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La valutazione degli adulti con dolore toracico stabile per una possibile malattia coronarica (CAD) è una delle valutazioni più comuni e costose in tutta la medicina. Dato il numero di test non invasivi disponibili, ben studiati e prognosticamente utili per la CAD, rimane molto dibattito sui percorsi di valutazione ottimali per migliorare gli esiti clinici e di costo nei pazienti con dolore toracico. Le attuali linee guida statunitensi sulla cardiopatia ischemica stabile favoriscono i test funzionali non invasivi per l’ischemia miocardica nella maggior parte dei pazienti, riservando i test anatomici con l’angiografia coronarica a tomografia computerizzata (CTA) ai pazienti senza CAD accertata che sono già stati sottoposti a test funzionali (risultati inconcludenti o sintomi in corso) o che non possono essere sottoposti a test funzionali.1 Tuttavia, la CTA coronarica ha subito notevoli progressi tecnologici in termini di sicurezza e qualità dell’immagine che, se abbinati ai risultati di recenti studi di efficacia comparativa, hanno portato molti a concludere che dovrebbe essere più ampiamente eseguita e servire come primo test in molti pazienti con dolore toracico stabile.2 Per esempio, nel 2016, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE), l’organizzazione basata sull’evidenza che guida l’assistenza sanitaria nel Regno Unito, ha aggiornato la sua linea guida per il dolore toracico e ha reso la CTA coronarica il primo test per tutti i pazienti senza CAD accertata che presentano un’angina tipica o atipica o con dolore toracico non anginoso più un elettrocardiogramma (ECG) a riposo anormale.3 Gli studi di imaging da sforzo erano raccomandati nei pazienti con CAD nota, mentre il test ECG da sforzo non era raccomandato per la diagnosi di CAD a causa della sua bassa precisione e degli alti tassi di test successivi. È stato stimato che un’ampia adozione di questa strategia farebbe risparmiare al servizio sanitario nazionale britannico 16 milioni di sterline all’anno.

Come discusso di seguito, ci sono diverse ragioni per cui il NICE ha fatto queste raccomandazioni radicali e perché noi negli Stati Uniti dovremmo di conseguenza utilizzare più ampiamente la CTA coronarica come test preferito per i pazienti senza CAD nota che presentano un dolore toracico stabile.

La CTA coronarica migliora i risultati importanti del paziente rispetto ai test funzionali: The Value of Nonobstructive CAD to Guide Post-Test Management

Numerosi studi di efficacia comparativa randomizzati e controllati su larga scala, come PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain; n = 10.003) e SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart; n = 4.146), hanno stabilito che la CTA coronarica è almeno altrettanto efficace delle strategie che non utilizzano la CTA coronarica per tutti gli esiti cardiovascolari studiati.4,5 Infatti, tra gli studi randomizzati controllati guidati dall’imaging, la CTA coronarica è stata costantemente associata a una riduzione dell’infarto miocardico (MI) in popolazioni con dolore toracico sia acuto che stabile.6 In una meta-analisi di studi randomizzati, i pazienti con dolore toracico stabile sottoposti a CTA coronarica hanno riscontrato un rischio inferiore del 31% di MI (rapporto di rischio aggregato 0,69; intervallo di confidenza al 95%, 0,49-0,98), un risultato coerente nei 3 studi inclusi, compresi PROMISE e SCOT-HEART (I-squared = 0%).7

Poiché i test in sé non migliorano gli esiti, uno sguardo più attento a questi studi rivela l’impatto che l’aterosclerosi coronarica visualizzata sulla CTA ha avuto sul successivo utilizzo di terapie preventive, come l’aspirina e le statine. Per esempio, in SCOT-HEART, non solo la CTA coronarica ha migliorato la certezza diagnostica per i pazienti e i fornitori riguardo all’eziologia dei sintomi presentati dai pazienti (risultato primario), ma i pazienti che si sono sottoposti alla CTA coronarica hanno anche quadruplicato l’uso della terapia con aspirina o statine.8 Questi cambiamenti guidati dal test nella gestione post-test relativi principalmente alla visualizzazione della CAD non ostruttiva hanno portato a una riduzione del 50% dei casi di MI in meno di 2 anni di follow-up.

