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Definizione/Descrizione

L’ipertiroidismo, spesso indicato come tireotossicosi, è un disturbo che si verifica quando la tiroide secerne quantità eccessive di tiroxina (T4) e/o triiodotironina (T3). T4 e T3 sono ormoni tiroidei che sono responsabili della regolazione del metabolismo basale di una persona e dell’aumento dell’attività metabolica e della sintesi proteica. Una quantità eccessiva di ormone tiroideo porta ad un aumento del tasso metabolico, che colpisce quasi tutti i sistemi del corpo.

Prevalenza

L’ipertiroidismo è quattro volte più diffuso nelle donne. Le donne tra i 20 e i 40 anni sono ancora più inclini a sviluppare questa malattia. La malattia di Graves, una malattia autoimmune, è il tipo più comune di ipertiroidismo, che comprende circa l’85% dei casi.

Caratteristiche/Presentazione clinica

Le persone con ipertiroidismo possono presentarsi con una varietà di sintomi a seconda dell’età della persona, la quantità di ormoni in eccesso, il periodo di tempo in cui la persona è stata malata e la presenza di una condizione comorbida. È spesso difficile rilevare la malattia negli adulti più anziani perché non si presentano con molti dei segni e sintomi tipici. Invece, spesso sembrano avere altre malattie, come le malattie cardiache, la depressione o la demenza. Gli anziani tendono anche ad agire più apatici che iperattivi, e hanno più probabilità di avere problemi cardiovascolari. Oltre alla tachicardia, all’affaticamento e alla perdita di peso che sono comunemente visti negli adulti oltre i 70 anni, le persone più giovani di 50 anni mostreranno tipicamente anche riflessi iperattivi, aumento della sudorazione, intolleranza al calore, tremore, nervosismo, polidipsia, debolezza, aumento dell’appetito, dispnea e perdita di peso nonostante la normale assunzione di cibo. Le donne possono anche notare un cambiamento nei loro cicli mestruali. Anche le emozioni possono essere influenzate, causando il ciclo di umore di una persona tra uno stato euforico e iperattivo e la sensazione di depressione e il comportamento delirante.

Malattia di Graves

In aggiunta ai segni e ai sintomi precedentemente menzionati, due caratteristiche chiave delle persone con la malattia di Graves sono una ghiandola tiroidea ingrossata (gozzo) e l’esoftalmo che si verifica in circa il 50% delle persone con la malattia. L’esoftalmo è una sporgenza anormale degli occhi che si verifica quando il tessuto e i muscoli dietro l’occhio si infiammano causando la retrazione delle palpebre. La dermopatia di Graves, chiamata anche mixedema pretibiale, è una condizione molto rara che se vista si verifica quasi sempre in pazienti che hanno una grave oftalmopatia di Graves. La condizione appare come arrossamento e gonfiore della pelle, più comunemente visto sugli stinchi e il dorso del piede.

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Dermopatia di Graves in cinque pazienti.

Tempesta tiroidea

In un paziente con ipertiroidismo non trattato, trattato in modo errato o non diagnosticato, una situazione di stress, come un intervento chirurgico, un travaglio, un infarto, un’embolia polmonare o un’overdose di farmaci può causare un episodio acuto di iperattività tiroidea. Questo evento è noto come tempesta tiroidea, una rara complicazione dell’ipertiroidismo che è caratterizzata da febbre alta, tachicardia, disidratazione, delirio ed estrema irritabilità.

Manifestazioni muscoloscheletriche

Periartrite cronica e tendinite calcifica sono anche associate all’ipertiroidismo. Entrambe tendono a verificarsi nella spalla, causando limitazioni nel ROM di una persona, che può progredire e portare alla capsulite adesiva. Queste condizioni sono entrambe comuni nelle persone che hanno una malattia endocrina. Una volta che l’ipertiroidismo sottostante viene trattato, anche la periartrite cronica di solito si risolve.

Circa il 70% delle persone con ipertiroidismo svilupperà debolezza nei muscoli prossimali, come le anche, che è accompagnata da miopatia. La forza muscolare ritorna generalmente dopo due mesi di trattamento. L’atrofia muscolare richiederà un periodo di tempo più lungo per essere ripristinata.

