Metlife non pagherà le prestazioni dell’assicurazione dentistica per spese sostenute per:
1.
1. Servizi che non sono Dentalmente Necessari, quelli che non soddisfano gli standard di cura generalmente accettati per il trattamento della particolare condizione dentale, o che riteniamo di natura sperimentale;
2. Servizi per i quali non sareste tenuti a pagare in assenza dell’Assicurazione Dentale;
3. Servizi o forniture ricevuti da voi o dal vostro dipendente prima dell’inizio dell’Assicurazione Dentale per quella persona;
4. Servizi che sono principalmente cosmetici (per i residenti del Texas, vedere la sezione pagina di avviso nel vostro certificato di piano).
5. Servizi che non sono eseguiti o prescritti da un dentista, ad eccezione dei servizi di un igienista dentale autorizzato che sono supervisionati e fatturati da un dentista e che sono per:
– scalfitura e lucidatura dei denti; o
– trattamenti al fluoro.
6. Servizi o apparecchi che ripristinano o alterano l’occlusione o la dimensione verticale.
7. Ripristino della struttura dentale danneggiata da attrito, abrasione o erosione, a meno che non sia causata da una malattia.
8. Restauri o apparecchi utilizzati a scopo di splintaggio parodontale.
9. Consulenza o istruzione sull’igiene orale, controllo della placca, nutrizione e tabacco.
10. Forniture o dispositivi personali, compresi, ma non limitati a: pipette ad acqua, spazzolini da denti o filo interdentale.
11. Decorazione, personalizzazione o iscrizione di qualsiasi dente, dispositivo, apparecchio, corona o altro lavoro dentale.
12. Appuntamenti mancati.
13. Servizi:
– coperti da qualsiasi legge sull’indennizzo dei lavoratori o sulle malattie professionali;
– coperti da qualsiasi legge sulla responsabilità del Contraente;
– per i quali il Contraente della persona che riceve tali servizi non è tenuto a pagare; o
– ricevuti in una struttura mantenuta dal Contraente, dal sindacato, dall’associazione di mutuo soccorso o dall’ospedale VA.
14. Servizi coperti da altra copertura fornita dal Contraente.
15. Restauri temporanei o provvisori.
16. Apparecchi temporanei o provvisori.
17. Farmaci da prescrizione.
18. Servizi per i quali la documentazione presentata indica una prognosi infausta.
19. Servizi, nella misura in cui tali servizi, o i benefici per tali servizi, sono disponibili sotto un Piano governativo. Questa esclusione si applica indipendentemente dal fatto che la persona che riceve i servizi sia iscritta o meno al Piano governativo. La compagnia non escluderà il pagamento delle prestazioni per tali servizi se il Piano governativo richiede che l’Assicurazione dentale ai sensi della Polizza di gruppo venga pagata per prima. Per Piano governativo si intende qualsiasi piano, programma o copertura stabilito dalle leggi o dai regolamenti di qualsiasi governo. Il termine non include:
– qualsiasi piano, programma o copertura fornita da un governo come Contraente; o
– Medicare.
20. I seguenti servizi, se addebitati dal dentista su base separata:
– la compilazione del modulo di richiesta;
– il controllo delle infezioni come guanti, maschere e sterilizzazione delle forniture; o
– l’anestesia locale, la sedazione cosciente non endovenosa o l’analgesia come il protossido di azoto.
21. Servizi odontoiatrici derivanti da lesioni accidentali ai denti e alle strutture di supporto, ad eccezione delle lesioni ai denti dovute alla masticazione o al morso di cibo.
22. Test di suscettibilità alla carie.
23. Attacchi di precisione, tranne quando l’attacco di precisione è legato alla protesi su impianti.
24. Aggiustamento di una protesi fatta entro 6 mesi dall’installazione dallo stesso dentista che l’ha installata.
25. Apparecchi fissi e rimovibili per la correzione di abitudini dannose.
26. Apparecchi o trattamenti per il bruxismo (digrignare i denti), inclusi ma non limitati a protezioni occlusali e protezioni notturne.
27. Diagnosi e trattamento dei disturbi dell’articolazione temporomandibolare (TMJ) e imaging cone beam. Questa esclusione non si applica ai residenti del Minnesota.
28. Servizi o apparecchi ortodontici (APPLICABILE SOLO ALL’OPZIONE STANDARD PPO)
29. Riparazione o sostituzione di un dispositivo ortodontico.
30. Duplicazione di dispositivi o apparecchi protesici.
31. Sostituzione di un apparecchio, di una protesi o di una protesi dentaria smarrita o rubata.
32. Immagini fotografiche intra ed extraorali.
Prestazioni alternative
Qualora esistano due o più trattamenti dentali professionalmente accettabili per una condizione dentale, il rimborso si basa sull’alternativa di trattamento meno costosa. Se voi e il vostro dentista avete concordato un trattamento più costoso di quello su cui si basa il beneficio del piano, sarete responsabili di ogni ulteriore responsabilità di pagamento. Per evitare qualsiasi malinteso, vi suggeriamo di discutere le opzioni di trattamento con il vostro dentista prima che i servizi vengano prestati, e di ottenere una stima dei benefici prima di ricevere alcuni servizi ad alto costo come corone, ponti o dentiere. Sia l’assicurato che il suo dentista riceveranno una Spiegazione dei benefici (EOB) che illustra i servizi prestati, il rimborso previsto dal suo piano per tali servizi e le spese a suo carico. I piani tariffari delle procedure sono soggetti a cambiamenti ogni anno del piano. È possibile ottenere un prospetto aggiornato delle tariffe delle procedure per la propria zona via fax chiamando il numero 1-800-942-0854 e utilizzando il MetLife Dental Automated Information Service. I pagamenti effettivi possono variare dal preventivo, a seconda dei massimali annuali, dei limiti di frequenza del piano, delle franchigie e di altri limiti applicabili al momento del pagamento.
Cancellazione/cessazione delle prestazioni
La copertura viene fornita in base a una polizza assicurativa di gruppo (Modulo GPNP99 / G.2130-S) emessa da MetLife. La copertura termina quando cessa la vostra iscrizione, quando cessano i vostri contributi odontoiatrici o al termine della polizza di gruppo da parte del Contraente o di MetLife. La polizza di gruppo termina per mancato pagamento del premio e può terminare se i requisiti di partecipazione non sono soddisfatti o se il Contraente non adempie agli obblighi previsti dalla polizza. I seguenti servizi che sono in corso mentre la copertura è in vigore saranno pagati dopo la fine della copertura, se la rata applicabile o il trattamento è terminato entro 31 giorni dalla cessazione individuale della copertura: Completamento di un dispositivo protesico, corona o terapia canalare.
Come la maggior parte dei programmi di benefit di gruppo, i programmi di benefit offerti da MetLife e dalle sue affiliate contengono alcune esclusioni, eccezioni, riduzioni, limitazioni, periodi di attesa e termini per mantenerli in vigore. Contattate MetLife o l’amministratore del vostro piano per conoscere i costi e i dettagli completi.