continuato ad usare la prescrizione di Perio Tray con perossido di idrogeno all’1,7% in gel (Perio Gel).Tutte le foto per gentile concessione del Dr. Craig Buntemeyer
Un potenziale problema con il sistema di prescrizione del perossido di idrogeno è che richiede un uso quotidiano per essere efficace. La conformità del paziente è sempre una preoccupazione per qualsiasi istruzione di igiene orale. Tuttavia, nello studio di Putt et al. i soggetti erano ricettivi all’uso di vassoi correttamente adattati, specialmente dopo aver osservato rapidi miglioramenti nelle loro condizioni orali.4 Diverse limitazioni sono associate all’uso di agenti di somministrazione locale per la malattia parodontale, come la restrizione della cura domiciliare intorno ai siti, la crescita microbica, la resistenza batterica agli antibiotici, le allergie e sensibilità ai farmaci dei pazienti e i problemi di ritenzione. Il sistema di vassoi su prescrizione come Perio Tray supera la maggior parte di questi problemi e offre alcuni potenziali vantaggi:
- I pazienti possono usare il sistema a casa tra una visita e l’altra
- Non è invasivo
- Non ci sono restrizioni sullo spazzolamento o sul filo interdentale intorno ai siti di trattamento
- Il trattamento ad arco completo è vantaggioso per i pazienti con un numero significativo di tasche profonde
- L’intervento aggiuntivo è possibile prima che con altri agenti di rilascio a temporilasciati nel tempo
- Può collocare i farmaci nelle tasche parodontali di tutte le profondità, teoricamente permettendo una cura aggiuntiva nelle prime fasi della progressione della malattia, quando la malattia è più facile da controllare
- Può fornire gel di perossido di idrogeno a bassa concentrazione, che è un sicuro e ben noto agente di sbrigliamento orale e detergente per ferite.4
Come igienisti, siamo abbastanza consapevoli dell’uso del perossido di idrogeno nello sbiancamento dei denti. Come agente per trattare la malattia parodontale, tuttavia, la maggior parte di noi potrebbe non conoscere il perossido di idrogeno come opzione. Trattiamo regolarmente molti pazienti con vari livelli di malattia parodontale, e molti pazienti sono a disagio o possono persino rifiutare trattamenti come la SRP o la chirurgia.
La somministrazione su vassoio di perossido di idrogeno su prescrizione è una grande opzione per aiutare questi pazienti che sono riluttanti ad accettare la SRP o la chirurgia. La somministrazione del farmaco su vassoio non è invasiva e risulta comoda, anche se è meglio usata come un’aggiunta ai metodi di terapia convenzionali, ma è stato dimostrato che ha un effetto benefico da sola. La riduzione della carica batterica del biofilm nelle tasche manterrà il tessuto più sano, ridurrà il sanguinamento e potrebbe mantenere il paziente più sano anche se lui o lei rifiuta la SRP o la chirurgia.
Quando i pazienti le cui malattie gengivali non sono così avanzate da richiedere la chirurgia, la prescrizione del perossido di idrogeno su vassoio può essere usata al primo inizio come terapia aggiuntiva. Non ci sono limitazioni alla profondità della tasca con la prescrizione del vassoio, quindi i tessuti infetti in tasche di 3-5 mm possono essere affrontati con successo prima che la malattia peggiori, e non c’è da preoccuparsi che il farmaco venga rimosso da una tasca. Questo può essere un importante passo di trattamento preventivo, specialmente per quei pazienti che hanno una lunga storia di lotta contro la malattia, o con tasche infette generalizzate di 4-5 mm sulle quali vogliamo tenere d’occhio molto da vicino.
Parlando con gli igienisti che hanno usato la consegna dei vassoi su prescrizione, ha semplicemente senso che questa tecnica renda il nostro lavoro di igienisti più facile e migliore. Ci piace che il nostro lavoro sia più facile e migliore. Il vantaggio di avere il paziente più sano rende la situazione vincente per tutti. RDH
1. Marshall MV, Cancoro LP, Fischman SL. Perossido di idrogeno. Una revisione dei suoi usi in odontoiatria. J. Periodontol. 1995; 66:786-96.
2. Dunlap T, Keller DC, Marshall MV, Coserton JW, Schaudinn C, Sindelar B, Cotton JR. Consegna subclinica di agenti di debriding orale: Una prova di concetto. J. Clin Dent. 2011;22:149-58.
3. Gaggl AJ, Rainer H, Grund E, Chiari FM. Ossigenoterapia locale per il trattamento della malattia parodontale acuta necrotizzante nei fumatori. J. Periodontol. 2006; 77:31-38.
4. Putt MS, Proskin HM. Applicazione su vassoio personalizzato di gel di perossido come aggiunta alla detartrasi e alla piallatura delle radici nel trattamento della parodontite: Uno studio clinico randomizzato e controllato di tre mesi. J. Clin Dent. 2012; 23:48-56.
5. Schaudinn C, et al. Manipolazione dell’ecologia microbica della tasca parodontale. Mondo dentale. 2010 Feb-Mar; 2(1): 14-18.
