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反射は神経学的検査の中でも最も客観的な部分であり、神経系の損傷の程度を判断するのに非常に役立ちます。 まず、臨床現場で使われるさまざまな反射について説明し、その結果の重要性について議論して本章を締めくくります。 状況によっては、反射が検査の主要な部分を占めることもあります（例：昏睡状態の患者さん）。 反射は、患者の協力が最小限で済み、検査者が客観的に評価できる反応を得ることができるという利点があります。 すべての可能な反射をリストアップすると、ほとんど終わりがなく、歴史的な傾向を持つ人々にとっては、名状しがたい専門用語のもつれとなります。 最も一般的に誘発される反射を知ることは必要であり、この知識を得ることはそれほど難しいことではありません。 しかし、反射反応の解釈については少し議論が必要です。 表8-1は多くの反射のリストで、その中には臨床でよく使われるものもあれば、あまり使われないものもあります。 これらの反射はグループとして、大脳半球から脊髄までの神経系のほとんどの分節レベルの評価に役立ちます。

この章では、一般的に検査される脊髄の反射の評価について説明します。 これまでに、瞳孔灯反射、顎関節反射、圧受容器反射、咽頭反射などの脳神経に関わる反射について検討してきました。 また、眼球反射や自律神経反射の多く（眼筋反射や瞳孔光反射など）についても説明しました。

すべての反射は、その最も単純なレベルに還元されると、感覚運動のアークです。 反射には、最低限、何らかの感覚（求心性）信号と、何らかの運動反応が必要です。 最も単純な反射は、感覚繊維と運動ニューロンの間に直接シナプスがあるもの（単シナプス）ですが、多くの反射は複数のニューロンが介在するもの（多シナプス反射）です。

最も単純な反射であっても、運動ニューロンの興奮性に影響を与える複数の抑制的および促進的な影響があり、その結果、反応が増幅または抑制されるということに注意する必要があります。 これらの影響は、神経系の様々なレベルから生じます。 脊髄における分節内および分節間の結合や、脳幹、小脳、基底核、大脳皮質からの下行性の影響があります。 これらすべてが運動ニューロンの興奮性に影響を与え、反射反応を変化させます。

反射弧の感覚部または運動部を損傷した場合、その反射は低下します。 これは感覚または運動経路のどのレベルでも起こりえます (たとえば筋伸張反射の場合、末梢神経と受容体、後根または後根神経節、脊髄灰白質、腹根、末梢神経、神経筋接合部、または筋肉)。

脊髄を下降する経路のほとんどは、脊髄反射に対して強直性の抑制効果があります。

脊髄を下降する経路の多くは、脊髄反射に対して強直性の抑制効果を持っています。このため、下降路を損傷する病変の正味の結果は、脊髄のレベルでのみ媒介される反射（典型的な例は筋伸張反射）の促進となります。 少数の例外を除いて、これは脊髄を介した反射が過敏になることを意味する。 急性病変の後、脊髄反射はしばしば低活性の初期段階を経る。 この段階は「脊髄ショック」またはジアスキシスと呼ばれており、損傷の程度に比例してより重度で長期間持続する。 例えば、脊髄を切断すると、高次の影響が最も大きくなり、数週間の活動低下を伴うことがある。 小さな損傷であれば、反射にはほとんど影響を及ぼさない。 脊髄の切断後に反射が戻ると、非常に活発になります。

筋伸張反射のようないくつかの反射は、半定量的に評価されます。 これは瞳孔灯反射などの反応にも当てはまり、反応の速さで「鈍い」と判断されることがあります。 一方、多くの反射は、単に「ある」「ない」と記されます。 これは表在反射（表8-1参照）と、びまん性両半球機能障害に伴う「原始反射」に当てはまります。 後者の場合、これらの反射は正常な成人の神経系では抑制されている幼児期の反応であるため、しばしば「抑制不能」と呼ばれる。

筋腱反射の検討

筋伸張（筋腱）反射は単純な反射で、受容ニューロンは、筋肉内の筋紡錘装置と、その筋肉に軸索を送り返す中枢神経系のα運動ニューロンに直接接続されています（図8-1）。 正常な筋伸張反射では、腱が伸ばされた筋とアゴニスト筋（すなわち、同じ作用を持つ筋）のみが収縮する。 また、アンタゴニスト筋の抑制もあります。

