IMAGINI IN DERMATOLOGIA
Indicazioni dermoscopiche per distinguere la tricotillomania dall’alopecia areata a chiazze*
Leonardo Spagnol AbrahamI; Fernanda Nogueira TorresII; Luna Azulay-AbulafiaIII
Specialista in Dermatologia, Dermatologo, Istituto di Dermatologia ed Estetica, Rio de Janeiro (IDERJ). Attualmente partecipa a un Master presso il Dipartimento di Anatomopatologia dell’Università Federale di Rio de Janeiro (UFRJ). Precettore della Clinica di Alopecia e Dermatoscopia, Istituto di Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Rio de Janeiro, Brasile
Ispecialista in Dermatologia. Dermatologa, Istituto di Dermatologia ed Estetica di Rio de Janeiro (IDERJ), Rio de Janeiro, Brasile
IIiMaster e dottorato dell’Università Federale di Rio de Janeiro (UFRJ). Dermatologo, Istituto di Dermatologia ed Estetica, Rio de Janeiro (IDERJ). Professore del corso post-laurea presso l’Istituto di Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Rio de Janeiro, Brasile, e presso l’Università Statale di Rio de Janeiro (UERJ). Professore aggiunto presso l’Università Statale di Rio de Janeiro (UERJ). Professore presso l’Università Gama Filho (UGF), Rio de Janeiro, Brasile
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ABSTRACT
BACKGROUND: La tricotillomania e l’alopecia areata a chiazze hanno caratteristiche cliniche e dermoscopiche simili.
Osservazioni: Nella tricotillomania, la dermoscopia mostra una diminuzione della densità dei capelli, peli corti velluti, peli spezzati con diverse lunghezze del fusto, peli arrotolati, peli corti velluti, tricoptilosi, punti gialli radi, che possono contenere o meno punti neri e nessun punto esclamativo.
CONCLUSIONI: Nel caso dell’alopecia a chiazze e dei peli spezzati, l’assenza di peli a punto esclamativo suggerisce una diagnosi di tricotillomania. D’altra parte, il ritrovamento di punti gialli senza punti neri non la esclude.
Parole chiave: Alopecia; Disturbi d’ansia; Dermoscopia; Diagnosi differenziale; Mangiarsi le unghie
INTRODUZIONE
La tricotillomania è un disturbo compulsivo caratterizzato dall’abitudine del paziente di strapparsi i capelli, generalmente dalle regioni parietali e del vertice. 1 Il disturbo colpisce più spesso bambini e adolescenti di sesso femminile, che generalmente negano l’abitudine.
Questa condizione assomiglia all’alopecia areata (AA), poiché entrambi i disturbi sono inizialmente non cicatriziali e possono essere a chiazze. Alla dermoscopia, le caratteristiche che sono comuni ad entrambe le condizioni includono la presenza di peli vellutati corti, capelli distrofici e punti neri e gialli. 2 Un reperto diagnostico chiave nei pazienti con AA che è considerato patognomonico da alcuni autori è il pelo a punto esclamativo. 2,3
Considerando che la prognosi e il trattamento sono diversi nella tricotillomania e nell’AA, sarebbe utile poter stabilire queste differenze utilizzando metodi non invasivi come la dermoscopia, poiché l’istopatologia può essere inconcludente e la procedura di biopsia traumatica, soprattutto nei bambini.
Per quanto riguarda le caratteristiche dermoscopiche di queste condizioni, poco è stato pubblicato sulla tricotillomania, 4-6 la maggior parte degli articoli si riferisce all’AA.2,3,6-8
Osservazioni
L’esame del cuoio capelluto dei pazienti con tricotillomania rivela generalmente chiazze asimmetriche di alopecia, in particolare nelle regioni frontale e del vertice. In queste chiazze si possono vedere peli di varia lunghezza e corti capelli vellus (Figura 1). Il test di trazione dei capelli è negativo lungo i bordi.
Altri disturbi compulsivi come l’onicofagia e l’onicotillomania, per esempio, possono essere presenti in pazienti con tricotillomania.
Nell’AA, la condizione clinica è caratterizzata da chiazze lisce, rotonde o ovali di alopecia non cicatriziale, con il test di trazione dei capelli fortemente positivo lungo i bordi di queste chiazze, in particolare quelle in attività. L’esame delle unghie del paziente può rivelare pitting (Tabella 1).9
Nei casi di tricotillomania, la dermoscopia rivela anomalie derivanti dallo stiramento e dalla frattura dei fusti dei capelli. La frattura può verificarsi a varie lunghezze, con conseguenti punti neri, capelli spezzati, sia vicino ai follicoli piliferi che a diverse distanze da essi, capelli sfilacciati, capelli spaccati longitudinalmente, capelli arrotolati e stiramento del fusto. Altri risultati dermoscopici includono una diminuzione della densità dei capelli, ostia follicolari vuoti e alcuni punti gialli che possono contenere o meno punti neri (Figura 2). Si possono anche trovare aree con segni di grattamento e sanguinamento.
Nell’AA, la dermoscopia mostra caratteristicamente peli a punto esclamativo, particolarmente lungo i bordi delle chiazze dove l’attività della malattia è maggiore. Si possono vedere anche altri peli distrofici formati da alterazioni del ciclo pilifero dovute al processo infiammatorio, tra cui punti neri o capelli cadaverici, capelli che si attorcigliano e pseudo-monorilievi caratterizzati da restringimenti del fusto derivanti da periodi di attività infiammatoria nel follicolo pilifero (Figura 3).