Oltre alla posizione della CAD e alla gravità della stenosi, la composizione e la morfologia della placca possono migliorare ulteriormente il rendimento prognostico della CTA coronarica. In una recente analisi dello studio PROMISE, la presenza di placche ad alto rischio (rimodellamento positivo, bassa attenuazione della tomografia computerizzata o segno del tovagliolo) è stata associata a un rischio significativamente aumentato di eventi cardiaci avversi maggiori (hazard ratio aggiustato 1,73; intervallo di confidenza al 95%, 1,13-2,62), anche dopo la correzione dei fattori di rischio e della gravità della stenosi.9 L’importanza prognostica della placca ad alto rischio era particolarmente evidente tra i soggetti con CAD non ostruttiva sulla CTA (hazard ratio aggiustato 4,31 vs. 2,64) in questa coorte a basso rischio intermedio (33% con rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica a 10 anni <7.5%).

Questi risultati ci ricordano che, sebbene i test funzionali tentino di rilevare il flusso che limita la CAD, solo la CTA coronarica può quantificare con precisione la presenza, l’estensione, la gravità angiografica e la composizione dell’aterosclerosi coronarica (Figura 1). È importante sottolineare che queste misure ben collaudate di CAD hanno dimostrato di superare costantemente i fattori di rischio per la previsione di esiti cardiovascolari a lungo termine e possono identificare meglio i pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiare di farmaci preventivi aggressivi e interventi sullo stile di vita.

Figura 1

Coronary CTA: Alta accuratezza diagnostica; raramente manca la CAD grave e ad alto rischio

La CTA coronarica ha dimostrato di avere la più alta accuratezza diagnostica rispetto a tutti i test non invasivi disponibili per il rilevamento di stenosi angiograficamente significative all’angiografia coronarica invasiva (ICA). Nello studio CORE-320 (Combined Non-invasive Coronary Angiography and Myocardial Perfusion Imaging Using 320 Detector Computed Tomography) (n = 391), la sensibilità per identificare i pazienti con stenosi ≥50% su ICA era maggiore per la CTA rispetto alla tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT) per la perfusione miocardica (0,92 contro 0,62, rispettivamente; p < 0,001).10 Allo stesso modo, nello studio EVINCI (Evaluation of Integrated Cardiac Imaging in Ischemic Heart Disease), la CTA coronarica aveva una sensibilità e una specificità del 91% e del 92%, rispettivamente, rispetto all’imaging di perfusione miocardica con SPECT/ tomografia a emissione di positroni (PET) (sensibilità 74%, specificità 73%) per il rilevamento di una CAD significativa (>50% principale sinistra, >70% non principale sinistra o riserva di flusso frazionale <0.80) su ICA.11 Non è sorprendente che la CTA coronarica, un test anatomico, si correli più fortemente con la ICA. Quando si usa il FFR invasivo come riferimento, la CTA coronarica dimostra ancora una volta una sensibilità per paziente molto elevata. Nel recente studio PACIFIC (Prospective Comparison of Cardiac PET/CT, SPECT/CT Perfusion Imaging and CT Coronary Angiography With Invasive Coronary Angiography), 208 pazienti con sospetta CAD sono stati sottoposti a CTA coronarica, SPECT, H2O PET e ICA con FFR di tutte le coronarie.12 La sensibilità per la FFR <0,80 era del 90% per la CTA coronarica, del 57% per la SPECT e dell’87% per la PET. Non sorprende che la specificità della CTA coronarica (60%) fosse inferiore rispetto alla SPECT (94%) e alla PET (84%). È ben documentato che la CTA coronarica ha un’accuratezza diagnostica inferiore nei pazienti con calcio coronarico significativo e nei pazienti incapaci di ottenere un controllo ottimale della frequenza cardiaca. Questi risultati suggeriscono che ulteriori sforzi per migliorare la specificità della CTA coronarica, come l’utilizzo selettivo della FFR derivata dalla CT, la perfusione CT, o il test funzionale post-CTA, può essere giustificato nei pazienti con una stenosi di gravità intermedia in una posizione prossimale. Tuttavia, data la prevalenza relativamente bassa della CAD ostruttiva tra i pazienti con sintomi stabili, un test con una maggiore sensibilità (per escludere rapidamente e definitivamente la CAD), come la CTA coronarica, può essere preferito da pazienti e fornitori, in linea con l’approccio del NICE.

