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Keywords

Nodi linfatici; neoplasie; corpi para-aortici; pancreas; chirurgia

Lo stato dei linfonodi è un fattore prognostico critico per i pazienti con cancro alla testa del pancreas. I linfonodi paraortici sono coinvolti più tardi, attraverso la rete linfatica che circonda le arterie pancreatoduodenali posteriori, mesenteriche superiori ed epatiche comuni. Il coinvolgimento dei linfonodi para-aortici è considerato M1 nel TNM e nella Japanese Pancreas Society Classification of Pancreatic Cancer. L’incidenza di linfonodi paraortici positivi in pazienti con tumore della testa del pancreas non è ben definita, ma in serie pubblicate varia dall’11 al 26%, ed è ancora più alta quando il tumore è localizzato nel processo uncinato. I pazienti con linfonodi para-aortici positivi hanno una sopravvivenza più povera, ma il significato prognostico della condizione non è stato chiaramente stabilito in letteratura.

La migliore strategia per i linfonodi para-aortici durante la chirurgia per il cancro della testa del pancreas è controversa.La linfoadenectomia standard per la pancreatoduodenectomia è stata definita dall’International Study Group on PancreaticSurgery (ISGPS) e comprende le stazioni linfonodali 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13 a, 13b, 14 a, 14b, 17 a e 17 b.La resezione di routine della stazione linfonodale 16 (linfonodo para-aortico) non è stata raccomandata dall’ISGPS, e non è stato raggiunto alcun consenso sulla stazione linfonodale 16b1. L’ISGPS raccomanda la rimozione selettiva di un linfonodo sospetto al di fuori dell’area di resezione mediante sezione congelata. Da parte sua, il Chinese Study Group of PancreaticCancer suggerisce la resezione della stazione linfonodale 16 (16a2e 16b1) quando non è coinvolta.

La diagnosi preoperatoria del coinvolgimento dei linfonodi para-aortici è difficile. In letteratura non c’è consenso sul modo migliore per diagnosticare un linfonodo para-aortico positivo. Di solito i chirurghi sono obbligati a prendere decisioni intraoperatorie. La regione aortocavale viene valutata dopo la manovra di Kocher; se un linfonodo apparentemente positivo viene visualizzato o palpato, viene resecato. Tuttavia, poiché questa procedura non viene eseguita sistematicamente, non ci sono dati sulla sua efficacia. Il campionamento dei linfonodi para-aortici e lo studio istologico intraoperatorio possono essere una buona opzione, e alcuni autori riportano una sensibilità del 70%.

La gestione più ampiamente accettata, quando si sospetta un linfonodo para-aortico positivo, è la resezione e la valutazione intraoperatoria. Si procede con la pancreatoduodenectomia quando un linfonodo para-aortico è negativo, ma se è positivo ci sono due possibilità: o si interrompe l’intervento, con la motivazione che un linfonodo para-aortico positivo è una controindicazione assoluta alla resezione pancreatica, o si completa la pancreatoduodenectomia. La sopravvivenza mediana dopo la pancreatoduodenectomia con linfonodi para-aortici positivi è stata riportata tra i cinque e i 17 mesi; la sopravvivenza libera da malattia è stata stimata in soli sei mesi, la sopravvivenza a due anni varia tra lo 0 e il 18% e quella a tre anni tra lo 0 e l’11%. Doi et al. hanno riportato che l’84% dei pazienti operati che avevano linfonodi para-aortici positivi sono morti entro un anno. Questi dati sono molto simili a quelli registrati nei pazienti con pancreas non resecato che hanno ricevuto chemioterapia o cure palliative; pertanto, molti chirurghi pensano che altre strategie non chirurgiche dovrebbero essere considerate nei pazienti con linfonodi para-aortici positivi.

Alcuni chirurghi hanno notato una chiara associazione tra linfonodi para-aortici positivi e cattiva prognosi, ma le serie pubblicate hanno rivelato che i linfonodi para-aortici positivi non sono un fattore prognostico indipendente e questi dati sono ottenuti da studi retrospettivi; infatti, alcuni studi suggeriscono che un sottogruppo di pazienti con linfonodi para-aortici positivi potrebbe beneficiare della resezione. I fattori associati ad una migliore prognosi in questi pazienti con tumori resecabili e linfonodi para-aortici positivi sono: rapporto linfonodale <0.25, bassi livelli di marcatori tumorali e dimensioni del tumore <3 cm. Sho etal. hanno ottenuto risultati migliori nei pazienti con linfonodi para-aortici positivi rispetto ad altre serie, probabilmente grazie alla chemioterapia adiuvante.

In conclusione, i pazienti con cancro alla testa del pancreas e linfonodi para-aortici positivi hanno chiaramente una prognosi sfavorevole. Sebbene l’ISGPS definisca le stazioni linfonodali che dovrebbero essere incluse nella linfoadenectomia standard per la pancreatoduodenectomia, non c’è accordo su cosa fare con la stazione linfonodale 16 durante la pancreatoduodenectomia. Classicamente un chirurgo che trova un linfonodo para-aortico positivo interrompe la chirurgia, ma ci può essere un piccolo, ancora indefinito, gruppo di pazienti che potrebbero beneficiare della resezione. Sono necessari studi clinici prospettici randomizzati per esplorare ulteriormente questo interessante argomento.

Conflitto di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

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