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I fornitori di cure anestesiologiche fanno molto affidamento su monitor e dispositivi diagnostici per il passaggio sicuro dei nostri pazienti. Crediamo che la tecnologia che usiamo nella nostra pratica non solo sia stata accuratamente controllata dai produttori di monitor e dispositivi e dalla FDA, ma anche da medici accademici che hanno testato, confrontato queste tecnologie con altri sistemi e pubblicato i risultati.

L’iperglicemia, definita in uno studio come 2 o più episodi di un glucosio a digiuno di 126 mg/dL o una lettura casuale di 200 mg/dL o superiore, ha dimostrato di essere un forte predittore di mortalità in ospedale.1 Studi come questo e altri che hanno riportato cambiamenti negli esiti dei pazienti secondari al controllo delle concentrazioni di glucosio perioperatorie hanno spinto ad aumentare il monitoraggio della glicemia nel contesto delle cure acute. In particolare, lo studio monocentrico sulla terapia insulinica intensiva del gruppo del dottor Van den Berghe2 ha riportato una riduzione della mortalità (8 contro 4,6% a 12 mesi) e della morbilità in una popolazione di unità di terapia intensiva chirurgica (ICU) dominata da pazienti cardiochirurgici. Questo studio ha confrontato il controllo della glicemia tra 80 e 110 mg/dL con un gruppo di trattamento convenzionale (inizio delle infusioni di insulina quando il glucosio era superiore a 215 mg/dL). In definitiva, questo studio ha dimostrato di avere dei limiti, ma è stato accreditato con l’inizio dell’ondata di algoritmi ICU di stretto controllo del glucosio, che sembrava pronto a inghiottire la gestione glicemica intraoperatoria. Successivamente, uno studio più ampio, multicentrico e multinazionale NICE-SUGAR, pubblicato nel 2009,3 ha esaminato la mortalità nei pazienti medici e chirurgici in terapia intensiva confrontando una coorte con un obiettivo stretto di glucosio di 81-108 mg/dL con un gruppo di obiettivi convenzionali di <180 mg/dL. Gli investigatori del NICE-SUGAR hanno riportato un aumento della mortalità nel gruppo di terapia insulinica intensa (27,5% vs 24,9% a 90 giorni) e un’incidenza molto più alta di ipoglicemia. Il risultato finale di queste e altre ben note pubblicazioni è stato l’aumento dell’esame dei metodi, dell’accuratezza e delle interferenze della misurazione della glicemia in ospedale. Inoltre, le società accademiche e le agenzie di regolamentazione hanno allentato gli obiettivi per la gestione del glucosio nelle cure acute. L’accordo generale è per un obiettivo di glucosio perioperatorio <180 mg/dL e per evitare l’ipoglicemia.4

Ci sono diverse opzioni per testare i livelli di glucosio nel sangue in ospedale, tra cui il dispositivo di laboratorio centrale (CLD), le macchine per il gas sanguigno (BGM) e i dispositivi point-of-care (POC). Nell’ambiente perioperatorio, il sistema più comunemente usato è il misuratore POC.5 Fino a poco tempo fa questi misuratori erano esattamente gli stessi dispositivi usati dai pazienti con diabete per misurare la glicemia a casa. Sebbene presentino notevoli vantaggi rispetto ai CLD e ai BGM, tra cui l’utilizzo di un volume di sangue molto ridotto (~5 microlitri), la velocità di misurazione (~5 secondi per il test) e l’essere poco costosi (costo diretto totale ~$0,75/test), non sono altrettanto accurati delle misurazioni CLD. Inoltre, ci sono una serie di interferenze che sono uniche per questi misuratori.6 Questa revisione presenterà i profili generali di accuratezza, le interferenze comuni e la recente regolamentazione di questi misuratori di glucosio POC.

