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コレステロール管理に関する新しい2018年ACC/AHAガイドライン。 Key Changes and Implications

2018年11月に開催された米国心臓協会（AHA）の科学的セッションにおいて、これまでの重要な推奨事項と動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）予防の新しいコンセプトを強調した新しい「血中コレステロールの管理に関するultisocietyガイドライン」1が心臓病学界に発表されました。 本ガイドラインの主な更新点は以下の通りです。

  1. 40歳から75歳までの成人を対象とした新しい10年間のASCVDリスク分類と、若年層の患者における生涯リスクの推定

  2. LDL-コレステロール低下治療における非スタチン系治療法のアップグレード

  3. LDL-コレステロール低下治療における非スタチン系治療法のアップグレード。

  4. 治療の強化を検討するためのLDL-cのしきい値の使用（パーセンテージの減少だけではなく）

  5. 脂質レベルを測定するための採血の時間

  6. 中リスク患者の管理における意思決定プロセスへの冠動脈カルシウム（CAC）スコアの組み込み

  7. 中リスク患者の管理における意思決定プロセスへの冠動脈カルシウム（CAC）スコアの組み込み

  8. 中リスク患者の管理における意思決定プロセスへの冠動脈カルシウム（CAC）スコアの組み込み。

抗動脈硬化作用のある食事、身体活動、体重管理、禁煙などの健康的なライフスタイルは、心血管予防の基礎となります。

脂質低下薬による治療については、スタチン系薬剤が第一選択薬であることに変わりはありません。 しかし、低密度リポタンパク質コレステロール（LDL-c）をより積極的に低下させるためのアドオン薬として、エゼチミブやプロタンパク質変換酵素サブチリシン/ケキシン9型（PCSK9）阻害剤が注目されています。 コレステロール吸収阻害剤であるエゼチミブは、スタチン系薬剤との併用が最も一般的で、LDL-c値をさらに15～30％低下させる効果があります。

PCSK9を阻害するモノクローナル抗体であるevolocumabやalirocumabの使用により、脂質低下療法に大きな変化がもたらされました。 2.2～2.8年の追跡調査で複合的なASCVDアウトカムの絶対リスクを1.5％減少させたという研究結果に基づき、これらの新薬が推奨されるようになり、スタチンとエゼチミブを最大耐用量投与しても脂質の目標値が達成されない場合に治療に加えるべきである。

  • – 確立されたASCVD：LDL-cを50％以上減少させることを目標に高強度のスタチンを適応すべきである（ASCVDリスクが非常に高い人ではLDL-cが< 70mg/dlになることもある-表1）。 この目標が達成されない場合は、エゼチミブを追加し、続いてPSCK9阻害剤を追加します。 その根拠は、LDL値が極めて低くても安全であることを裏付ける知見と、LDL-c値については「低い方が良い」という知見に基づいています。2

    表1 確立されたASCVDと高いRisk Factors

    Major ASCVD

    過去12ヵ月以内のACS

    MIの既往（上記の最近のACSイベント以外）

    虚血性脳卒中の既往

    症候性末梢動脈疾患

    High-Riskハイリスク条件

    年齢65歳以上

    ヘテロ接合性家族性高コレステロール血症

    冠動脈バイパス手術または経皮的冠動脈インターベンションの既往歴

    。 または経皮的冠動脈インターベンションの既往歴（主要ASCVDイベント以外）

    糖尿病

    高血圧

    CKD（eGFR 15-.59mL/min/1.73 m2）

    現在の喫煙

    最大耐用量のスタチン治療とエゼチミブにもかかわらず、持続的なLDL-Cの上昇（LDL-C≧100mg/dl）

    うっ血性HFの既往歴

    ABI：足首上腕血圧比を示す；ACS: ACS：急性冠症候群、ASCVD：動脈硬化性心血管疾患、CKD：慢性腎臓病、eGFR：推定糸球体濾過量、HF：心不全、LDL：低比重リポ蛋白コレステロール、MI：心筋梗塞を示す。

  • – 一次予防（図1）

    図1 一次予防治療のガイドラインのフローチャート。ASCVD：動脈硬化性心血管病、CAC：冠動脈カルシウム、LDL-C：低密度リポ蛋白質コレステロールのこと。 Grundy SM, et al.2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelinesから引用した。

  • – 10年間のASCVDリスクの計算：ASCVDの10-yリスク（プールドコホート方程式-PCEで計算）は現在、次のように分類されています。

    1. 低値（< 5%） – 生活習慣の改善が必要です。5%) – 選択されたケースでは中強度のスタチン療法の開始が推奨されます。

    2. intermediate (7.5% -< 20%) – これはガイドラインの主な更新点の一つです。 リスクを高める要因がある場合、この新しいグループでは、中等度の強度のスタチンを開始することが提案されています（表2）。 さらに、患者によるスタチン治療の必要性が不確かなままである場合（よくある状況）、CACスコアはこれらの患者のASCVDのリスクを評価するための合理的なツールであると考えられる。 CACスコアは、リスクカリキュレーターに心血管アウトカムの予測値を最も付加するツールであるため3、薬物治療が十分に定義されていない場合、最新のガイドラインではその使用が推奨されています。

