ARTIGO ORIGINAL
Iperplasia semplice contro endometrio proliferativo: studio stereologico
Hiperplasia semplice contro endométrio proliferativo: studio estereológico
Elyzabeth Avvad-PortariI, II; Nádia D. GomesI; Carlos A. Mandarim-de-LacerdaII
Dipartimento di Patologia e Laboratori, Università Statale di Rio de Janeiro (UFRJ), Brasile
Il Laboratorio di Morfometria e Morfologia Cardiovascolare, Università Statale di Rio de Janeiro (Uerj), Brasile
Corrispondenza
ABSTRACT
La diagnosi di alcune forme di endometrio iperplastico continua a presentare difficoltà per il patologo praticante. Uno dei problemi principali è la mancanza di una terminologia standard per la classificazione dell’endometrio. Pertanto, le tecniche morfometriche potrebbero aiutare la diagnosi accurata. Tredici campioni di endometrio con iperplasia semplice e tredici campioni di endometrio proliferativo sono stati analizzati mediante microscopia ottica e stereologia. Abbiamo determinato la densità di volume, la densità di superficie e la densità di lunghezza (Vv, Sv, Lv) delle ghiandole (epitelio e lume) e dello stroma. Le densità di volume dell’epitelio e del lume così come la densità di superficie del perimetro interno delle ghiandole erano maggiori nell’iperplasia semplice che nell’endometrio proliferativo (p < 0,05). Ma la densità di volume dello stroma era maggiore nell’endometrio proliferativo che nell’iperplasia semplice (p < 0.05). La densità di lunghezza delle ghiandole e la densità superficiale del perimetro esterno non erano diverse confrontando questi due gruppi. I presenti risultati concordano con gli studi precedenti che hanno sottolineato l’importanza dei parametri quantitativi nella diagnosi delle patologie endometriali offrendo nuovi parametri stereologici a questa analisi.
Parole chiave: Iperplasia semplice, Endometrio proliferativo, Stereologia
RESUMO
La diagnosi di alcune forme di iperplasia endometriale è spesso difficile perché ci sono controversie sui criteri istologici. Pertanto, le tecniche morfometriche potrebbero aiutare nell’accuratezza di questa diagnosi. Con la microscopia ottica e la stereologia sono stati studiati tredici casi in ogni gruppo: iperplasia semplice ed endometrio proliferativo. Le ghiandole (epitelio e lume) e lo stroma sono stati studiati, determinando le densità di volume, superficie e lunghezza (Vv, Sv, Lv). Le densità di volume dell’epitelio ghiandolare e del lume, così come la densità della superficie interna delle ghiandole, erano più alte nell’iperplasia semplice rispetto all’endometrio proliferativo (p < 0.05). Tuttavia, la densità del volume stromale era maggiore nell’endometrio proliferativo rispetto all’iperplasia semplice. La densità di lunghezza e la densità della superficie esterna non erano diverse nel confronto di questi due gruppi. I risultati ottenuti concordano con studi precedenti che hanno dimostrato l’importanza dei parametri quantitativi nella diagnosi delle patologie endometriali, offrendo nuovi parametri stereologici per questa analisi.
Uniterms: Iperplasia semplice, Endometrio proliferativo, Stereologia
Introduzione
L’adenocarcinoma endometriale è una delle più comuni neoplasie maligne del tratto genitale femminile, considerata una malignità ormono-dipendente (13, 21, 22). Il sottotipo di carcinoma estrogeno-dipendente è frequentemente legato all’iperplasia endometriale, che costituisce un gruppo eterogeneo di proliferazioni anomale, alcune delle quali sono precursori del carcinoma endometriale (23, 24, 25).
L’iperplasia endometriale e l’adenocarcinoma ben differenziato potrebbero rappresentare stadi distinti della stessa malattia (11). Tra gli stati proliferativi dell’endometrio esiste un continuum morfologico che comprende l’endometrio proliferativo; l’endometrio proliferativo persistente legato a cicli anovulatori; l’iperplasia semplice e complessa con e senza atipie; l’adenocarcinoma ben differenziato e l’adenocarcinoma poco differenziato (29).
I casi tipici ed estremi di questo spettro negli aspetti benigni e maligni sono facilmente diagnosticabili, ma ci sono casi in cui la diagnosi diventa estremamente difficile. Nel continuum morfologico ci sono due punti di difficoltà diagnostica per il patologo. Uno è come definire le lesioni che sono, di fatto, proliferazioni neoplastiche maligne (adenocarcinoma ben differenziato) da quelle che sono potenzialmente maligne (iperplasia atipica). L’altro problema è stabilire la differenza, con ragionevole certezza, tra l’endometrio proliferativo non neoplastico e l’iperplasia semplice.
Nella pratica quotidiana, la diagnosi differenziale più frequentemente imposta avviene tra l’endometrio proliferativo e l’iperplasia semplice, in particolare nelle donne in perimenopausa (13, 19).