反射はベッドサイドで半定量的に評価されます。 深部腱反射の反応レベルはグレード0～4+で、2+が正常です。 0」は強化しても全く反応しないことを意味する。 強化には、身体の遠隔部の筋肉を最大等尺性収縮させる必要があります。例えば、顎を食いしばる、手や足を押し合わせる（上肢反射か下肢反射かによって異なります）、両手の指をロックして引っ張る（ジェンドラシックマニューバーと呼ばれます）などです。 このような操作は、患者が自発的に反射を抑制することから気をそらすことと、下行性抑制の量を減少させることの2つのメカニズムによって反射を増幅させると考えられる。

1+という呼称は、反射が鈍い、落ち込んでいる、あるいは抑制されていることを意味し、traceという呼称は、かろうじて検出可能な反応が誘発されることを意味します。 通常よりも明らかに活発な反射は3+と指定され、4+は反射が過活動であり、クローヌスが存在することを意味する。 クローヌスとは、手で腱を伸ばすことによって引き起こされる、反復的で、通常はリズミカルで、さまざまに持続する反射反応のことです。 このクローヌスは、手で腱を伸ばしている間は持続することもあれば、腱を伸ばし続けても数拍で止まることもあります。

反射亢進の徴候の1つは、筋伸張反射を誘発している間に、異なる作用を持つ筋肉が収縮することです（例えば、膝蓋骨反射をテストしているときに大腿内転筋が収縮したり、腕橈骨筋反射をテストしているときに指屈筋が収縮するなど）。

患者の正常な反射を観察する練習や、学生が最初に行う練習は、正常の範囲を判断するのに最適な方法です。 持続的なクローヌス以外の反射であれば、ほとんどすべてのグレードの反射が正常です。 反射の非対称性は、極端な反応で指定が明らかにならない場合に、正常性を判断する鍵となります。 患者の症状から、どちらが正常か、つまり活動性の高い側か低い側かを判断することができます。

反射の低下は、反射アークが影響を受けていることを疑うべきです。

反射の減少は、反射弧が影響を受けていることを疑う必要があります。これは感覚神経線維かもしれませんが、脊髄灰白質や運動線維の場合もあります。 この運動繊維（前角細胞とその運動軸索が腹根と末梢神経を通る）は、「下位運動ニューロン」（LMN）と呼ばれています。 LMNが損傷すると、反射が低下する。 大脳皮質と脳幹から下降する運動路を「上位運動ニューロン」（UMN）と呼ぶ。

ヒトの小脳と基底核の病変は、筋伸張反射の一貫した変化と関連していません。 古典的には、ヒトの小脳半球の主要部分の破壊は、endular deep-tendon reflexesと関連しています。 反射の確認が不十分なため、例えば膝蓋骨の反射をテストする際に、脚が（振り子のように）前後に揺れることがあります。 健常者であれば、拮抗筋（この例ではハムストリングス）が反射反応をほぼ即座に減衰させると考えられます。 しかし、これは小脳疾患の一般的な徴候ではなく、小脳病変の他の多くの徴候の方がより信頼性が高く、診断に適しています（第10章参照）。 大脳基底核の疾患(パーキンソン病など)は、通常、予測できる反射の変化を伴わず、ほとんどの場合、反射は正常である。 表在反射は、単純に「ある」か「ない」かで評価されますが、著しく非対称な反応は異常であると考えられます。 これらの反射は、感覚信号が脊髄に到達するだけでなく、脊髄を上昇して脳に到達しなければならないという点で、筋伸張反射とは全く異なる。 そして、運動肢は脊髄を下降して運動ニューロンに到達しなければならない。 説明からもわかるように、これは多シナプス反射である。 これは、重度の下部運動ニューロンの損傷や、刺激を受ける皮膚からの感覚経路の破壊によって廃絶されます。

表在反射の典型的な例としては、腹筋反射、クレマスター反射、正常な足底反応などがあります。

表在反射の代表例としては、腹部反射、クレマス反射、正常足底反応などがあります。腹部反射は、臍の接線方向または臍に向かって皮膚を擦ることで刺激される腹部の四分の一の腹筋の収縮を含みます。 この収縮は、刺激された象限に向かっての臍の活発な動きとして見られることが多い。 乳房反射は、大腿部内側の皮膚を引っ掻くことで生じ、大腿部側の精巣が勢いよく短時間で上昇するはずである。 鼠径部と腹部の外科的処置により、マスター反射と腹部反射の両方が影響を受ける可能性があります。 正常なプランター反応は、足の裏をかかとから足の裏の外側に沿って掻き、足の甲を越えて母趾の付け根まで掻いたときに起こる。 これは通常、母趾（「下降する趾」）の屈曲をもたらし、実際にすべての趾が屈曲します。