      表2 リスクを高める要因

      – 早発性ASCVDの家族歴 – （男性< 55歳。 女性
      < 65歳）

      – 原発性高コレステロール血症（LDL-C 160-189 mg/dl;
      non-HDL-C 190-219 mg/dl

      – メタボリックシンドローム

      – 慢性腎臓病（eGFR 15-59ml/min per 1.73m2）

      – 慢性炎症性疾患：乾癬、関節リウマチ（RA）、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）／後天性免疫不全症候群（AIDS）

      – 早期閉経（40歳以前）および妊娠時の子癇前症の既往歴

      – 高リスクの民族（例．

      – 脂質/バイオマーカー：

      a. 持続的に上昇している、原発性高トリグリセリド血症
      （175mg/dl以上）;

      b. 測定された場合：

      – 高感度C反応性タンパク質≧2.0mg/L

      – Lp(a)≧50mg/dLまたは≧125nmol/L

      – Apo B≧130mg/dL

      – ABI < 0.9

      AIDS：後天性免疫不全症候群、ABI：足関節上腕血圧比、アポB：アポリポタンパクB、ASCVD：動脈硬化性心血管疾患、eGFR：推定糸球体濾過率、HDL-c: HDL-c：高密度リポタンパク質コレステロール、HIV：ヒト免疫不全ウイルス、LDL-c：低密度リポタンパク質コレステロール、Lp(a)：リポタンパク質(a)、RA：関節リウマチ。

      このように、CACスコアが1～99 Agatston unitsの場合、特に55歳以上では、薬物療法の導入は個別に対応する必要があります4。 また、CACスコアにかかわらず、CACが100 Agatston以上または75パーセンタイル以上の患者では、スタチン療法を導入する必要があります。 一方、CACが0の人では、この集団で観察される心血管イベントの発生率が非常に低いことを考慮すると、スタチン治療を控えるか、遅らせることができます5。

    3. ハイリスク（20%以上） – 前述の声明で推奨されているように、LDL-c値を50%以上低下させることを目的とした高強度スタチンが適応となります。

  • – 特定の状況

  • – 重度の高コレステロール血症（LDL-c≧190mg/dl）：高強度のスタチンが適応となり、リスク計算の必要はない。 LDL-cの減少率が50％以下、または100mg/dl以上残る場合は、エゼチミブを追加すべきである。 このグループは主に家族性高コレステロール血症の人で構成されており、心血管イベントの発生率が高く、同じLDL-c値の他の人と比較して3〜4倍のリスクがあることから、特に注目されています。

  • – 糖尿病：40〜75歳の糖尿病患者は、中等度のスタチンで治療し、10年後のASCVDリスクが20%以上の場合は、高強度のスタチンを追加すべきである。

今回の最新の推奨は、より個人に合わせたアプローチを強調しており、20歳までは脂質プロファイルのフォローアップを行い、4〜6年ごとに再評価を行う。 薬物療法を実施する場合は、LDL-c値、安全性、アドヒアランスを確認するために、より詳細なフォローアップが推奨されます。 若年成人（20～39歳）については、食事や薬による脂質異常症だけでなく、甲状腺機能低下症（TSH）、閉塞性肝疾患、腎疾患、ネフローゼなどの二次的な高コレステロール血症の原因を除外することが重要です。 また、先に述べたように、ASCVDリスクを低減する可能性があるため、集中的なライフスタイルの変更が強く求められます。 持続性高コレステロール血症（LDL-c値が160-189mg/dL以上）の若年成人に対しては、スタチンを処方するかどうかの判断において、リスクを高める要因を考慮することが推奨されます。 LDL-cが190mg/dl以上のすべての患者に対しては、先に「重症高コレステロール血症」の項で述べたような治療を行うべきである。

肥満やその他のASCVDの危険因子を治療することを目的としたライフスタイル療法は、脂質値に異常のある小児や青年の管理においても極めて重要です。 また、LDL-c≧190mg/dl（家族性高コレステロール血症の場合はLDL-c≧160mg/dl）が続く人の中で、特にスタチンが明らかに有効な人を特定するのにも役立ちます6。 家族性高コレステロール血症では、非常に早い段階で動脈硬化が進行するため、早期のASCVDの家族歴や重度の高コレステロール血症を有する小児や青年は、2歳になった時点で脂質プロファイルの評価を受ける必要があります。 高コレステロール血症が検出されたら、家族性の高コレステロール血症を検出するために、包括的な家族スクリーニングを行うことが推奨されます。

結論として、臨床的なリスク評価とそれに続く予防的な薬理学的介入の選択的使用は、依然として一次予防の主要な戦略であるにもかかわらず、この新しいガイドラインは、補完的なリスク評価、新しい治療法、共有の意思決定プロセスへの患者の参加を促進することによって、治療の個別化を可能にします。

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