Incisione verticale
Diversi tipi di incisioni addominali verticali sono stati usati in chirurgia ginecologica, comprese le incisioni della linea mediana, paramediana e paramediana larga. L’incisione della linea mediana è quasi esclusivamente il tipo di incisione verticale utilizzato nella chirurgia ginecologica oncologica. L’incisione della linea mediana è l’incisione verticale più semplice e versatile per eseguire la chirurgia oncologica ginecologica. Questa incisione permette un ingresso rapido nella cavità addominale con poca perdita di sangue, ed è facilmente estendibile in lunghezza per adattarsi ai risultati operativi. I presunti svantaggi di un’incisione sulla linea mediana, rispetto a un’incisione trasversale, includono un maggior rischio di deiscenza della ferita e di formazione di ernia. La maggior parte degli studi che sostengono questa idea sono retrospettivi o mancano di un disegno statistico adeguato. Studi recenti hanno messo in discussione questo principio e sostengono che esiste una piccola differenza nei tassi di deiscenza tra le incisioni mediane chiuse correttamente e le incisioni trasversali.
Per un’incisione addominale mediana, la pelle e il grasso sottocutaneo sono incisi a livello della fascia. Il bisturi o l’elettrocauterizzazione possono essere usati per incidere questo tessuto. Alcuni chirurghi credono che il tasso di infezione sia più alto con l’uso dell’elettrocauterizzazione. Gli studi degli anni ’80 suggerivano un rischio di infezione della ferita 2 volte maggiore con l’elettrocauterizzazione rispetto al bisturi. Tuttavia, studi prospettici più recenti non indicano un aumento delle complicazioni della ferita con l’elettrocauterizzazione rispetto al bisturi nelle incisioni addominali mediane.
Utilizzando entrambi gli strumenti, il principio è quello di fare dei lunghi colpi lisci attraverso il grasso sottocutaneo fino alla fascia. Il grasso sottocutaneo non dovrebbe essere sezionato dalla fascia perché questo crea uno spazio morto non necessario. Successivamente, la fascia viene incisa e i muscoli retti vengono separati verticalmente sulla linea mediana. La linea mediana può non essere evidente nei pazienti con precedente chirurgia addominale. Identificare dove i muscoli retti divergono intorno all’ombelico o localizzare i muscoli piramidali aiuta a identificare la linea mediana. Una volta che i muscoli retti sono divisi, il peritoneo viene afferrato tra 2 mosquitos, aperto con un bisturi, ed esteso per la lunghezza dell’incisione.
Se i risultati operativi richiedono l’estensione dell’incisione sopra l’ombelico, evitare di tagliare attraverso l’ombelico. Le infezioni post-operatorie della ferita possono aumentare a causa della colonizzazione batterica dell’ombelico. L’estensione dell’incisione dovrebbe passare a sinistra dell’ombelico per evitare di tagliare il legamento teres.
La chiusura dell’incisione della linea mediana si è evoluta negli ultimi due decenni. La chiusura a strati con suture interrotte era in precedenza la scelta di molti chirurghi. Oggi, la maggior parte dei chirurghi preferisce chiudere la parete addominale con una sutura continua utilizzando suture assorbibili ritardate.
L’uso di una sutura continua per chiudere la fascia è più veloce, con tassi di deiscenza comparabili a quelli delle chiusure interrotte. Due tecniche di base sono utilizzate per chiudere l’addome con sutura continua, la chiusura di massa a strato singolo e la chiusura di massa interna. La chiusura di massa monostrato prevede l’utilizzo di una sutura pesante monofilamento a riassorbimento ritardato o permanente. La chiusura fasciale comporta la penetrazione della fascia a 1,5 cm dal bordo con la sutura. La sutura deve includere anche il muscolo sottostante e il peritoneo.
Alcuni chirurghi chiudono la ferita usando la tecnica di chiusura della massa interna raccomandata da Smead-Jones. Si tratta di una tecnica di sutura lontana e vicina. La fascia anteriore è inclusa nella sutura near-near. Il punto iniziale è simile alla chiusura della massa a strato singolo. Il secondo morso include solo la fascia anteriore del retto, a circa 0,5 cm dal bordo fasciale. Entrambe le tecniche richiedono di iniziare da ogni estremità dell’incisione. È sufficiente fissare la sutura con 5 nodi ad ogni estremità. Nei pazienti che sono snelli, è utile seppellire il nodo.
Uno studio retrospettivo di Spencer et al ha indicato che nelle pazienti con cancro ovarico che si sottopongono a laparotomia primaria con incisione della linea mediana, i fattori di rischio per lo sviluppo di ernia incisionale entro 1 anno dall’intervento includono un cattivo stato nutrizionale (con un livello di albumina inferiore a 3 g/dl) e risultati della chirurgia citoriduttiva non ottimali (con 1 cm o più di tumore residuo). L’età del paziente di 65 anni o più era associata allo sviluppo di un’ernia incisionale a 2 anni dopo l’intervento.