6. Schaudinn C, et al. Periodontitis: Una malattia da biofilm archetipica. J. Am Dent Assoc. 2009 Aug; 140(8): 978-86.
Jeanne Bosecker, BSN, RDH, è un’igienista dentale registrata che vive nella periferia nord-ovest di Chicago. Ha completato una laurea in infermieristica, ma ha trovato la sua passione nell’odontoiatria lavorando come assistente dentale. Ama il contatto quotidiano con il paziente e coglie ogni occasione per educare i suoi pazienti. Attualmente lavora in due studi dentistici generali sei giorni alla settimana. Si è laureata tre volte in CareerFusion, ha partecipato una volta a RDH Under One Roof ed è stata delegata due volte all’Associazione di Igiene Dentale dell’Illinois attraverso la sua componente, la West Suburban Dental Hygiene Society. Può essere raggiunta all’indirizzo [email protected].
Perossido di idrogeno
L’ossigenoterapia iperbarica è stata usata in medicina per aiutare a trattare ferite di scarsa guarigione nei tessuti molli e nelle ossa.3 Un ambiente ricco di ossigeno inibisce sempre la crescita di microrganismi anaerobi, supportando efficacemente la terapia antibiotica e chirurgica.3 Inoltre, un ambiente ricco di ossigeno migliora la funzione dei leucociti, attivando o sostenendo i meccanismi di difesa locali del corpo in aree che sono già spesso scarsamente perfuse, il che a sua volta accelera il processo di guarigione.3
Il perossido di idrogeno è una sostanza che si trova naturalmente nel fegato umano, nel latte materno e nei globuli bianchi come parte del sistema di risposta immunitaria del corpo. È ufficialmente elencato come agente di sbrigliamento orale da banco (OTC) e detergente per ferite orali. Le concentrazioni OTC di perossido di idrogeno (≤3%) sono disponibili in formulazioni liquide e in gel. Il perossido di carbammide (urea) al 10% si scompone in circa il 3% di perossido di idrogeno e urea.
Il paziente ha presentato il 100% di BOP e il 74% di tasche di 4-7 mm. È stata iniziata la somministrazione di Perio Tray di gel di perossido di idrogeno all’1,7% e lo sbrigliamento dell’intera bocca è stato completato un mese dopo. Per gentile concessione del Dr. Craig Buntemeyer.
Apparenza dopo quattro mesi durante la visita di richiamo post detartrasi. Per gentile concessione del Dr. Craig Buntemeyer.
Immagine scattata una settimana dopo lo sbrigliamento completo della bocca e quattro settimane di somministrazione di Perio Tray di perossido di idrogeno all’1,7%. Nessuna detartrasi completata a questo punto. Per gentile concessione del Dr. Craig Buntemeyer.
Apparenza dopo sei mesi. Il paziente ha continuato ad usare la prescrizione di Perio Tray con perossido di idrogeno all’1,7% (Perio Gel). Per gentile concessione del Dr. Craig Buntemeyer.
Effetti collaterali
La lingua nera e pelosa è un raro effetto collaterale del risciacquo con perossido di idrogeno. Quando l’uso del perossido di idrogeno è limitato ai vassoi per la terapia parodontale, la lingua nera pelosa è rara. Poche informazioni sono disponibili sull’uso del perossido di idrogeno o di carbammide per lo sbiancamento dei denti come causa di questo effetto collaterale.
La concentrazione di perossido per le terapie parodontali aggiunte dovrebbe essere bassa. Concentrazioni più alte possono avere l’effetto collaterale della sensibilità dei denti. Per questo motivo, gli agenti di sbiancamento dei denti che hanno una concentrazione molto più alta di perossidi, che vanno fino al 35% nei gel di perossido di carbammide, sono utilizzati in vassoi che tengono gli agenti lontani dal tessuto gengivale. Questi prodotti sono quindi sconsigliati per qualsiasi terapia parodontale.1 Quando i gel al perossido sono usati in concentrazioni inferiori in vaschette da prescrizione appositamente formate, progettate per erogare e mantenere gli agenti nel solco o nella tasca (per esempio il Perio Tray con una concentrazione dell’1,7% di perossido di idrogeno), le segnalazioni di sensibilità sono minori4 e possono essere facilmente affrontate con un prodotto al fluoro erogato con la vaschetta speciale.
Un effetto collaterale ben noto dell’uso del perossido è lo sbiancamento dei denti. I pazienti che usano un vassoio con prescrizione di prodotti a bassa concentrazione di perossido di idrogeno per trattare la gengivite o la parodontite riportano denti più bianchi. Mentre questi risultati non sono così profondi come i trattamenti sbiancanti che si basano su concentrazioni più alte di perossido, non ci sono restrizioni di cibo o bevande con l’uso del gel all’1,7% come ci sono con esposizioni ad alte dosi, e la concentrazione più bassa non è così probabile che causi sensibilità come le concentrazioni più alte.1
Il perossido di idrogeno in uso orale è estremamente sicuro. Gli effetti tossici del perossido di idrogeno sono noti per l’ingestione del perossido, non per l’uso topico. Con il perossido di carbammide, sono disponibili pochi dati. Non sono stati osservati effetti genotossici deleteri significativi negli animali o nelle cellule di mammiferi.1 La tossicità acuta è stata osservata nei ratti a 5mg/kg di uno sbiancante per denti contenente il 35% di perossido di carbammide quando somministrato per gavage.1 Uno studio successivo ha indicato che i prodotti contenenti perossido di carbammide non erano genotossici, né erano più tossici dei materiali dentali attualmente in uso.1 Per usi orali che non comportano l’ingestione dei materiali al perossido, la tossicità non sembra essere un problema.
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