MR Imaging of Desmoid Tumors
Weill Cornell Medical College/Memorial Sloan-Kettering Cancer Center放射線科准教授Robert Lefkowitz医学博士
Introduction:
磁気共鳴画像法（MRI）は、ほとんどの場合、デスモイド腫瘍の画像化に選択される手法です。 MRIは、複雑に変化する一連の磁場と低エネルギーの電磁パルス（高周波）を用いて体の画像を作成します。 X線やCTスキャンとは異なり、MRIは電離放射線を発しません。 私の施設（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）で軟部腫瘍の画像診断に使用される標準的なMR画像シーケンスは以下の通りです。
軸および冠状面（または矢状面）でのT1強調画像（T1WI）
軸および冠状面（または矢状面）でのT2強調脂肪飽和画像（T2FS）
造影剤（ガドリニウム）投与前後の軸面でのT1強調脂肪飽和画像
T1WIでは。
T1WIでは、脂肪は明るく（高信号）、体液と筋肉は暗い（低信号）。 T2WIでは、体液は非常に明るく、脂肪と筋肉は暗い。
Desmoid Tumorの構成：
Desmoid Tumorは、主に線維芽細胞と呼ばれる細胞と、それらが産生するコラーゲンで構成されている。 デスモイド腫瘍の発生初期には、線維芽細胞の割合が高く、この状態を「細胞性」デスモイドと呼ぶ。 時間の経過とともに、デスモイド腫瘍内の線維芽細胞の数は減少し、コラーゲンの割合が増加していく。 デスモイド腫瘍のライフサイクルの後半では、線維芽細胞が相対的に少なく、ほとんどがコラーゲンで構成されている状態になることが多く、この状態を「コラーゲン性」または「コラーゲン優勢」のデスモイド腫瘍と呼ぶことができる1。 デスモイド腫瘍は、そのライフサイクルの初期にはほとんどが細胞性であるため、T2信号の高い部分が多く、T2信号の低いコラーゲンの線状のバンドが混在している。これらのT2信号の低い「バンド」は、初期のデスモイド腫瘍に非常に特徴的であり、これまで診断がつかなかった場合に放射線科医の手がかりとなる3。
デスモイド腫瘍の造影画像は、T2WIと同様に、細胞性の腫瘍は高信号（熱心に増強）で、コラーゲンが主体の腫瘍は低信号（軽度の増強）である。 標準的なイメージングプロトコルでは、造影剤を使用しないT1WIも使用される。 細胞性腫瘍も膠原病優勢腫瘍もT1信号は低いが、膠原病腫瘍は極めて暗い。
内科的治療：
ほとんどのデスモイド腫瘍は、時間の経過とともに最終的には細胞が少なくなるが、その変化の速度は予測できない。 医学療法の目的は、特に症状のある患者さんにおいて、このプロセスを早めることです。 医学療法により、デスモイド腫瘍は大きさと細胞性の両方を減少させることができるが、顕著な大きさの減少がなくても、細胞性の減少だけで症状の改善が得られることが多い。
MRIとCTの比較：
MRIは、デスモイド腫瘍の画像診断に選択されるモダリティです。 MRIはCTに比べて軟部組織のコントラストに優れています。言い換えれば、筋肉などの軟部組織を背景にして、デスモイド腫瘍をMRIで見やすくすることができます（CTでは、筋肉とデスモイド腫瘍は同じような密度であるため、見分けがつきにくいです）。
また、MRIがCTに比べて優れている点として、電離放射線がないことが挙げられます。 CTは、MRIとは異なり、複雑に配列されたX線を用いて画像を生成します。 X線は電離放射線の一種であり、電離放射線には発がん性があります。 CTスキャン1回の平均被曝量は約10ミリシーベルトで、これは米国に住む平均的な人の年間被曝量（主に宇宙線、空気中のラドン、医療行為、商業・産業界での被曝など）の約3倍に相当します4。 このリスクは累積的なものなので、数ヶ月から数年の間に5回のCTスキャンを受けた人は、がんになるリスクが5/1000になります（患者さんのベースラインリスクに加えて、がんになるリスクが0.5%増加します）。 この小さな、しかし現実的なリスクを考えると、複数のCTで患者を撮影する際には、リスクとベネフィットを比較検討することが賢明です。
さらに、MRIで使用される静脈内造影剤（ガドリニウム）は、CTで使用されるヨウ素化された造影剤に比べて腎毒性が低く、アレルギー反応も少ない。 腎機能が著しく低下していて造影剤の投与を受けられない患者さんでも、造影剤なしで高品質のMR画像を得ることができます。
CTはMRIに比べていくつかの利点があります。 例えば、患者さんの中には閉所恐怖症の方がいて、通常30分以上かかる検査の間、MRIマグネットの比較的狭い穴の中に横たわることができません（この問題を軽減するためにバリウムを投与することができます）。 CTスキャナーの方がはるかに狭く、撮影時間も短い（わずか数分程度）。 一部の金属機器は、MRIで使用される強力な磁場と相容れません。 ペースメーカー、人工内耳、古い動脈瘤クリップなどです。 また、眼窩の近くにある金属製の異物も使用できません。
腹外（腹壁を含む）デスモイド腫瘍の画像診断には、MRIが明らかに選択されていますが、多くの放射線科医は、腹腔内デスモイド腫瘍、特にこれらの腫瘍が腸間膜に位置する場合の評価には、MRIよりも造影CTスキャンを好んで使用しています。
MRIやCTでの腫瘍の計測方法：
RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)は、腫瘍の大きさを計測するためによく使われる方法です。
WHO（世界保健機関）の基準は、腫瘍の最長軸と最大垂直軸を測定する2次元的な方法です。 デスモイド腫瘍は、長軸よりも短軸の方が縮小することが多いため、この方法はRECISTよりもデスモイド腫瘍の測定に適していますが、RECISTでは短軸の測定は行われません。
三次元的な測定も一般的に行われており、わずかに時間がかかるだけです。 最後に、容積測定（各スライス上の腫瘍全体の面積を測定し、その合計にスライスの厚さを乗じる）は、適切に行われれば、腫瘍の大きさを測定する最も正確な方法ですが、他のどの方法よりもはるかに時間がかかります。 この方法は非常に手間がかかるため、現在、この方法の精度を高めることで、その使用を正当化できるだけの臨床的価値が得られるかどうかを判断するための研究が行われています。
いずれの方法で腫瘍の大きさを測定するにしても、腫瘍と隣接する正常組織を適切に区別し、T2信号の変化の重要性を認識するためには、デスモイド腫瘍の経験がある放射線科医が測定を行うことが重要である。 同様に重要なことは、測定間の一貫性である。異なる放射線科医は、同じ腫瘍を異なる方法で測定することが多い（観察者間変動）。 したがって、可能であれば、同じ患者の各スキャンを同じ放射線科医がレビューすることが有用である。 同じ放射線科医であっても、特に患者の四肢の位置が各スキャンでわずかに異なる場合には、同じ腫瘍を異なる方法で測定することがあります（観察者内変動）。
結論：
MRIは腹外デスモイド腫瘍のイメージングに好ましいモダリティであり、CTは腹腔内デスモイド腫瘍に一般的に好ましいモダリティであるが、いくつかの例外もある。 患者は、サイズやT2信号の微妙な変化を適切に評価するために、デスモイド腫瘍の読影経験のある放射線科医にスキャンを読んでもらうようにすべきである。