POC Meter Accuracy

I misuratori POC disponibili in commercio utilizzano uno dei diversi sistemi enzimatici per la misurazione del glucosio.5 Ogni tecnologia ha vantaggi e svantaggi, ma nessuno si avvicina alla precisione del CLD. Inoltre, una serie di farmaci interferisce con la loro precisione (vedi sotto). I misuratori POC utilizzano più comunemente sangue capillare ottenuto dal polpastrello, anche se occasionalmente viene utilizzato sangue arterioso o venoso. In confronto, i campioni CLD e BGM sono analizzati di routine su sangue arterioso o venoso. Uno degli errori più comuni nella misurazione deriva dalla diluizione del campione dovuta al liquido endovenoso o al lavaggio della linea arteriosa. Questo è chiamato errore preanalitico, e i medici devono fare attenzione ad assicurarsi che questo non sia la causa di risultati di glucosio inaspettatamente bassi.

Ci sono due metodi importanti per esprimere la precisione dei misuratori POC. Il primo è il metodo Bland-Altman, che è un grafico di differenza con la media del riferimento e del dispositivo POC visualizzato sull’asse x e la differenza tra i due sull’asse y. La Figura 1 mostra un tipico grafico Bland-Altman, con ogni punto che rappresenta una misurazione del glucometro. Se tutti i punti fossero lungo la linea orizzontale “0”, il glucometro sarebbe perfettamente in accordo con il metodo di riferimento. Lo scarto di valori mostrato nella Figura 1 è rappresentativo di un tipico risultato del glucometro. Va notato che lo Stat-Strip® è l’unico misuratore attualmente approvato per l’uso in pazienti critici (sebbene sia approvato solo per il sangue arterioso e venoso e non per il campionamento capillare).

Il secondo metodo comunemente usato per esprimere l’accuratezza dei misuratori POC è la griglia degli errori di Clarke, che traccia i misuratori POC rispetto al riferimento di laboratorio in griglie di gravità crescente dell’errore (Figura 2). Questo metodo di visualizzazione dei dati è comunemente usato con i misuratori POC per confrontarli con le misurazioni CLD. La gravità dell’errore aumenta da A a E. Anche se la FDA non si basa sull’analisi della griglia di errore così frequentemente come in passato, la regola generale è che la maggior parte dei punti dovrebbe trovarsi nelle regioni A e B, senza punti nelle regioni D o E. La regione A è impostata in modo che questi valori siano entro il 20% dei valori di riferimento. Ovviamente, una lettura di glucosio reale di 36 mg/dL riportata come 180 mg/dL nella zona E potrebbe essere fatale se si somministrasse insulina a un paziente ritenuto iperglicemico.

I profili di precisione dei molti misuratori POC sul mercato sono tutti diversi. Alcuni sono più precisi negli intervalli di glucosio più alti, mentre altri sono più precisi negli intervalli più bassi. Inoltre, gli enzimi utilizzati nelle misurazioni e le tecnologie specifiche dei misuratori cambiano nel tempo. È quindi difficile rivedere la letteratura storica e accertare gli attuali profili di accuratezza dei singoli misuratori. Le stesse aziende hanno diversi modelli di misuratori, ognuno dei quali ha un proprio profilo di precisione. Inoltre, alcuni produttori stanno ora commercializzando misuratori specificamente per i mercati ospedalieri, anche se a volte le loro tecnologie sono simili ai misuratori commercializzati per uso domestico.

Il sito del campione può anche influenzare la precisione di un risultato di glucosio. Per esempio, la concentrazione di glucosio è di solito leggermente più alta nel sangue arterioso che in quello venoso. Il prelievo dalla punta delle dita, noto anche come sangue capillare, di solito dà risultati di glucosio abbastanza vicini al sangue venoso; tuttavia, quando la perfusione della punta delle dita è compromessa, come nello shock o con l’uso di vasopressori, la concentrazione di glucosio può essere molto inferiore. In generale, più il paziente è malato, più dobbiamo stare attenti al monitoraggio POC del glucosio7 ed è sempre una buona idea inviare un campione venoso o arterioso al laboratorio centrale per l’analisi in queste situazioni cliniche.

