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Interesse: Il dolore ischemico agli arti (ILP) è una condizione pericolosa, il più delle volte causata dalla diminuzione della perfusione dei tessuti. Si manifesta spesso come dolore distale dell’arto inferiore portato dallo sforzo e che si attenua con il riposo – noto come claudicazione intermittente (IC); o come una forma più grave di ischemia dell’arto della durata di > 2 settimane che si traduce in ulcere non guaribili o cancrena – nota come ischemia critica dell’arto (CLI).

Sfondo della malattia: Anche se altre condizioni mediche come una vasculite o una trombosi venosa profonda possono causare ILP, la malattia arteriosa periferica (PAD) è la causa più comune di ILP. La PAD di solito non è un problema vascolare isolato. Invece, è spesso indicativa di una malattia vascolare sistemica. Di conseguenza, la PAD è spesso associata a malattia coronarica, malattia renale cronica, delirio, demenza vascolare e altre condizioni mediche croniche (3,5). La PAD è spesso progressiva: il 20% dei pazienti con PAD sviluppa CLI e il 20% dei pazienti con CLI muore entro 6 mesi e il 50% muore entro 5 anni (1,4).

Diagnosi: Un indice caviglia-braccio (ABI) compreso tra 0,4 e 0,9 conferma la diagnosi di IC; CLI è associato a un ABI di ≤ 0,4. Nei pazienti con diabete, malattia renale o età avanzata, i risultati dell’ABI possono essere meno accurati a causa della ridotta compressibilità dei vasi (3,6). Per questi pazienti, una pressione sistolica della caviglia di ≤ 50-70 mmHg o una pressione dell’alluce di ≤ 30-50 può essere usata invece per diagnosticare CLI (2,3,7).

Il ruolo palliativo della rivascolarizzazione: Hospice dovrebbe essere considerato in pazienti con ischemia progressiva nonostante l’amputazione; co-morbidità significative (CHF, ESR, cancro o COPD); e infezioni incurabili.

Il ruolo palliativo della rivascolarizzazione: Un adagio importante nella medicina vascolare è: migliorare il flusso vascolare ai tessuti ischemici spesso migliora il dolore. Pertanto, se c’è un bersaglio vascolare adatto, la rivascolarizzazione può essere utile anche in pazienti con una prognosi limitata, poiché gli studi suggeriscono che può prevenire la perdita dell’arto, promuovere la guarigione della ferita e migliorare la qualità della vita migliorando rapidamente il dolore refrattario (5,9). La rivascolarizzazione è tipicamente eseguita da un chirurgo vascolare e spesso richiede un ricovero in ospedale (5,9). Gli stent a rilascio di farmaco e l’angioplastica con palloncino sono due esempi di procedure di rivascolarizzazione minimamente invasive che possono essere un’opzione per i pazienti con un’aspettativa di vita di < 2 anni. La chirurgia di bypass vascolare richiede un tempo di guarigione più lungo e quindi è considerata solo in pazienti con un’aspettativa di vita di > 2 anni (4,6). Anche se la rivascolarizzazione non è possibile, la gestione medica con anticoagulazione e agenti antipiastrinici può rallentare la progressione e giocare un ruolo nell’analgesia (4).

Il ruolo palliativo dell’amputazione: I pazienti con CLI che non sono candidati alla rivascolarizzazione o hanno necrosi dei tessuti possono beneficiare dell’amputazione come intervento palliativo. L’amputazione è associata a migliori risultati funzionali, ma anche a significativi compromessi tra cui il dolore da arto fantasma, un tasso di mortalità peri-operatoria relativamente alto e il potenziale per successive amputazioni (3,12,16). Un processo decisionale condiviso e basato sul valore è necessario quando si decide quali interventi raccomandare.

Strategie antalgiche: Inizialmente, l’ILP è classicamente descritto come un dolore doloroso indotto dall’attività coerente con la IC. Con il tempo, il dolore spesso progredisce in intensità e si verifica a riposo o durante il sonno, quando piccoli cambiamenti di posizione provocano un aumento del dolore (17). È spesso necessario un approccio analgesico multimodale che coinvolga gli interventi diretti alla malattia descritti sopra e gli interventi basati sui sintomi descritti di seguito.

• Esercizio fisico supervisionato: i programmi che consistono in 30-45 minuti di esercizio tre volte alla settimana sono stati associati a miglioramenti analgesici e alle distanze di cammino (5,6,8,9).
• Terapia di compressione pneumatica intermittente: Piccoli studi hanno scoperto che questi dispositivi, che di solito avvolgono l’intera gamba fino alla coscia, possono migliorare la guarigione della ferita e il controllo del dolore (10,11).
• Posizionamento della gamba dipendente: L’ILP spesso peggiora quando l’estremità distale è sollevata o piatta. Cercare un posizionamento coerente sotto l’estremità prossimale può promuovere il flusso sanguigno e ridurre il dolore.
• Antalgici topici: morfina topica, nitrati, antagonisti dei recettori alfa-2, o vasodilatatori (vedi Fast Fact #327) sono spesso menzionati dagli esperti come potenziali agenti nell’analgesia della CLI (2); tuttavia, tali terapie spesso richiedono un farmacista e quindi mancano solidi dati di studi clinici.
• Gabapentin può aiutare se c’è una componente bruciante o neuropatica del dolore (7). Il dosaggio renale è spesso necessario data l’alta incidenza di malattie renali concomitanti (vedi Fast Fact #49). Anche altri agenti neuropatici possono essere efficaci, ma le prove a sostegno sono scarse.

