Heading

DISCUSSIONE

La larghezza dello spazio articolare dell’anca normale mostra una grande variabilità interindividuale: la SD è vicina a 1 mm, per un valore medio vicino a 4 mm, a seconda del sito di misurazione; i valori estremi nella nostra serie erano 3-8 mm (JSW superolaterale), 2-7 mm (JSW apicale), e 2-6 mm (JSW superomediale) (tabella 2). Questi valori non sono lontani da altri risultati pubblicati. Nei principali studi, i valori medi (range) di JSW nel sito apicale (spesso l’unico sito misurato) erano 4 (2-7) mm,14 da 3,83 a 3,98 (2,2-6,3) mm,12 e 4,33 (2,2-7,5) mm.8 L’ultimo di questi studi era probabilmente il più affidabile, poiché utilizzava una lente di ingrandimento con graduazioni di 0,01 mm, piuttosto che un semplice righello. Uno studio su 118 anche normali di soggetti turchi, utilizzando un calibro a quadrante con graduazioni di 0,02 mm, ha dato valori medi di 3,62 (0,59) mm.10 Tuttavia, il sito di misurazione era il “punto più stretto” del JSW, e sono state usate radiografie addominali supine piuttosto che radiografie pelviche.

In quello studio, come nella maggior parte degli altri, gli uomini avevano un JSW più grande delle donne (3,78 (0,67) mm contro 3,43 (0,4) mm, cioè una differenza media di 0,35 mm). Utilizzando il punto più stretto del JSW sui film urografici intravenosi, un recente studio inglese ha mostrato una differenza simile del JSW tra uomini (n = 257) e donne (n = 276): 0,34 mm (95% CI da 0,24 a 0,44).9 Confermiamo che il JSW è più grande negli uomini che nelle donne.

Il JSW non diventa più stretto con l’età,10-12 tranne, secondo Lanyon et al, nelle donne.9 Nella nostra serie, i valori tendevano ad essere più bassi nel sito superolaterale nei giovani adulti (16-50 anni) che nel gruppo di età 51-88 anni (4,77 (1,02) mm contro 4,89 (1,06) mm) (tabella 3). Tuttavia, questa differenza è stata attenuata quando i 16-24 anni sono stati esclusi dal gruppo dei “giovani adulti” (tabella 3, ultima colonna). È degno di nota il fatto che uno studio anatomico sullo spessore della cartilagine della testa del femore ha dimostrato che la cartilagine ialina non raggiunge il suo spessore massimo prima dei 25 anni di età.19

Il valore minimo del JSW dell’anca normale è importante per gli studi epidemiologici sull’OA, dove viene generalmente utilizzato un cut off diagnostico di 2,5 mm 20; questo sembra appropriato quando il JSW viene misurato nel sito superolaterale, ma il sito di misurazione non è sempre menzionato. Nella nostra serie, i valori minimi di JSW erano di 3 mm, 2 mm e 2 mm nei siti superolaterale, apicale e superomediale, rispettivamente (tabella 2). Nel nostro studio, tutte le anche con JSW <2 mm erano associate a osteofiti e/o cisti, e sono state quindi escluse dall’analisi dei valori normali. Per definire una soglia al di sotto della quale il JSW può essere considerato patologico, si può scegliere il valore minimo nel sito appropriato o adottare i valori normali inferiori, definiti come media – 2SD, cioè 2,72, 2,35, e 1,81 mm, rispettivamente, nei tre siti. Questi valori erano vicini al punto di cut off generalmente utilizzato, tranne che per il JSW nel sito superomediale, che è raramente considerato da solo per stabilire un limite tra JSW normale e patologico. Pochi dati sono stati pubblicati su questo punto, e i nostri risultati che mostrano un JSW superomediale relativamente sottile nelle anche normali sono quindi difficili da confrontare con gli studi precedenti. Sembra ragionevole utilizzare valori minimi di JSW di 3 mm, 2 mm e 2 mm per i tre siti considerati (tabella 2).