I capelli corti e vellutati si vedono sia nella tricotillomania che nell’AA; tuttavia, nell’AA, i capelli possono essere bianchi (Tabella 2).
DISCUSSIONE
Sia la tricotillomania che l’AA colpiscono prevalentemente i bambini. Stabilire i modelli clinici e dermoscopici è un modo utile per evitare di dover eseguire biopsie in questo giovane gruppo di età, con l’ulteriore complicazione che l’istopatologia può essere inconcludente. L’onicofagia e l’onicotillomania possono essere presenti insieme ad altri sintomi di ansia e possono costituire parte del disturbo ossessivo-compulsivo del paziente con tricotillomania.
L’AA si presenta generalmente come chiazze rotonde o ovali di alopecia, mentre nella tricotillomania le chiazze tendono ad essere asimmetriche, geometriche o in modelli insoliti; tuttavia, chiazze rotonde possono essere presenti anche nella tricotillomania, rendendo difficile la differenziazione. 5
Il test di trazione dei capelli è un utile elemento semiotico che, se negativo, favorisce la diagnosi di tricotillomania. 5 Nell’AA è positivo, in particolare lungo i bordi delle chiazze in attività. 9
Nei casi di AA, i reperti dermoscopici comprendono ammassi di peli vellutati corti (più corti di 10 mm), così come punti gialli e capelli distrofici (punti neri o capelli cadaverizzati) e capelli a punto esclamativo. 2,3
Ross et al. sono stati i primi a osservare punti gialli in un paziente con tricotillomania; tuttavia, la biopsia ha rivelato AA nella stessa zona. 3 Negli studi condotti da Inui et al., alcuni punti gialli sono stati trovati in casi di alopecia androgenetica e nella tricotillomania. Questi autori suggeriscono che nella tricotillomania tutti i punti gialli dovrebbero contenere i punti neri che costituiscono i resti dei follicoli piliferi morti, il che differenzierebbe questa condizione dall’AA. 2 Tuttavia, i punti gialli senza punti neri possono essere presenti anche se in misura minore. 2
La presenza di punti neri, di capelli arrotolati, di fusti di lunghezza variabile con estremità sfilacciate o divise (tricoptilosi) e l’assenza di capelli a punto esclamativo è suggestiva della tricotillomania. In accordo con la letteratura, questo reperto è considerato patognomonico dell’AA. 2,3
I capelli con estremità sfilacciate che si vedono nella tricotillomania possono assomigliare ai capelli a punto esclamativo (Figura 2A), ostacolando la differenziazione tra le due condizioni, in particolare quando sono presenti sia la tricotillomania che l’AA.
CONCLUSIONE
La dermatoscopia ha dimostrato di rappresentare uno strumento utile per differenziare tra tricotillomania e AA a chiazze, evitando così la biopsia del cuoio capelluto, che è particolarmente importante nel caso dei bambini. I fusti fratturati sono suggestivi di tricotillomania, mentre la presenza di capelli a punto esclamativo è indicativa di AA. Nei casi di tricotillomania, la dermoscopia può anche rivelare alcuni punti gialli, non necessariamente contenenti resti di follicoli piliferi morti (punti neri).
1. Bartels NG, Blume-Peytavi U. Perdita di capelli nei bambini. In: Blume-Peytavi U, Tosti A, Whiting D, Trüeb R, editors. Crescita dei capelli e disturbi. Leipzig: Springer; 2008. p. 293-4.
2. Inui S, Nakajima T, Nakagawa K, Itami S. Significato clinico della dermoscopia nell’alopecia areata: analisi di 300 casi. Int J Dermatol. 2008;47:688-93.
3. Ross EK, Vincenzi C, Tosti A. Videodermatoscopia nella valutazione dei disturbi dei capelli e del cuoio capelluto. J Am AcadDermatol. 2006;55:799-806.
4. Lee DY, Lee JH, Yang JM, Lee ES. L’uso della dermoscopia per la diagnosi di tricotillomania. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:731-2.
5. Pereira JM. Tricotillomania compulsiva. An Bras Dermatol. 2004;79:609-18.
6. Rakowska A, Slowinska M, Kowalska-Oledzka E, Olszewska M, Czuwara J, Rudnicka L. Alopecia areata incognita: vero o falso? J Am Acad Dermatol. 2009;60:162-3.
7. Tosti A, Whiting D, Iorizzo M, Pazzaglia M, Misciali C, Vincenzi C, et al. Il ruolo della dermoscopia del cuoio capelluto nella diagnosi di alopecia areata incognita. J Am Acad Dermatol. 2008;59:64-7.
8. Inui S, Nakajima T, Itami S. Dermoscopia secca nel trattamento clinico dell’alopecia areata. J Dermatol. 2007;34:635-9.
9. Rivitti EA. Alopecia areata: revisão e atualização. An Bras Dermatol. 2005;80:57-68.
Indirizzo postale:
Leonardo Spagnol Abraham
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Ricevuto il 05.04.2010.
Approvato dall’Advisory Board e accettato per la pubblicazione il 29.04.10.
Conflitto di interessi: Nessuno
Finanziamento: Nessuno