La CTA coronarica aumenta leggermente i tassi di cateterizzazione ma può selezionare meglio i pazienti che potrebbero beneficiare della rivascolarizzazione

Anche l’uso dei test funzionali non invasivi, in particolare la SPECT e i test da sforzo sul tapis roulant, nella selezione dei pazienti per l’ICA è notevolmente impreciso. Ad esempio, indipendentemente dal test funzionale non invasivo utilizzato, meno del 50% dei pazienti sottoposti a ICA negli Stati Uniti risultano avere una CAD ostruttiva.13 Sebbene numerosi fattori, tra cui la recidiva del paziente e le preoccupazioni dell’operatore nonostante i risultati dei test a basso rischio, influenzino indubbiamente i rinvii post-test all’ICA, dobbiamo anche riconoscere che l’accuratezza del test, come discusso sopra, e la sua relazione con la fiducia dell’operatore post-test non è ideale per molte modalità non invasive a bassa sensibilità, come la SPECT.

Introdotto in precedenza, PROMISE ha randomizzato 10.003 pazienti sintomatici senza CAD nota a CTA coronarica o a test funzionali (68% imaging da sforzo nucleare) e ha valutato gli eventi cardiaci avversi maggiori (morte, MI, angina instabile e complicazioni procedurali maggiori) su una mediana di 25 mesi.4 Non c’era alcuna differenza significativa nell’endpoint primario tra la CTA coronarica e il test funzionale (3,3 vs. 3,0%, p = 0,75) o nei costi, consolidando il ruolo della CTA coronarica come una valida alternativa alle strategie di test funzionali più consolidate. Come SCOT-HEART, PROMISE ha anche evidenziato differenze significative nel modo in cui i pazienti sottoposti a CTA coronarica vengono gestiti dopo il test.14 Per esempio, più pazienti sono stati indirizzati a ICA (12,1 vs. 8,1%) e sottoposti a rivascolarizzazione (6,2 vs. 3,2%) dopo CTA rispetto al test funzionale. Tuttavia, la percentuale di pazienti con CAD ostruttiva all’ICA è stata nettamente superiore nel braccio CTA (72,1 vs. 47,5%), suggerendo che la CTA ha migliorato la selezione dei pazienti per l’ICA ai pazienti con maggiori probabilità di avere stenosi coronarica di alto grado e forse più propensi a beneficiare della rivascolarizzazione (Tabella 1).

Tabella 1: Proporzione di CAD ostruttiva su ICA

Conclusioni

In base alla sua elevata accuratezza per paziente, alla caratterizzazione della CAD subclinica e limitante il flusso e ai risultati di numerosi studi randomizzati di efficacia comparativa su larga scala, la CTA coronarica dovrebbe essere considerata come il test di scelta nella maggior parte dei pazienti sintomatici senza CAD nota. Sfortunatamente, l’utilizzo della CTA coronarica è rimasto notevolmente indietro rispetto all’evidenza. Ad esempio, negli Stati Uniti vengono eseguiti più di 40 esami SPECT per ogni CTA coronarica e l’attuale copertura da parte di enti privati per la CTA coronarica è piuttosto limitata in ampie parti del paese.15 La scelta dei test non invasivi dovrebbe essere sempre individualizzata, tenendo conto delle competenze locali, dei risultati dei test precedenti e dei fattori del paziente che influenzano l’adeguatezza e l’accuratezza del test, ma la CTA coronarica dovrebbe almeno essere sempre un’opzione disponibile per i pazienti e i fornitori. Questo sarebbe un passo avanti del NICE per migliorare il valore dei percorsi di test non invasivi nei pazienti con dolore toracico stabile.

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