Associata Co-morbosità

• Infarto congestizio
• Malattia coronarica
• Sindrome di Sjogren
• Artrite reumatoide
• Artrite psoriasica
• Periartrite cronica
• Miastenia gravis

Medicazioni

Farmaci antitiroidei: metimazolo (Tapazole®) o propiltiouracile (PTU)

Beta-bloccanti

I betabloccanti come il propranololo sono spesso usati per trattare i sintomi adrenergici dell’ipertiroidismo, come tachicardia, palpitazioni, intolleranza al calore e ansia. I betabloccanti sono usati come prima linea di trattamento prima della chirurgia, dello iodio radioattivo e dei farmaci antitiroidei. Sono anche usati per la terapia a breve termine in gravidanza. Questo farmaco deve essere usato con cautela negli anziani, nei pazienti con malattie cardiache, BPCO o asma. I calcio-antagonisti possono anche essere usati per ridurre la frequenza cardiaca nei pazienti che non sono in grado di tollerare i beta-bloccanti.

Ioduri

Gli ioduri bloccano la conversione di T4 in T3 e inibiscono il rilascio dell’ormone tiroideo. Sono a volte usati prima di un intervento chirurgico o durante la gravidanza quando altri farmaci sono inefficaci o controindicati. Sono anche usati insieme a farmaci antitiroidei per trattare l’ipertiroidismo indotto da amiodarone. Gli ioduri non sono usati di routine per trattare l’ipertiroidismo a causa degli aumenti paradossali nel rilascio di ormoni che possono verificarsi con l’uso prolungato. Le complicazioni degli ioduri includono che possono interferire con la risposta allo iodio radioattivo e possono prolungare il tempo necessario per raggiungere un livello normale della tiroide con i farmaci antitiroidei.

Test diagnostici/Test di laboratorio/Valori di laboratorio

Il workup diagnostico inizia con un test del livello di ormone stimolante la tiroide (TSH). L’ipertiroidismo è normalmente associato a TSH soppresso, con l’eccezione dell’adenoma ipofisario che secerne TSH. Nell’ipertiroidismo lieve il T4 sarebbe normale, ma il T3 sarebbe elevato. Quando la T3 è elevata è nota come tossicosi e quasi sempre precede la malattia di Graves. Quando i risultati dei test sono incerti, la misurazione dell’assorbimento dello iodio radioattivo (RIU) può confermare la presenza di ipertiroidismo e differenziare le cause di ipertiroidismo. Gli studi RIU sono elevati nella malattia di Grave e nella tireotossicosi nodulare, ma sono molto bassi nelle persone il cui ipertiroidismo è causato dalla tiroidite.

Algoritmo per la diagnosi di ipertiroidismo. (TSH = ormone stimolante la tiroide; T4= tiroxina; T3= triiodotironina.)

Cause

La causa più comune di ipertiroidismo è la malattia di Grave, che rappresenta circa l’85% dei casi. Si tratta di una malattia autoimmune in cui un anticorpo che lavora contro il recettore dell’ormone stimolante la tiroide (TSH) causa un aumento della produzione di T4. Altre cause di ipertiroidismo includono:

• Gozzo multinodulare tossico: Rappresenta circa il 5% dei casi negli Stati Uniti. È molto più comune nei paesi dove la carenza di iodio è più diffusa. Questa condizione di solito si verifica in persone oltre i 40 anni che hanno avuto un gozzo per un lungo periodo di tempo.
• Adenoma tossico: Anche questa condizione si verifica raramente negli Stati Uniti. È comune nella popolazione più giovane nei paesi con carenza di iodio.
• Tiroidite: Infiammazione della ghiandola tiroidea
• La tiroidite subacuta si verifica spesso dopo una malattia virale. I sintomi di solito si risolvono in otto mesi, e possono verificarsi ripetutamente in alcune persone.
• La linfocitica e la post-partum sono entrambi tipi di tiroidite che durano per un breve periodo di tempo. La tiroidite post-partum si verifica in circa il 5-10% delle donne nelle prime 3-6 settimane dopo il parto. È comune per una persona sperimentare l’ipotiroidismo brevemente prima che la condizione si risolva.
• Trattamento indotto: Iodio, Amiodarone, Ormone tiroideo
• Tumori

Involgimento sistemico

Manifestazioni sistemiche dell’ipertiroidismo

Sistema Nervoso Centrale	Cardiovascolare	Integumentario	Oculare	Gastrointestinale	Genitourinario
– Tremore – Irritabile – Emozioni variabili – Debolezza muscolare e miopatia – Aumento del DTR – Aumento dell’attività motoria – Fatica	– Tachicardia – Palpitazioni – Debolezza dei muscoli respiratori – Aumento di RR e HR – Bassa pressione sanguigna – Insufficienza cardiaca	– Periartrite cronica – Capillari dilatati – Intolleranza al calore – Capelli fragili – Onicolisi -Mixedema pretibiale	– Esoftalmo – sensibilità alla luce – perdita della vista – muscoli extraoculari deboli	– Aumento del metabolismo/ perdita di peso – Aumento della peristalsi – Diarrea – Disfagia	– Poliuria – Amenorrea – Infertilità femminile – Aborto spontaneo