Interferenze

Ci sono una serie di farmaci che interferiscono con molti dei glucometri POC e tutti hanno alcune interferenze. Per esempio, l’acido ascorbico, l’acetaminofene, la dopamina e il mannitolo sono stati tutti segnalati per influenzare significativamente la precisione di alcuni misuratori POC. È interessante notare che con il recente aumento dell’uso di acetaminofene per via endovenosa per il controllo del dolore perioperatorio, non ci sono stati studi che riportano l’accuratezza dei glucometri con questo possibile interferente.5

Un’interazione molto pericolosa può essere vista con l’uso di alcuni vecchi glucometri POC e pazienti in dialisi peritoneale (PD). L’icodestrina, che è un componente comunemente usato nella PD, viene metabolizzata in maltosio. Molti dei vecchi misuratori leggono il maltosio come glucosio e quindi riportano un glucosio falsamente alto. Un articolo del 2013 ha riportato il tragico caso di una donna di 65 anni sottoposta a dialisi peritoneale continua. Sebbene le letture del suo misuratore POC fossero costanti nell’intervallo 150-200 mg/dL (aveva ricevuto un totale di 115 unità di insulina in 24 ore), si è scoperto che i suoi valori reali di glucosio CLD erano nell’intervallo 20-40 mg/dL.8 Ha subito una grave lesione ipoglicemica cerebrale secondaria all’infusione di insulina ed è stata dimessa in una struttura di assistenza cronica dove le è stata revocata l’assistenza. Pertanto, se il vostro paziente è in PD e state usando un glucometro POC, assicuratevi che il vostro misuratore non sia nell’elenco dei misuratori che potrebbero leggere in modo errato. Per una lista di misuratori che non dovrebbero essere utilizzati con la PD, vedere:
http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications
/ucm176992.htm allegato (accesso 24 luglio 2015).

Recenti questioni normative

La regolamentazione dei misuratori POC per uso ospedaliero è attualmente oggetto di un significativo dibattito. Nel 2006, la Food and Drug Administration (FDA) ha emesso delle linee guida sull’accuratezza, che richiedevano che il 95% delle letture del dispositivo sopra i 75 mg/dL fosse entro il 20% dei valori di riferimento ed entro 15 mg/dL per le letture di riferimento <75 mg/dL. Insieme a questa guida, il documento della FDA ha dichiarato: “Chiarire che i pazienti critici (ad es, quelli con grave ipotensione o shock, stato iperglicemico-iperosmolare, ipossia, grave disidratazione, chetoacidosi diabetica) non dovrebbero essere testati con misuratori di glucosio nel sangue perché possono verificarsi risultati imprecisi.”9 Anche se la stragrande maggioranza dei misuratori in commercio non soddisfaceva nemmeno gli standard del 2006, nel 2014 la FDA ha emesso una bozza di guida che inaspriva gli standard in modo tale che il 99% delle letture >70 mg/dL doveva essere entro il 10% e quelle <70 mg/dL doveva essere entro 7 mg/dL.

Seguendo questa recente bozza di guida della FDA, il Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ha emesso un documento del 2014, affermando che se i misuratori non erano autorizzati per l’uso con i pazienti critici (nessuno al momento lo era), non potevano essere utilizzati per questi pazienti. È interessante notare che “malato critico” non era definito.

Dopo questa dichiarazione del CMS, i direttori dei laboratori ospedalieri sono rimasti con un grosso problema. Dal momento che la stragrande maggioranza dei test di glucosio dell’ospedale sono stati fatti con i misuratori POC, cosa dovrebbero fare? Inoltre, i malati critici non erano definiti, quindi a quali pazienti si applicava questa guida?