La soggettività nella diagnosi istopatologica è oppressa dalla mancanza di parametri pienamente accettati nella diagnosi di iperplasia. Pertanto, ci sono molte classificazioni dell’iperplasia endometriale, il che causa l’incomprensione delle diverse descrizioni (11, 16).
Di fronte al problema della riproducibilità, la mancanza di accordo diagnostico sottolinea l’evidente necessità di criteri oggettivi. Negli ultimi anni, sono stati utilizzati nuovi metodi efficaci per definire le lesioni borderline. La morfometria ci offre la possibilità di quantificare microscopicamente le alterazioni morfologiche che si verificano nelle cellule e nei tessuti in ogni processo patologico e stabilire con precisione il grado di alterazioni patologiche (8). Questa metodologia dimostra che la riproducibilità e la coerenza delle classificazioni microscopiche quantitative sono superiori a quelle della classificazione soggettiva di routine (1, 3).
Quindi, il presente lavoro mira a studiare quantitativamente i casi di iperplasia semplice e di endometrio proliferativo normale al fine di aiutare la diagnosi di iperplasia endometriale.
Metodi
Tredici blocchi di endometrio proliferativo fissati in formalina e trattati in paraffina e 13 di iperplasia semplice sono stati ottenuti dagli archivi del Dipartimento di Patologia (Uerj).
L’età delle pazienti variava da 40 a 55 anni e i campioni sono stati ottenuti tramite biopsia.
Due patologi hanno esaminato i vetrini.
Sono state tagliate sezioni di cinque µm di spessore da ogni blocco di paraffina e colorate con ematossilina ed eosina.
Lo studio stereologico è stato eseguito presso il Laboratorio di Morfologia e Morfometria, Istituto di Biologia, Uerj. Cinque campi microscopici di ogni sezione sono stati osservati rispettando l’illuminazione Köhler, con un ingrandimento di 400 volte in un microscopio Nikon Alphaphoto. Lo scopo della stereologia è quello di determinare parametri quantitativi tridimensionali delle strutture morfologiche da conteggi bidimensionali. Per questo, la stereologia utilizza la geometria e la statistica probabilistica e viene determinata dai conteggi dei punti di prova e delle intersezioni di prova applicando alcune formule matematiche definite in precedenza. La valutazione di molti parametri stereologici ha bisogno di conteggi su sezioni isotrope e casuali come requisito. Un sistema di test è un sistema di linee (linee rette o curve) e punti. Questo deve essere sovrapposto ad un’immagine morfologica per il conteggio stereologico (17). In questo studio, abbiamo usato il sistema di test chiamato M42 da Weibel et al. (27), che ha 42 punti di test, la linea di test misura 21d e l’area di test misura 36.36d2 (Figura 1). Il sistema di prova M42 è stato montato nell’oculare x10 CFW Nikon (Tonbridge®, Inghilterra) (18, 28).
Utilizzando la stereologia, sono stati ottenuti i parametri. Le caratteristiche delle ghiandole endometriali e dello stroma sono state calcolate separatamente. Le densità di volume delle ghiandole (lume, epitelio) e dello stroma sono state determinate dal conteggio dei punti. Le densità della superficie ghiandolare esterna e interna sono state calcolate mediante conteggio per intersezione.
a) Densità di volume (Vv) (epitelio, stroma e lume):
Pp è il numero di punti di prova nella struttura, PT _ numero di punti di prova totali.
b) Densità di superficie (Sv) delle ghiandole endometriali interne ed esterne:
dove I sono le intersezioni delle superfici ghiandolari interne ed esterne con la linea di test, LT è la lunghezza della linea di test.
c) Densità di lunghezza (Lv) delle ghiandole:
QA è il numero dei profili ghiandolari nell’area di prova.
Il coefficiente di errore per le stime stereologiche è stato calcolato come il rapporto tra l’errore standard e la media. Le differenze quantitative dei parametri stereologici che confrontano i due gruppi sono state analizzate con il test non parametrico a due lati Mann-Whitney con il livello significativo (p) a 0,05.
Risultati
La tabella e le figure da 2 a 5 riassumono i risultati. Tutti i parametri erano diversi tra l’iperplasia semplice e l’endometrio proliferativo tranne Sv e Lv.
Discussione
La misurazione morfometrica (spessore e parametri nucleari dell’epitelio ghiandolare) sembrava non essere molto importante per stabilire la differenza tra endometrio normale e patologico (2, 6, 7, 10, 12, 20, e 26). D’altra parte, le misure stereologiche hanno mostrato una maggiore correlazione con le patologie endometriali. La Vv era il miglior fattore discriminante tra iperplasia e adenocarcinoma (1, 6).
L’interpretazione dei risultati quantitativi dell’iperplasia e dell’endometrio proliferativo è difficile per la mancanza di ricerche su questo argomento. Nel presente studio, le differenze di Vv, Vv, Vv e Sv erano statisticamente significative confrontando l’iperplasia semplice con l’endometrio proliferativo. La Sv e la Lv non presentavano differenze significative tra questi due gruppi. I nostri risultati sono simili al recente lavoro stereologico che ha studiato molti gruppi di campioni di endometrio, compreso il gruppo proliferativo normale e l’iperplasia semplice (1).
