La stimolazione della neuromodulazione sacrale (SNS) offre un trattamento alternativo meno invasivo per una sfida difficile: come migliorare la qualità della vita dei pazienti con disturbi refrattari del pavimento urinario/pelvico inferiore. In passato, le opzioni erano limitate a procedure chirurgiche radicali come la diversione urinaria, la cistoplastica aumentativa o la cistectomia.
La tecnica di neuromodulazione è stata utilizzata per il trattamento di altri disturbi come la stimolazione cerebrale profonda per il morbo di Parkinson e la stimolazione del nervo vagale per l’epilessia. La SNS stimola i nervi sacrali per modulare i riflessi neurali che influenzano lo sfintere della vescica e il pavimento pelvico.
Il dispositivo impiantabile InterStim è approvato dalla FDA per il trattamento sia dei disturbi di deposito che di rilascio:
Questo articolo discute diversi studi clinici che ne hanno studiato l’efficacia, le indicazioni e gli eventi avversi.
InterStim: I retroscena
Cos’è InterStim?
InterStim è un sistema impiantabile che comprende un elettrocatetere con 4 elettrodi, un cavo di prolunga e un generatore di impulsi programmabile. Di solito, l’elettrocatetere viene impiantato nella radice del nervo sacrale S3, e il generatore di impulsi viene posizionato nella regione superiore della natica.
Approvazione della FDA
SNS per i disturbi del tratto urinario inferiore è stato oggetto di studi clinici dal 1981 e di studi multicentrici condotti alla fine degli anni ’80. Nel 1997, il sistema di neuromodulazione sacrale, InterStim (Medtronic Corp, Minneapolis, Minn), è stato approvato dalla FDA per il trattamento dell’incontinenza da urgenza e, nel 1999, per il trattamento della frequenza urinaria e della ritenzione urinaria.
Per i casi difficili
Questo metodo di terapia si è dimostrato un trattamento alternativo per un gruppo di pazienti difficili, quelli in cui la gestione farmacologica e comportamentale ha fallito. Pertanto, un notevole interesse continua nello sviluppo di questo metodo di terapia.
Il delicato equilibrio di stimolazione e inibizione
Una revisione della neuroanatomia aiuta a spiegare il possibile meccanismo sottostante al funzionamento del SNS. Nell’uomo, la stimolazione del sistema parasimpatico attraverso i nervi pelvici (S2-S4) porta allo svuotamento della vescica, e la stimolazione del sistema simpatico attraverso i nervi ipogastrici (T10-L2) porta all’inibizione dello svuotamento della vescica.
Il nervo pudendo riceve informazioni dal nucleo di Onuf a livello S2-S4 e innerva il muscolo scheletrico del pavimento pelvico/sfintere uretrale esterno.
La contrazione e il rilassamento di questi muscoli sono parte integrante della minzione e del deposito vescicale. Esiste una coordinazione fisiologica tra il sistema nervoso somatico e quello autonomo; è quando questo delicato equilibrio di stimolazione e inibizione viene modificato da stati patologici che si verificano problemi di urgenza urinaria, incontinenza da urgenza e ritenzione urinaria. Due riflessi di guardia lavorano anche per prevenire l’incontinenza:
Le vie afferenti alla vescica sono mediate da fibre C non mielinizzate (che rilevano gli stimoli nocivi e innescano lo svuotamento) e piccole fibre A mielinizzate (che rilevano la tensione muscolare della vescica o la pienezza). L’input afferente pudendo può accendere i riflessi della vescica sopprimendo le vie riflesse di guardia, e l’input afferente pudendo può anche spegnere la vescica iperattiva bloccando le vie sensoriali ascendenti.
Quindi, la stimolazione dei nervi sacrali attraverso la segnalazione afferente pudendo influenza la conservazione e lo svuotamento della vescica. La neuromodulazione sacrale influisce su questi meccanismi stimolando l’inibizione afferente somatica dell’elaborazione sensoriale nel midollo spinale.
La SNS tratta con successo l’incessante urgenza-frequenza?
EFFICACIA E SICUREZZA
Hassouna M, Siegel S, Nyeholt A, et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol. 2000;163:1849-1854.
Tutti i pazienti di questo piccolo studio randomizzato, prospettico e multicentrico avevano urgenza-frequenza urinaria refrattaria. Hanno completato un’ampia valutazione urologica che consisteva in diari della minzione, test urodinamici, esame fisico e questionari sui sintomi. Dei 51 pazienti, il 90% erano donne e il 10% uomini. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una prova di stimolazione percutanea in ufficio della durata di 3-7 giorni, per determinare la risposta alla modulazione del nervo sacrale. Come previsto dalle linee guida, una prova di successo è stata determinata se il 50% o più dei sintomi urinari sono stati alleviati.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a 2 gruppi: il gruppo di controllo (n=26) che non ha ricevuto alcun SNS e il gruppo di studio (n=25), che ha subito l’impianto di InterStim. A 6 mesi, i sintomi urinari in tutti i pazienti sono stati rivalutati mediante test urodinamici, sondaggio sulla salute SF-36 e diari di respirazione.
Nel gruppo di controllo, i diari di respirazione dei pazienti, i sintomi e i risultati dei test urodinamici sono rimasti invariati. Nel gruppo di trattamento, il 56% dei pazienti ha avuto una riduzione superiore al 50% del numero di vuoti (<8) al giorno, rispetto al gruppo di controllo. Il gruppo di trattamento ha avuto un aumento significativo del volume medio delle vuoti da 118 a 226 cc, e un grado ridotto di urgenza. Il trattamento è stato associato a una migliore qualità della vita misurata utilizzando l’indagine sanitaria SF-36.