Un gradiente JSW, con un declino dal sito superolaterale al sito superomediale (fig 1), è stato trovato in circa l’80% delle anche nella nostra serie. A nostra conoscenza, questo gradiente JSW è stato menzionato solo in due relazioni precedenti. Reis et al hanno misurato il JSW in tutti e tre i siti su radiografie pelviche di 171 soggetti sani, usando una lente d’ingrandimento con graduazioni di 0,1 mm, e hanno trovato valori più alti nel sito superolaterale che in quello apicale (“superointermedio”), e valori più alti nel sito apicale che in quello superomediale (tabella 7),8 con una distribuzione simile a quella trovata qui (tabella 2). In un altro studio su radiografie pelviche in posizione supina di 25 uomini sani di età compresa tra 45 e 65 anni, è stata riscontrata anche una differenza significativa tra il JSW medio nei siti superolaterale e superomediale (4,9 (1) e 4,3 (0,6) mm, rispettivamente).21 Nella maggior parte dei casi, è possibile valutare il gradiente JSW “a colpo d’occhio”: teoricamente, il restringimento JS è assente se la caratteristica è approssimativamente simmetrica e l’osteofitosi è assente. Se in un dato paziente il gradiente JSW è dubbio, è utile misurare il JSW nei tre siti? Noi pensiamo di no, poiché le differenze di JSW secondo il sito di misurazione sono valori medi che possono non essere applicabili a tutti i soggetti individuali.

Interessante, abbiamo trovato valori JSW identici nei tre siti nel 15,2% dei nostri pazienti, e valori più bassi nel sito superolaterale che nel sito apicale o superomediale nel 6,2% dei pazienti. Questo implica che un valore JSW più basso nell’anca bersaglio rispetto al lato controlaterale non è sufficiente per stabilire una diagnosi di OA quando la misurazione viene effettuata solo nel sito superolaterale.

La diagnosi di OA precoce o lieve si basa solitamente, in parte, su un confronto tra l’anca indice e l’anca controlaterale. L’asimmetria nei soggetti normali è relativamente rara: prendendo in considerazione solo le differenze destra/sinistra al di sopra del limite di accordo (cioè 1,45 mm), abbiamo trovato 13 soggetti con una chiara asimmetria di 1,5-2 mm. Allo stesso modo, Reis et al, in uno studio basato sul righello, hanno trovato un’asimmetria di 0,6 mm o più solo nel 5% dei casi. Come nella nostra serie, Reis et al hanno trovato che l’asimmetria JSW era più comune nel sito superolaterale.8

La prevalenza della displasia acetabolare è interessante da considerare. Tuttavia, potrebbe essere stata sottostimata nella nostra popolazione (età media 51,3 anni), poiché l’OA – che era esclusa dal nostro studio per definizione – è spesso presente prima dei 50 anni nei casi di displasia. Nel presente studio, la displasia acetabolare era presente in otto o nove soggetti, a seconda della definizione, ed era bilaterale in un solo soggetto (vedi “Risultati”). Al contrario, la coxa valga, cioè un angolo NSA ⩾140°, era bilaterale nella maggior parte dei soggetti. Il suo valore limite (140°) è stato raggiunto in cinque casi (bilateralmente in due) ed era compreso tra 141° e 144° in otto soggetti (bilateralmente in sette). Non abbiamo trovato nessun caso di protrusione acetabolare come definito da Armbuster et al.13 La coxa profunda, definita come un eccesso di copertura (VCE = 45°), è stata trovata in 16 soggetti (tabella 6).

Non abbiamo trovato studi che esaminassero la relazione tra i valori di JSW e l’architettura acetabolare congenita. Questa architettura è caratterizzata dall’angolo VCE o Wiberg e dall’angolo HTE (obliquità del tetto rispetto all’asse orizzontale)14,15 (fig 2). Abbiamo trovato una relazione moderata ma significativa tra JSW e l’angolo VCE (correlazione negativa), e tra JSW e l’angolo HTE (correlazione positiva) (tabella 5). Al contrario, non abbiamo trovato alcuna relazione tra JSW e la profondità acetabolare o l’angolo NSA. Il JSW medio era significativamente più grande nelle anche con insufficienza acetabolare e più piccolo nelle anche con coxa profunda (tabelle 5 e 6). Abbiamo precedentemente postulato che queste caratteristiche possono essere spiegate da un aumento autoregolato dello spessore della cartilagine articolare durante la crescita (fig. 4)22; la pressione sulla cartilagine dell’anca sarebbe maggiore nell’insufficienza acetabolare, portando a una crescita più spessa, mentre il contrario si applicherebbe nella coxa profunda. Di conseguenza, nei pazienti con displasia unilaterale, l’anca con un tetto acetabolare normale avrebbe un JSW più sottile dell’anca displasica, e questo non implicherebbe necessariamente un restringimento dello spazio articolare che riflette l’OA. Al contrario, in un’anca con insufficienza acetabolare unilaterale, l’OA dovrebbe essere considerata se il JSW è lo stesso su entrambi i lati: la possibilità che l’anca displasica possa aver perso una certa parte del suo normale JSW eccessivo dovrebbe essere considerata. Nei casi dubbi, il falso profilo dell’anca può aiutare a diagnosticare l’OA precoce.23