Il Vv era maggiore nell’iperplasia semplice che nell’endometrio proliferativo. Questa differenza potrebbe essere spiegata anche dall’aumento delle ghiandole così come dall’iperplasia dell’epitelio, riflettendo il tipico epitelio stratificato o pseudo-stratificato osservato nei casi di iperplasia semplice. Per questo motivo alcuni autori hanno descritto il potere discriminatorio diagnostico della Vv e la sua importanza nei cambiamenti architettonici che avvengono nell’endometrio (1, 6). La conoscenza tridimensionale (caratteristiche architettoniche) è considerata più importante della valutazione morfometrica lineare nucleare nella discriminazione delle lesioni endometriali (4-7, 20, e 26).
L’iperplasia semplice aveva una Vv più piccola dell’endometrio proliferativo; questo può essere dovuto, probabilmente, alla relativa diminuzione dello stroma causata dall’aumento del numero e delle dimensioni delle ghiandole iperplastiche. Nell’iperplasia semplice le ghiandole hanno di solito la tendenza ad essere affollate e con grandi diametri (dilatazione luminale). La letteratura tace su questi dati riguardanti l’iperplasia semplice e l’endometrio proliferativo. Baak et al. (4, 6, 9), studiando l’iperplasia atipica e l’adenocarcinoma ben differenziato dell’endometrio, osservarono che la Vv era uno dei parametri più importanti in questa distinzione e nell’osservazione prognostica. Il Vv diminuisce in questi casi a causa del maggiore assortimento ghiandolare osservato nei casi di adenocarcinoma, e la sua tipica immagine di “back to back”.
Nella distinzione tra iperplasia e adenocarcinoma la Sv è stata indicata come un parametro importante (6). I risultati attuali hanno dimostrato una differenza significativa della Sv tra l’iperplasia semplice e l’endometrio proliferativo, che può essere spiegata dalla presenza di ripiegamenti dell’epitelio nel lume e anche dall’aumento del perimetro interno ghiandolare (del lume), osservato nell’endometrio iperplastico.
D’altra parte, la Sv non era diversa tra i due gruppi di pazienti. Baak et al. (6) hanno trovato risultati simili riguardo alla Sv ghiandolare nei carcinomi ben differenziati e in quelli moderatamente differenziati. Questo risultato potrebbe essere spiegato dal fatto che abbiamo una dilatazione cistica di alcune delle ghiandole nell’iperplasia semplice rispetto all’endometrio proliferativo e quindi, parte della superficie esterna delle ghiandole cisticamente dilatate può scomparire fuori dalla cornice. Pertanto, la superficie esterna per mm3 diminuisce, anche se, naturalmente, nel volume totale del tessuto la superficie totale può ancora aumentare.
Nei campioni di endometrio con iperplasia, la dilatazione cistica della maggior parte delle ghiandole (iperplasia cistica) può spiegare la maggiore Vv trovata nei casi di iperplasia semplice. I criteri morfologici per la diagnosi di iperplasia semplice (classificazione di Kurman & Norris) (15) includono cambiamenti architettonici che corrispondono all’iperplasia cistica (ghiandole dilatate cisticamente) e all’iperplasia complessa (ghiandole con gemmazione e invaginazione). Questi criteri non hanno modificato l’analisi della Vv. Baak et al. (6) hanno ricordato che le ghiandole iperplastiche che presentano invaginazione hanno sempre associato un certo grado di dilatazione luminale rispetto all’endometrio proliferativo.
Il Vv ha presentato una tendenza opposta sia al Vv che al Vv perché in un volume dell’endometrio (test-volume) le densità che sono legate alla ghiandola (Vv + Vv) e Vv sono complementari. Questo significa che nei casi di iperplasia semplice rispetto all’endometrio proliferativo la Vv e la Vv hanno la tendenza ad essere maggiori mentre la Vv ha la tendenza ad essere minore nel primo gruppo.
Possiamo concludere che la Vv, Vv, Vv e Sv permettono di stabilire differenze tra i due gruppi di casi (iperplasia semplice ed endometrio proliferativo).
La stereologia è stata considerata una metodologia che richiede tempo. Tuttavia, la nuova stereologia e le facilitazioni acquisite dalle apparecchiature semiautomatiche hanno reso questo metodo non faticoso e preciso (18). Il presente studio ha dimostrato che la stereologia ha interesse in casi come l’iperplasia semplice e l’endometrio proliferativo e può essere utilizzata come metodo complementare nella diagnosi istopatologica. La quantificazione delle immagini istologiche è facile e poco costosa e queste tecniche permettono al patologo di arrivare ad una diagnosi definitiva in modo oggettivo e riproducibile.
Riconoscimenti
Questo lavoro è stato parzialmente sostenuto dal CNPq (52.23.73/95-0) e dalla Faperj (E-26/170.315/95).
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