「anal wink」とは、肛門付近の皮膚を掻くと外肛門括約筋が収縮することです。

「病的反射」

いわゆる「病的反射」の中で最もよく知られている（そして最も重要な）ものは、バビンスキー反応（つま先を上げる；伸筋反応）です。 この反射の完全な表現は、母趾の伸展と他の趾の扇状の動きを含みます。 これは実際には表在性の反射で、足底反応と同じ方法で誘発されます（すなわち、足底の外側に沿って掻き、母指に向かって母指球を横切る）。 これは原始的な引きこもり型の反応であり、生後数ヶ月は正常であるが、生後6ヶ月以前になると脊髄上の活動によって抑制される。 脳からの下行路（大後頭上または脊髄）の損傷は、この原始的な保護反射の回復を促し、同時に正常な足底反応を消失させます。

反射の変化の評価

ここで、神経系のさまざまなレベルの機能障害に関連する反射の変化を列挙します。

1. 筋：筋力の低下に伴って伸張反射が低下する。
2. 神経筋接合部：伸張反射は強度の低下と平行して低下します。
3. 末梢神経：伸張反射は強度の低下と平行して低下します。 ストレッチ反射は、通常、筋力の低下（わずかな場合もある）に比例せずに低下する。 これは、神経障害の初期に求心性アークが関与しているためである。
4. 神経根。 神経根に保存されている伸張反射は、神経根が反射に与える貢献度に比例して低下します。 表在反射は、表在反射でテストされる皮膚や筋肉の個々の神経根の分布に広範囲の重複があるため、ほとんど低下しません。 しかし、広範な神経根の損傷は、検査対象となる皮膚の感覚障害や関係する筋肉の運動障害の量に比例して、表在反射を低下させます。 ストレッチ反射は、病変部のレベルでは低活性、病変部のレベル以下では高活性です。

• 表在反射は、病変部以下では低下し、病変部以上では正常である。 腹部表在反射は、過度の肥満、腹部に傷のある人、多胎妊娠をした人などの正常な人には確実に存在せず、また、正常な高齢者でも十分に誘発されないことが多い。 したがって、皮質脊髄系の病変がある人では古典的に腹反射が低下しているが、検査で見つかった唯一の異常であれば、腹反射の低下を重視すべきではない。 足底の反応は、非常に重要な表在反射です。 上部運動ニューロンが損傷を受けると、この正常な反応が消失するだけでなく、正常な反応が伸筋（バビンスキー）反応に置き換えられます。

• 両側性の疾患では両側に同じような異常が見られ、さらに、これらの反応が皮質の抑制から解放されることによる「原始反射」が見られることもあります（第2章参照）。
• 運動皮質の両側の損傷(特に皮質大脳皮質系が大きく侵されている場合)では、複雑な感情表現反射の抑制制御が障害されます。 このような人は、最小限の感情刺激で泣いたり笑ったりし、患者はたいてい「なぜ泣いたり笑ったりしているのかわからない」と言います。 これらの複雑な情動反射は、大脳辺縁系によって支えられており、通常は大脳新皮質によって抑制的に調節されています。 両側に損傷があると、これらの反応が “pseudobulbar “と呼ばれるパターンで現れます。

• DeJong, R.N.: The Neurologic Examination, ed. 4. New York, PaulB.Hoeber, Inc., 1958.
• Monrad-Krohn, G.H, Refsum S.: The Clinical Examination of theNervous System, ed. 12, London, H.K. Lewis & Co, 1964.
• Wartenberg, R.: The Examination of Reflexes: a Simplification.Chicago, Year book Medical Publishers, 1945.

質問

以下の用語を定義しなさい。

過剰反射、病的な反射の広がり、クローヌス、バビンスキー徴候、ホフマン徴候、筋反射、上部運動ニューロン、下部運動ニューロン、強化。

8-15. 神経障害が筋肉の伸張反射に及ぼす影響は何ですか？

8-16. 検査できる内臓反射にはどのようなものがありますか？