Un rapporto simile tra le sollecitazioni meccaniche (forze dinamiche e statiche) e una data configurazione anatomica durante lo sviluppo e lo spessore di una cartilagine o di un disco si trova in un altro studio. L’altezza del disco lombosacrale dipende dalla configurazione della giunzione L5-S1: meno mobile è il corpo vertebrale L5 (profondamente situato tra, e strettamente attaccato alle pareti iliache mediali), più sottile è il disco L5-S1: r = 0,618 (p<0,0001).24 Un’ipotesi cibernetica può essere applicata anche a questa posizione del disco: gli autori suggeriscono che l’altezza del disco L5-S1 può essere valutata e interpretata in relazione a questa variabile anatomica, cioè la situazione (livello) del corpo vertebrale L5, come abbiamo indicato sopra per l’anatomia acetabolare.

Vari tipi di anomalie della curva del tetto acetabolare (dismorfie del tetto) (fig. 5) sono state trovate nel 21,5% delle anche nella nostra serie, senza correlazione con il sesso, il lato interessato o la displasia. Queste dismorfie del tetto alterano ovviamente la forma dello spazio articolare. Questo risultato non implica OA in assenza di altri criteri come gli osteofiti o le cisti. Non abbiamo trovato studi pubblicati su queste anomalie di forma del tetto, e nessuna informazione sul fatto che rappresentino o meno un fattore di rischio per l’OA dell’anca.

Questo studio ha diversi limiti. La relazione del JSW con l’altezza e il peso è stata stabilita in studi precedenti. Non abbiamo riesaminato questo punto, poiché il peso e anche l’altezza erano alterati in una parte considerevole dei nostri pazienti, come conseguenza della malattia per la quale erano indicati gli studi radiologici. Non abbiamo registrato l’attività sportiva passata, il lato dominante o l’eventuale superlavoro professionale durante l’adolescenza, che sono possibili cause di aumento del JSW. La correlazione del JSW tra l’anca destra e sinistra non è stata considerata; tuttavia, è stata registrata una chiara asimmetria (5,9%) ed era simile a quella riscontrata in un altro studio.8 Il metodo statistico che abbiamo scelto ha considerato tutte le singole anche come indipendenti, il che è discutibile. Questa scelta è stata fatta in modo prospettico, per evitare di perdere alcune anomalie unilaterali rare ma importanti. Infatti, abbiamo osservato sette anche unilaterali displasiche (3,1% nella nostra serie). Se solo un’anca per ogni esame radiografico del bacino fosse stata selezionata a caso, la prevalenza sarebbe scesa all’1,5%, e il rischio di mancare un tale evento in una serie di 223 soggetti sarebbe stato del 10-15%.

In conclusione, i valori JSW di 446 anche normali variavano ampiamente, da 3 a 8 mm e da 2 a 6 mm nei siti superolaterale e superomediale, rispettivamente. In generale, il JSW diminuisce dal sito superolaterale al sito superomediale. Tuttavia, tale gradiente JSW non si trova nel 21% delle anche, il che implica che questa caratteristica da sola non è affidabile per la diagnosi di OA. Allo stesso modo, una piccola percentuale di soggetti sani (5,9% in questa serie) mostra una chiara asimmetria JSW destra/sinistra.

Infine, il JSW dovrebbe essere valutato secondo la configurazione acetabolare, essendo più grande nella displasia e più piccolo nella coxa profunda, indipendentemente dall’OA. Allo stesso modo, le anomalie della curva del tetto (curvatura eccessiva o inadeguata, o angolarità) possono creare un restringimento pseudo-JS, per ovvie ragioni geometriche.