Sintomi lievi o assenti.
Sintomi minimi come difficoltà di concentrazione, irritabilità, umore alterato, depressione e mal di testa inspiegabile, o una virtuale assenza di sintomi distinguibili, indicano che il paziente può avere iponatriemia cronica o a lenta evoluzione. Questi sintomi richiedono un approccio cauto, specialmente quando i pazienti hanno condizioni comorbide sottostanti.
I pazienti con sintomi gravi devono essere trattati con NaCl ipertonico (3%) come terapia di prima linea, seguita dalla restrizione dei fluidi con o senza terapia vaptan. Poiché una correzione troppo rapida del siero si verifica in più del 10% dei pazienti trattati con NaCl ipertonico360 , tali pazienti sono a rischio di ODS se non vengono attentamente monitorati. Per questo motivo, alcuni autori hanno proposto un trattamento simultaneo con desmopressina per ridurre il tasso di correzione solo a quello prodotto dall’infusione di NaCl ipertonico stesso.361,362 Resta da determinare se dati clinici sufficienti dimostreranno che questo approccio è efficace e sicuro in un numero maggiore di pazienti. Solo un caso di ODS è stato riportato in un paziente che riceveva una monoterapia con vaptan, e due abstract hanno riportato ODS quando i vaptan sono stati usati direttamente dopo la somministrazione di soluzione salina ipertonica nello stesso periodo di 24 ore. Di conseguenza, nessuna terapia attiva per l’iponatriemia dovrebbe essere somministrata fino ad almeno 24 ore dopo un aumento riuscito del siero usando NaCl ipertonico.
La scelta del trattamento per i pazienti con sintomi moderati dipenderà dal loro stato di volume ECF. I pazienti ipovolemici devono essere trattati con rifornimento di soluto, sia tramite infusione di NaCl isotonico o sostituzione orale di sodio.327 I pazienti euvolemici, tipicamente con SIADH, beneficeranno della terapia con vaptan, della somministrazione limitata di soluzione salina ipertonica, o in alcuni casi di urea, quando disponibile. Questo trattamento può essere seguito da una restrizione dei fluidi o da una terapia con vaptani a lungo termine quando si prevede che la causa della SIADH sia cronica.327 Nei pazienti ipervolemici con insufficienza cardiaca, i vaptani sono di solito la scelta migliore perché la restrizione dei fluidi ha raramente successo in questo gruppo, la somministrazione di soluzione salina può causare ritenzione di liquidi con aumento dell’edema e l’urea può portare ad un accumulo di ammoniaca nel tratto gastrointestinale se la funzione epatica è compromessa. Anche se i sintomi neurologici moderati possono indicare che un paziente si trova in una fase iniziale di iponatriemia acuta, più spesso indicano uno stato cronicamente iponatriemico con un adattamento del volume cerebrale sufficiente a prevenire sintomi marcati da edema cerebrale. Poiché la maggior parte dei pazienti con sintomi iponatremici moderati hanno una forma più cronica di iponatriemia, le linee guida per gli obiettivi e i limiti di correzione dovrebbero essere seguite attentamente (vedi Fig. 10-8), e uno stretto monitoraggio di questi pazienti in un ambiente ospedaliero è garantito fino al miglioramento o alla stabilizzazione dei sintomi.
I pazienti con sintomi lievi o assenti dovrebbero essere gestiti inizialmente con la restrizione dei fluidi, anche se il trattamento con la terapia farmacologica, come i vaptani o l’urea, può essere appropriato per un’ampia gamma di condizioni cliniche specifiche, la principale delle quali è un fallimento nel migliorare il siero nonostante ragionevoli tentativi di restrizione dei fluidi, o la presenza di caratteristiche cliniche associate a scarse risposte alla restrizione dei fluidi (vedi Tabella 10-4).
Un caso particolare si ha quando la correzione spontanea dell’iponatriemia avviene ad un ritmo indesiderabilmente rapido come risultato dell’insorgenza di una diuresi idrica, o acquaresi. Questa situazione può verificarsi in seguito alla cessazione della terapia con desmopressina in un paziente diventato iponatriemico, alla sostituzione dei glucocorticoidi in un paziente con insufficienza surrenale, alla sostituzione dei soluti in un paziente con iponatriemia indotta da diuretici o alla risoluzione spontanea della SIADH transitoria. Il danno cerebrale da ODS può chiaramente derivare in questo contesto se il precedente periodo di iponatriemia è stato di durata sufficiente (di solito ≥48 ore) per consentire la regolazione del volume cerebrale. Se i parametri di correzione discussi in precedenza sono stati superati e la correzione procede più rapidamente del previsto (di solito a causa della continua escrezione di urina ipotonica), il rischio di demielinizzazione successiva può essere ridotto dalla somministrazione di liquidi ipotonici, con o senza desmopressina. L’efficacia di questo approccio è suggerita sia da studi su animali363 che da rapporti su casi umani358,364 anche quando i pazienti sono apertamente sintomatici.365 Tuttavia, l’abbassamento del siero dopo una correzione iniziale troppo rapida è fortemente raccomandato solo nei pazienti che sono ad alto rischio di ODS, è considerato facoltativo nei pazienti con rischio basso o moderato di ODS, ed è inutile nei pazienti con intossicazione acuta da acqua (vedi Fig. 10-8).
Anche se questa classificazione si basa sui sintomi presenti al momento della valutazione iniziale, va ricordato che in alcuni casi i pazienti inizialmente mostrano sintomi più moderati perché sono nelle prime fasi dell’iponatriemia. Inoltre, alcuni pazienti con sintomi minimi sono inclini a sviluppare un’iponatriemia più sintomatica durante i periodi di maggiore ingestione di liquidi. A sostegno di ciò, circa il 70% di 31 pazienti che si sono presentati in un ospedale universitario con iponatriemia sintomatica e un siero medio di 119 mmol/L aveva una preesistente iponatriemia asintomatica come fattore di rischio più comune identificato.366 Di conseguenza, la terapia dell’iponatriemia dovrebbe essere considerata anche per prevenire la progressione da livelli più bassi a livelli più alti di iponatriemia sintomatica, in particolare nei pazienti con una storia passata di ripetute presentazioni per iponatriemia sintomatica.