Segni del letto ungueale
L’onicolisi si verifica a causa del distacco della lamina ungueale e dell’accumulo di aria sotto la lamina ungueale che causa la caratteristica tinta biancastra18 (Fig. 2.4). La cheratinizzazione anormale a livello dell’iponichio provoca un accumulo di cheratina che diminuisce l’adesione della lamina ungueale al letto ungueale.18,20 L’onicolisi si sviluppa inizialmente a livello distale o laterale e avanza gradualmente in direzione della matrice ungueale.26,27 Un bordo eritematoso intorno all’area onicolata nelle unghie delle mani è diagnostico per la psoriasi.28 Nelle unghie dei piedi, l’onicolisi è spesso associata all’ipercheratosi subungueale.28 Il trauma e l’irritazione esacerbano l’onicolisi in parte a causa del fenomeno di Koebner. Infezioni secondarie da batteri e lieviti possono complicare l’unghia onicolitica dando all’unghia il caratteristico colore verde dell’infezione da Pseudomonas o il verde-marrone dell’infezione da Candida spp. 19,27
Le emorragie da schegge si sviluppano a causa della rottura dei capillari del letto ungueale, secondaria a una significativa infiammazione o coagulazione e al trascinamento del sangue extravasato lungo i solchi longitudinali sotto la lamina ungueale29 (Fig. 2.5). Sono un reperto aspecifico della psoriasi ungueale e appaiono come piccole strutture lineari, lunghe circa 2-3 mm, disposte all’estremità distale della lamina ungueale.
L’ipercheratosi subungueale è il risultato dell’accumulo di cheratina sotto la la lamina ungueale principalmente sul letto ungueale distale a causa del deposito di cellule che non hanno subito la desquamazione30 (Fig. 2.6). Coinvolge il letto ungueale distale e l’iponichio.
L’ipercheratosi subungueale colpisce le unghie dei piedi più frequentemente delle unghie delle mani.31 L’ipercheratosi subungueale nella psoriasi è di solito bianca argentea a causa dell’aria che entra nell’estremità distale elevata della lamina ungueale. Questo colore può cambiare se c’è un’infezione secondaria.26 L’ampiezza dell’ipercheratosi subungueale è stata associata alla gravità della psoriasi ungueale ed è stato suggerito di valutarla nell’indice di gravità della psoriasi ungueale di Baran.21
La decolorazione a macchia di salmone a goccia d’olio è una macchia giallo/rossiccia-marrone irregolare per dimensioni e forma che si verifica nel letto ungueale.32 Potrebbe essere visibile nel letto ungueale centrale, o intorno all’onicolisi, vicino al bordo libero dell’unghia.33 L’infiltrazione di linfociti, cellule parakeratotiche e neutrofili e l’accumulo di glicoproteina contribuiscono alle macchie di salmone.20,32
Zaias afferma che la lesione ungueale più comune è il pitting, seguito dallo scolorimento del letto ungueale, dall’onicolisi, dall’ipercheratosi subungueale, dalle anomalie della lamina ungueale e dalle emorragie da schegge.34
Tuttavia, uno studio di Tham et al. ha scoperto un ordine leggermente diverso nella prevalenza delle lesioni. Mentre lo studio ha determinato che il pitting era il segno più comune della psoriasi (nel 68% dei pazienti), la seconda anomalia dell’unghia più prevalente era l’onicolisi (67%) e non lo scolorimento del letto ungueale. L’ipercheratosi subungueale, osservata nel 25% dei pazienti, si è dimostrata ancora meno comune dell’onicolisi, mentre la decolorazione del letto ungueale era la meno comune tra le anomalie delle unghie, presente solo nel 18% degli individui.35
Nella letteratura recente sono stati riportati risultati diversi riguardo al reperto clinico più comune della psoriasi ungueale. Pertanto, N. Palmou et al. riportano che il pitting è il reperto più comune nella loro serie di pazienti (65,4%), seguito da onicolisi (27,1%), emorragie da schegge (21,2%), sgretolamento (9,6%), ipercheratosi subungueale e leuconichia (7,7%), mentre non sono state viste gocce d’olio.15 N Puri et al. riportano risultati leggermente diversi. La vaiolatura (70%) è seguita da onicolisi (52%), ipercheratosi subungueale (40%), emorragie da schegge (12%) e gocce d’olio (10%).16 Infine, van der Velden et al. hanno trovato l’onicolisi e le emorragie da schegge come il segno clinico più comune (93.9%), seguiti da pitting (73,5%), gocce d’olio (67,3%), ipercheratosi subungueale (46,9%), sgretolamento (42,9%) e leuconichia (40,8%).14
Quando la pelle periungueale è colpita dalla psoriasi, di solito si sviluppa la paronichia psoriasica. L’infiammazione cronica del paronichio causa l’ispessimento del bordo libero della piega ungueale prossimale con perdita consecutiva della cuticola e dell’attaccamento della superficie ventrale della piega ungueale alla lamina ungueale sottostante.36 Questo permette a materiale estraneo come cellule epidermiche morte, sporcizia e microrganismi di entrare nello spazio sotto la piega ungueale dove possono aggravare l’infiammazione e aumentare la possibilità di produrre una lamina ungueale ispessita e distrofica.
Le pustole sull’unità ungueale possono far parte sia dell’acrodermatite continua di Hallopeau, e in questo caso sono limitate solo in un dito colpito, sia dell’acropustolosi palmoplantare e in questo caso possono essere interessate più dita. La lamina ungueale è distrutta o sollevata dalle pustole e i pazienti lamentano disagio e dolore in alcuni casi.
Nei bambini con psoriasi ungueale, il pitting è di solito limitato a una o a poche dita. Il coinvolgimento di più dita con evidente distrofia delle unghie è raro. L’onicolisi nei bambini è di solito associata all’ipercheratosi subungueale e può essere vista sia nelle unghie delle mani che dei piedi. Tipicamente coinvolge diverse unghie. Le emorragie da schegge e le macchie di salmone possono essere assenti o scarsamente visibili nelle unghie dei bambini. Mordersi le unghie è un’abitudine comune nei bambini e può peggiorare l’onicolisi e l’ipercheratosi subungueale nella psoriasi delle unghie.
Le caratteristiche meno comuni della psoriasi delle unghie nei bambini includono l’ispessimento della lamina ungueale, la parakeratosis pustulosa e la trachionichia. L’ispessimento della lamina ungueale che risulta in difficoltà al momento della rifinitura, coinvolgendo diverse unghie dei piedi, potrebbe essere una caratteristica iniziale della psoriasi ungueale in età molto giovane. La parakeratosi pustolosa è di solito limitata ad un dito, più spesso il pollice o l’indice, che mostra lievi cambiamenti psoriasiformi più marcati su un lato dell’unghia.37 Nella maggior parte dei pazienti, i segni delle unghie sono associati o preceduti da eritema, desquamazione e vescicole del polpastrello. La parakeratosis pustulosa regredisce spontaneamente o evolve in psoriasi ungueale. La trachionichia, o distrofia delle venti unghie, è un’infiammazione benigna acquisita della matrice ungueale prossimale.38 L’unghia colpita mostra striature superficiali distribuite in modo regolare, longitudinale e parallelo. Possono essere presenti sottili squame. L’assottigliamento delle unghie con koilonychia è frequente, così come l’ipercheratosi delle cuticole. La trachionichia può colpire una, più o tutte le unghie e può essere dovuta ad alopecia areata, psoriasi, eczema o lichen planus.