Incisione trasversale
Diverse utili incisioni addominali trasversali sono disponibili per il chirurgo che esegue la chirurgia del cancro ginecologico. Storicamente, l’ostetrico-ginecologo ha preferito questo tipo di incisione. I vantaggi riportati includono migliori risultati cosmetici, meno dolore e una bassa incidenza di formazione di ernia. Gli oncologi ginecologi hanno abbracciato alcuni tipi di incisioni trasversali per operazioni specifiche di cancro ginecologico. Esistono diversi svantaggi di queste incisioni. Le incisioni trasversali limitano l’esplorazione della parte superiore dell’addome, sono associate a una maggiore perdita di sangue e sono più inclini alla formazione di ematomi rispetto a un’incisione mediana. Le lesioni nervose, che possono provocare parestesia della pelle sovrastante, sono più frequenti in un’incisione trasversale rispetto ad un’incisione mediana.
Incisione Pfannenstiel
L’incisione Pfannenstiel comporta una buona esposizione della pelvi centrale ma limita l’esposizione della pelvi laterale e dell’addome superiore. Questi fattori limitano l’utilità di questa incisione per la chirurgia del cancro ginecologico. Se il paziente è magro e ha una pelvi ginecoide o platipelloide, questa incisione può essere utilizzata per una isterectomia radicale e una dissezione linfonodale pelvica.
L’incisione è solitamente fatta 1-2 dita sopra la cresta pubica. L’uso di una penna per marcare è utile per mantenere l’incisione simmetrica. Una lunghezza dell’incisione di 10-14 cm è sufficiente. Aumentare la lunghezza dell’incisione cutanea di solito non migliora l’esposizione a causa dei muscoli retti. L’incisione viene fatta attraverso il grasso sottocutaneo fino alla fascia. I vasi epigastrici superficiali sono spesso vicini ai bordi laterali dell’incisione.
La fascia anteriore viene incisa sulla linea mediana con un bisturi o un elettrocauterio. Utilizzando forbici curve o elettrocauterizzazione, la fascia viene incisa in modo curvilineo 1-2 cm lateralmente al muscolo retto. Il bordo superiore della fascia viene afferrato con 2 pinze Kocher su entrambi i lati della linea mediana. Usando l’elettrocauterizzazione, il muscolo retto viene sezionato libero dalla fascia. L’elettrocauterizzazione permette la coagulazione di più piccoli vasi che perforano il muscolo retto fino alla fascia. I muscoli retti vengono mobilizzati dalla fascia fino al livello dell’ombelico. Successivamente, il bordo fasciale inferiore viene afferrato con pinze Kocher. L’elettrocauterizzazione viene usata di nuovo per sezionare i muscoli retti e il muscolo piramidale dalla fascia. I muscoli retti vengono separati. Il peritoneo viene aperto e inciso verticalmente per completare un’incisione di Pfannenstiel.
La chiusura dell’incisione di Pfannenstiel è semplice. Il peritoneo non ha bisogno di essere chiuso separatamente poiché la riepitelizzazione avviene entro 48 ore. La chiusura del peritoneo non aumenta la forza dell’incisione. Una revisione Cochrane sulla chiusura del peritoneo in operazioni non ostetriche ribadisce che la chiusura del peritoneo con incisioni trasversali non offre vantaggi a breve o a lungo termine.
I muscoli retti devono essere accuratamente irrigati con acqua o soluzione fisiologica, e qualsiasi area sanguinante deve essere cauterizzata o legata. Il sanguinamento da piccoli vasi perforanti attraverso il muscolo retto è la fonte più comune di ematoma subfasciale. La fascia viene avvicinata con una sutura assorbibile ritardata. Di solito, una sutura separata viene iniziata ad ogni estremità dell’incisione fasciale, e tutti gli strati della guaina del retto anteriore vengono incorporati. A meno che non esista una vasta area di spazio morto tra la fascia e la pelle, la chiusura della fascia Scarpa non è necessaria. Il posizionamento di un sistema di drenaggio chiuso, come un drenaggio Jackson-Pratt, può essere necessario se si prevede una grande quantità di raccolta di liquidi.
Vari studi hanno valutato la tecnica di chiusura ottimale della pelle dopo un’incisione di Pfannenstiel con risultati contrastanti. La maggior parte degli studi non hanno riguardato la specialità di ostetricia e ginecologia. Il vantaggio delle graffette rispetto alla chiusura dell’incisione con sutura non ha prodotto vantaggi conclusivi per entrambe le tecniche. La chiusura con punti metallici è più veloce, ma i tassi di infezione/distruzione della ferita, la cosmesi, il dolore e il rapporto costo-efficacia non sembrano essere diversi tra punti metallici e sutura.