• Opioidi: oppioidi a rapida insorgenza per via endovenosa o sottocutanea come il fentanyl possono essere richiesti tramite un dispositivo di analgesia controllata dal paziente per affrontare il dolore incidente della CLI in modo efficace in termini di tempo. Per la IC, i medici possono cercare di minimizzare l’uso di oppioidi. Per la CLI, data la sua complessa natura e gravità, l’uso di oppioidi a lungo termine non dovrebbe essere usato come unico agente analgesico, ma piuttosto in combinazione con coadiuvanti e terapie non farmacologiche.
• Una singola dose di infusione IV di ketamina ha mostrato efficacia nell’analgesia della CLI in uno studio clinico (14).

• Cilostazolo e pentossifillina sono approvati dalla FDA per il trattamento della IC. Cilostazolo 100 mg due volte al giorno è probabilmente più efficace della pentossifillina nel ridurre il dolore e massimizzare la distanza di cammino; tuttavia, il cilostazolo è associato a più effetti collaterali come mal di testa, diarrea e palpitazioni (6,8,9,15).
• Anestesia regionale: Mentre le strategie analgesiche interventistiche che bloccano nervi o fasci di nervi appropriati possono sembrare un meccanismo analgesico mirato per la CLI, anche un blocco nervoso denso può essere inadeguato per questo tipo di dolore (17). Ad oggi, nessun grande studio dimostra l’efficacia, tuttavia, la collaborazione con un servizio di dolore interventistico può essere garantita nei casi refrattari.
• Terapie varie: Studi preliminari di fattori di crescita angiogenici, ossigeno iperbarico, l-arginina e stimolazione del midollo spinale hanno mostrato un beneficio nell’alleviare l’ischemia degli arti (1,3-6). Per i pazienti con una prognosi breve e dolore incessante da CLI nonostante un approccio analgesico multimodale aggressivo, la sedazione palliativa può richiedere considerazione (vedi Fast Fact #107).

1. Teraa, M., et al. Critical Limb Ischemia: Tendenze attuali e direzioni future. J Am Heart Assoc. 2016; 5(2).
2. Kinlay, S. Management of Ischemia critica degli arti. Circ Cardiovasc Interv. 2016; 9 (2): e001946.
3. Farber, A., and R. T. Eberhardt. Lo stato attuale dell’ischemia critica degli arti: Una revisione sistematica. JAMA Surg. 2016; 151 (11): 1070-77.
4. Schanzer, A., and M. S. Conte. Critical Limb Ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2010; 12(3): 214-29.
5. Hess, Connie N., et al. A Structured Review of Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease with a Focus on Revascularization. Circulation.2017; 135 (25): 2534-55.
6. Anderson, J. L., et al. Management of Patients with Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 Accf/Aha Guideline Recommendations): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. “Circulation. 2013; 127 (13): 1425-43.
7. Morris-Stiff, G., and M. H. Lewis. Gabapentin (Neurontin) migliora i punteggi di dolore dei pazienti con ischemia critica degli arti: Uno studio osservazionale. Int J Surg. 2010 ;8 (3): 212-5.
8. McDermott, M. M., and M. R. Kibbe. Migliorare la funzionalità dell’estremità inferiore nella malattia delle arterie periferiche: Esercizio, rivascolarizzazione endovascolare o entrambi? JAMA. 2017; 31 (7): 689-90.
9. Gerhard-Herman, M. D., et al. 2016 Aha/Acc Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Riassunto esecutivo. Vasc Med. 2017; 22(3): NP1-NP43.
10. Alvarez, O. M., et al. Effect of High-Pressure, Intermittent Pneumatic Compression for the Treatment of Peripheral Arterial Disease and Critical Limb Ischemia in Patients without a Surgical Option. Ferite. 2015; 27 (11): 293-301.
11. Kavros, S. J., et al. Improving Limb Salvage in Critical Ischemia with Intermittent Pneumatic Compression: Uno studio controllato con 18 mesi di follow-up. J Vasc Surg. 2000; 47 (3): 543-9.
12. Slovut DP, Sullivan TM. Ischemia critica dell’arto: gestione medica e chirurgica. Vasc Med. 2008; 13: 281-91.
13. Campbell, W. B., et al. Non-Operative Treatment of Advanced Limb Ischaemia: La decisione per le cure palliative. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 19 (3): 246-9.
14. Mitchell, A. C., and M. T. Fallon. Una singola infusione di ketamina endovenosa migliora il sollievo dal dolore in pazienti con ischemia critica degli arti: Risultati di uno studio controllato randomizzato in doppio cieco. Dolore. 2002; 97(3): 275-81.
15. Bedenis, R., et al. Cilostazol for Intermittent Claudication. Cochrane Database Syst Rev.10 (2014): CD003748.
16. Jones WS et al. Elevato rischio di mortalità dopo amputazione maggiore dell’estremità inferiore in pazienti Medicare con malattia dell’arteria periferica. Am Heart J. 2013; 165: 809-815
17. Frolich MA et al. Variazioni quantitative del flusso sanguigno cerebrale regionale indotte da freddo, calore e dolore ischemico: uno studio continuo Arterial Spin Labeling. Anesth 2012; 174(4): 857-867.

Affiliazioni degli autori: University of Michigan, Ann Arbor, MI

Conflitti di interesse: Nessuno riportato

Storia della versione: Pubblicato per la prima volta in formato elettronico nel marzo 2018; originariamente a cura di Sean Marks MD