Nel maggio del 2014, un certo numero di clinici (compreso il primo autore) ha incontrato i rappresentanti della FDA e del CMS per avviare un dialogo riguardo alla posizione del CMS che i misuratori POC non potevano essere utilizzati con i pazienti malati critici.9 La discussione si è incentrata su diverse questioni tra cui le possibili alternative, la definizione di malato critico e la richiesta di una moratoria sull’eliminazione dei misuratori dall’ambiente ospedaliero. L’autore ha presentato il suo punto di vista secondo cui attualmente non esiste un’alternativa realistica all’uso dei misuratori in molte unità di terapia intensiva e sale operatorie. Le misurazioni CLD, anche se molto accurate, possono richiedere fino a un’ora per ottenere i risultati. Altre tecnologie di misurazione del glucosio POC (iSTAT® e HemoCue®) richiedono più tempo, sono costose e non sono disponibili in molte unità. Infine, le misurazioni dei gas sanguigni non hanno profili di precisione ampiamente conosciuti e non sono disponibili in molte sale operatorie e unità di terapia intensiva.9

Nel marzo del 2015, in seguito agli input di molte parti interessate, CMS ha temporaneamente sospeso la sua richiesta di eliminare i misuratori dall’uso con i malati critici. Tuttavia, non si sa quando questa “moratoria” sarà rivisitata.

Raccomandazioni per i fornitori di assistenza anestesiologica Inoue e colleghi hanno pubblicato una ricerca in letteratura analizzando 21 studi sui dispositivi di misurazione del glucosio POC in adulti malati critici. La loro conclusione è stata: “Poiché il monitoraggio del glucosio nel sangue era meno accurato all’interno o in prossimità dell’intervallo ipoglicemico, soprattutto nei pazienti con emodinamica instabile o che ricevevano infusioni di insulina, dobbiamo essere consapevoli che l’attuale tecnologia di monitoraggio del glucosio nel sangue non ha raggiunto un grado di accuratezza e affidabilità sufficiente a portare a un controllo appropriato del glucosio nei pazienti critici. “7

Il vostro direttore di laboratorio è una grande risorsa per le informazioni riguardanti particolari profili dei misuratori e tendenze normative. Per ulteriori informazioni sull’accuratezza generale dei glucometri e sulle interferenze, vedere Rice et al.5 Per informazioni recenti sulle questioni normative relative ai glucometri POC, vedere Klonoff et al.9

Disclosure: Il dottor Rice fa parte dei comitati consultivi per il diabete di Roche.

Mark J. Rice, MD, è professore di anestesiologia presso il Vanderbilt University Medical Center di Nashville, TN.

Douglas B. Coursin, MD, è professore di anestesiologia presso la University of Wisconsin School of Medicine and Public Health a Madison, WI.

1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: un marker indipendente di mortalità ospedaliera in pazienti con diabete non diagnosticato. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.
2. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
3. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Controllo del glucosio intensivo rispetto a quello convenzionale in pazienti critici. N Engl J Med 2009;360:1283-97.
4. Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, et al. Linee guida per l’uso di un’infusione di insulina per la gestione dell’iperglicemia in pazienti critici. Crit Care Med 2012;40:3251-76.
5. Rice Mj, Pitkin AD, Coursin DB. Misurazione del glucosio in sala operatoria: Più complicato di quanto sembri. Anesth Analg 2010;110:1056-65.
6. JDST 2013;7(2):489-99
7. Inoue S, Egi M, Kotani J, et al. Accuracy of blood-glucose measurements using glucose meters and arterial blood gas analyzers in critically-ill adult patients: systematic review. Crit Care 2013;17:R48.
8. Disque A, Dhillon A, Gritsch A. Icodextrin causando errore glucometro e ipoglicemia grave dopo trapianto renale donatore deceduto in un paziente che riceve dialisi peritoneale ambulatoriale continua. Anesth Analg Case Reports 2013;1:89-91.
9. Klonoff DC, Vigersky RA, Nichols JH, et al. Misurazione tempestiva del glucosio in ospedale: Qui oggi, andato domani? Mayo Clinic Proc 2014;89:1331-5.