Una revisione Cochrane del 2013 non ha trovato alcuna differenza definitiva tra i risultati della chiusura incisionale con graffette e suture dopo il parto cesareo. Gli autori hanno scoperto che se le graffette vengono rimosse dopo 72 ore, l’incidenza della separazione della pelle aumenta. Figueroa e colleghi hanno riportato la loro esperienza con la chiusura dell’incisione dopo il parto cesareo in 400 pazienti. L’esito primario era l’incidenza della rottura della ferita e dell’infezione della ferita 4-6 settimane dopo l’intervento. Gli autori hanno riportato un tasso del 14,5% di rottura/infezione della ferita con le graffette rispetto al 5,9% nel gruppo di sutura. La chiusura con sutura ha aggiunto 10 minuti all’intervento rispetto ai punti metallici. Interessante, le graffette sono state rimosse il giorno 3 o 4 post-operatorio. L’evidenza suggerisce che la chiusura della ferita con punti o sutura è accettabile, con risultati simili.
Incisione Maylard
Nel tentativo di migliorare l’esposizione chirurgica della parete laterale pelvica con un’incisione trasversale, Maylard ha proposto un’incisione trasversale a taglio muscolare. Questa incisione si riferisce di solito a un’incisione trasversale subombelicale. Per la chirurgia ginecologica, l’incisione è fatta 3-8 cm sopra la sinfisi del pube. La guaina del retto anteriore viene tagliata trasversalmente. I vasi epigastrici inferiori vengono identificati sotto il bordo laterale di ciascun muscolo retto e poi vengono legati. I pazienti con una significativa malattia arteriosa periferica possono sperimentare l’ischemia dalla legatura dei vasi epigastrici inferiori. Questi pazienti possono avere un flusso collaterale dai vasi epigastrici alle estremità inferiori. Dopo la legatura dei vasi epigastrici inferiori, l’elettrocauterizzazione viene utilizzata per tagliare trasversalmente il muscolo retto. Il peritoneo viene aperto e tagliato lateralmente.
Per facilitare la chiusura di un’incisione di Maylard, flettere il tavolo operatorio. Chiudere il peritoneo con una sutura assorbibile. Successivamente, ispezionare i lacci posti su ciascun vaso epigastrico inferiore e irrigare con acqua. Esaminare i bordi tagliati dei muscoli retti per eventuali aree di sanguinamento. La fascia e il muscolo retto sottostante possono essere chiusi con una sutura assorbibile monofilamento.
Incisione di Cherney
Cherney ha descritto un’incisione trasversale che permette un’eccellente esposizione chirurgica allo spazio di Retzius e alla parete laterale pelvica. La pelle e la fascia sono tagliate in modo simile all’incisione di Maylard. I muscoli retti sono separati fino alla sinfisi del pube e separati dai muscoli piramidali. Si sviluppa un piano tra i tendini fibrosi del muscolo retto e la fascia trasversale sottostante. Usando l’elettrocauterizzazione, i tendini del retto vengono tagliati dall’osso pubico. I muscoli retti vengono ritratti e il peritoneo viene aperto.
La chiusura dell’incisione di Cherney inizia con la chiusura del peritoneo. Fissare le estremità tagliate del muscolo retto all’estremità distale della guaina anteriore del retto con suture non assorbibili interrotte. Fissare il muscolo retto alla sinfisi del pube può provocare osteomielite. Successivamente, la fascia viene chiusa con 2 suture continue e ritardate riassorbibili.
Diversi tipi di incisioni facilitano la dissezione linfonodale extraperitoneale para-aortica. Un’incisione trasversale addominale superiore, che è un’incisione Maylard alta, è fatta circa 2 cm sopra l’ombelico. L’incisione si estende lateralmente e caudad alle spine iliache anteriori superiori. La fascia e i muscoli retti vengono incisi trasversalmente, di solito richiedendo la legatura dei vasi epigastrici inferiori e superiori. Successivamente, il muscolo trasversale addominale viene tagliato, esponendo il peritoneo. Usando una dissezione smussata, il sacco peritoneale viene sezionato da caudad a cefalad per esporre il muscolo psoas, l’aorta e i vasi iliaci comuni. Spesso, un drenaggio deve essere posizionato nell’area della dissezione linfonodale.
Incisione Gibson modificata
Alcuni oncologi ginecologici eseguono una dissezione linfonodale extraperitoneale utilizzando una modifica dell’incisione Gibson. Questa incisione può essere fatta su ogni lato della linea mediana, ma spesso, la pelle è tagliata solo a sinistra. L’incisione viene iniziata 3 cm sopra e parallela al legamento inguinale. L’estensione è fatta verticalmente 3 cm medialmente alla spina iliaca anteriore superiore fino al livello dell’ombelico. La fascia viene tagliata e il peritoneo viene sezionato in modo smussato, come descritto sopra. Il legamento rotondo e i vasi epigastrici inferiori sono legati per facilitare l’esposizione chirurgica. È necessario fare attenzione quando si espongono i linfonodi usando solo un’incisione sul lato sinistro. Una trazione eccessiva sul peritoneo può provocare l’avulsione dei vasi mesenterici inferiori.