Gestione medica

L’approccio adottato per trattare l’ipertiroidismo dipende dalla causa della malattia, dalla gravità dei sintomi del paziente e dalla presenza di altre condizioni mediche. I tre principali trattamenti utilizzati sono i farmaci antitiroidei, lo iodio radioattivo e la chirurgia. I beta-bloccanti e gli ioduri possono anche essere usati come coadiuvanti del trattamento.

Farmaci antitiroidei: Metimazolo (Tapazole®) o Propiltiouracile (PTU)

I farmaci antitiroidei funzionano bloccando la capacità della ghiandola tiroidea di produrre nuovo ormone tiroideo. Questi farmaci sono la scelta della terapia durante la gravidanza o l’allattamento, per i bambini di età inferiore ai 12 anni, per le persone con grave malattia di Graves, e come pretrattamento per gli adulti più anziani, pazienti cardiaci, o pazienti con gozzo nodulare tossico o multinodulare prima dello iodio radioattivo o della chirurgia. Circa la metà delle persone trattate con farmaci antitiroidei hanno una successiva ricaduta dell’attività ipertiroidea. La recidiva è maggiore nei fumatori, nei pazienti con gozzi grandi e nei pazienti con livelli di anticorpi stimolanti la tiroide positivi alla fine della terapia. Gli effetti collaterali maggiori includono l’artrite reumatoide e l’agranulocitosi, che di solito si risolvono dopo 10 giorni dalla sospensione del farmaco. Gli effetti collaterali minori includono rash, febbre, effetti gastrointestinali e artralgia. Il danno al fegato è un altro effetto collaterale molto raro.

Iodio radioattivo

Un altro modo di trattare l’ipertiroidismo è quello di danneggiare o distruggere le cellule tiroidee che producono l’ormone tiroideo. Lo iodio radioattivo (RAI) è raccomandato come terapia di prima linea in chiunque abbia più di 18 anni e non sia incinta. Il RAI ha un tasso di guarigione di una singola dose dell’80%. Questo alto tasso di guarigione ha portato a circa il 70% degli adulti negli Stati Uniti che ora ricevono questa forma di trattamento. A volte i pazienti rimangono ipertiroidei e viene somministrato un secondo trattamento con radioiodio. Tuttavia, nella maggior parte dei casi l’ipotiroidismo si sviluppa entro il primo anno dopo la terapia. Alla fine la tiroide si normalizzerà con una terapia sostitutiva che consiste in un supplemento di ormone tiroideo preso una volta al giorno. Gli effetti collaterali del RAI includono dolore transitorio al collo, vampate di calore e diminuzione del gusto.

Chirurgia

La tiroidectomia parziale o subtotale è un modo efficace per trattare l’ipertiroidismo causato dalla malattia di Graves e dalla tireotossicosi singola o multinodulare. È anche usato quando altre opzioni di trattamento falliscono o sono controindicate. Idealmente, una piccola porzione della ghiandola tiroidea funzionante viene lasciata per evitare la sostituzione ormonale permanente. Le complicazioni della chirurgia includono danni alle ghiandole paratiroidi che portano all’ipocalcemia, e danni ai nervi che controllano le corde vocali causando la raucedine della voce.

Gestione della terapia fisica

Schemi di pratica preferiti:

• Performance muscolare compromessa
• Mobilità articolare compromessa, funzione motoria, performance muscolare e ROM associati a disfunzioni del tessuto connettivo
• Mobilità articolare compromessa, della funzione motoria, delle prestazioni muscolari e del ROM associate a un’infiammazione localizzata
• Riduzione della capacità aerobica/della resistenza associata al decondizionamento

Quando è necessario un consulto medico?

• Ogni volta che un terapista scopre un gonfiore o un ingrossamento insolito (con o senza dolore), tenerezza, raucedine o disfagia dovrebbe fare riferimento.
• Se il vostro paziente sperimenta febbre, rash, artralgia, o altri effetti collaterali dei farmaci antitiroidei, informate il loro medico perché potrebbe essere possibile utilizzare un’altra forma di trattamento.

Cosa devo monitorare durante la sessione di trattamento?

• Segni vitali: Questo è particolarmente importante se il paziente è un adulto anziano, ha una CAD o una precedente storia di malattia cardiaca, o si presenta con segni di dispnea, affaticamento, tachicardia e/o aritmia.
• Guardare per segni di ipoparatiroidismo come contrazioni muscolari, tetania, intorpidimento e formicolio intorno alla bocca, la punta delle dita o le dita dei piedi se il paziente è post tiroidectomia. L’ipoparatiroidismo può verificarsi 1-7 giorni dopo la tiroidectomia se ci sono complicazioni durante l’intervento chirurgico con conseguente rimozione involontaria di parte delle ghiandole paratiroidi.

Precauzioni di sicurezza per il terapeuta

• Quando si lavora con pazienti a cui è stato somministrato RAI, essere consapevoli che la loro saliva è radioattiva per 24 ore dopo il trattamento. Quando si lavora con questi pazienti è importante prendere le precauzioni necessarie se il paziente tossisce o espettora.

Ipertiroidismo ed esercizio fisico

• Alcuni pazienti con malattia di Graves soffrono di intolleranza al calore, rendendo l’esercizio in una piscina calda una controindicazione alla terapia. Questo paziente sarebbe ancora in grado di partecipare alla terapia acquatica in una piscina calda, dato che la temperatura corporea del paziente viene monitorata. In genere l’intolleranza al calore è associata alla tempesta tiroidea, e normalmente non si verifica nei clienti che frequentano la terapia in ambienti ambulatoriali.
• L’ipertiroidismo è associato all’intolleranza all’esercizio e alla ridotta capacità di esercizio.
• Molti pazienti con ipertiroidismo soffrono di complicazioni cardiopolmonari che spesso portano a fibrillazione atriale, CHF, e aumento del rischio di un MI.
• Il 70% delle persone con ipertiroidismo sviluppano una debolezza muscolare prossimale come risultato del trattamento, che colpisce più spesso i muscoli del bacino e della coscia
• La periartrite cronica e la tendinite calcifica sono anche associate all’ipertiroidismo. Entrambe tendono a verificarsi nella spalla, causando limitazioni nel ROM di una persona, che può progredire e portare alla capsulite adesiva. Gli interventi terapeutici che utilizzano gli ultrasuoni, le mobilizzazioni articolari, lo stretching e il rafforzamento possono essere eseguiti una volta che la ghiandola tiroidea è regolata. Le ricerche suggeriscono che un periodo di trattamento di 6 settimane con US pulsato per 15 minuti a 2,5 W/cm2 a una frequenza di .89 MHz è associato a un miglioramento a breve termine dei livelli di dolore e della qualità della vita negli adulti con tendinite calcifica.
• La malattia di Graves è associata ad una bassa densità minerale ossea (BMD) ed è stato anche dimostrato essere un fattore di rischio per le fratture dell’anca.

Diagnosi differenziale

• Iperparatiroidismo
• Miastenia gravis
• Disturbi psicologici (ansia, attacchi di panico, o disturbi dell’umore)
• Cancro alla tiroide
• Fibrillazione atriale
• Infarto congestizio

Case Reports

1. Miosite associata al declino dei livelli di ormone tiroideo nella tireotossicosi: Una sindrome? Case Report di una donna di 24 anni con malattia di Graves che ha sviluppato mialgie dopo una tiroidectomia totale. Lo studio ha concluso che la miosite dopo la correzione della tireotossicosi può costituire una sindrome che dovrebbe essere valutata in
   pazienti ipertiroidei che si lamentano di mialgie dopo l’inizio del trattamento.
2. Il trattamento per la malattia di Graves pone il rischio di insufficienza epatica
   La FDA ha emesso un avviso riguardante il rischio di insufficienza epatica con l’uso di propiltiouracile, un popolare farmaco antitiroideo. L’allarme si basa su 32 rapporti di casi di 22 adulti e 10 bambini – 12 degli adulti sono morti e cinque hanno avuto bisogno di trapianto di fegato; uno dei bambini è morto e sei hanno avuto bisogno di trapianto di fegato.
3. Ipertiroidismo in anoressia nervosa: Case report e revisione della letteratura Case report di una donna di 42 anni con una storia di 27 anni di anoressia nervosa ha avuto un aumento di peso involontario dopo essere diventato ipertiroideo

Risorse

National Graves Disease Foundation

U.S. Department of Health and Human Services

American Thyroid Association: Hyperthyroidism FAQ

American Association of Clinical Endocrinologist

American Autoimmune Related Diseases Association

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