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“Credo che l’assistenza sanitaria dovrebbe essere considerata un bene pubblico, non una merce di mercato. Dimmi perché mi sbaglio.”

Così ho iniziato la mia conversazione con Craig Garthwaite, che studia l’economia della sanità alla Kellogg School of Business della Northwestern University. Garthwaite è un critico degli attuali disegni di legge del GOP sulla sanità, ma è anche un repubblicano registrato che crede nelle soluzioni basate sul mercato per l’assistenza sanitaria.

Ho voluto parlare con lui perché sono sinceramente interessato a sentire una difesa morale ed economica del trattare la salute come una merce. Non sono un economista, ma questo approccio sembra non funzionare, produce risultati altamente iniqui e causa inutili sofferenze umane.

Ma il partito repubblicano, e i conservatori più in generale, insistono che il libero mercato è la risposta, per l’assistenza sanitaria e praticamente per tutto il resto. Per Garthwaite, i repubblicani stanno annaspando nei loro attuali sforzi per abrogare l’Obamacare, ma lui sostiene ancora che “otteniamo trattamenti migliori e più innovativi quando permettiamo agli incentivi del mercato di funzionare.”

Non sono d’accordo, ma volevo sentire l’argomento dall’altra parte, e così ho contattato Garthwaite.

Il grande risultato della nostra conversazione è che il dibattito sulla sanità, come quasi tutti i dibattiti politici, si riduce a un giudizio di valore. O diamo valore a fornire un’assistenza adeguata al maggior numero di persone possibile o diamo valore a fornire l’assistenza ideale a meno persone in un sistema che produce più innovazione. Questo è il compromesso fondamentale, e dove si arriva dipende da ciò che si apprezza.

La mia scelta è per un sistema universale o socializzato. Garthwaite preferisce il mercato. Di seguito la nostra conversazione leggermente modificata.

Sean Illing

Credo che l’assistenza sanitaria debba essere considerata un bene pubblico, non una merce di mercato. Dimmi perché mi sbaglio.

Craig Garthwaite

Beh, prima di tutto, non è un bene pubblico. È sia rivale che escludibile, quindi non ha le caratteristiche di un bene pubblico, giusto?

Sean Illing

Spiega cosa intendi dire.

Craig Garthwaite

Se io consumo servizi sanitari, qualcun altro non può. Quindi non è un bene pubblico nel senso di un parco o qualcosa del genere. O dell’aria pulita. Queste sono cose a cui pensiamo come beni pubblici.

Sean Illing

Immagino che quello che voglio dire è che è un bene o una risorsa sociale. La salute è vitale per il nostro capitale sociale, il nostro capitale umano.

Craig Garthwaite

Non abbiamo bisogno di abbandonare il mercato per arrivare a questo, però. Ora abbiamo un sistema di mercato in cui le persone hanno accesso all’assicurazione sanitaria. Ci sono chiaramente benefici privati da questo, quindi non è chiaro che il governo dovrebbe finanziare tutto questo. Se il governo diventa l’unico acquirente di assistenza sanitaria, è monopsonista, il che significa che abbiamo un mercato con un compratore e molti venditori, e i prezzi diventano quindi inefficientemente bassi.

Sean Illing

Ma credo che questo sia il mio punto: non credo che la gente dovrebbe comprare e vendere assistenza sanitaria in questo modo, perché, di nuovo, non credo che l’assistenza sanitaria dovrebbe essere trattata come un prodotto nel senso convenzionale. Forse puoi rispondere a questo dicendomi perché pensi che il libero mercato sia la risposta qui.

Craig Garthwaite

Fondamentalmente, devi capire che ottenere l’accesso ai servizi sanitari, ottenere che le persone siano disposte a fornire servizi di alta qualità e trattamenti innovativi, è il risultato di una decisione di mercato anche per quei fornitori, e quindi se non lo tratti in qualche modo come un mercato, avrai meno innovazione e meno nuovi trattamenti di quanti ne avrai se lo farai. Se si è soddisfatti del grado di innovazione e dei trattamenti e della qualità che abbiamo ora, allora va bene, ma penso che tutti noi vorremmo più cure per più malattie di quelle che abbiamo attualmente.

Sean Illing

Sicuramente lei permette un certo ruolo del governo, giusto? Il problema non è che il nostro sistema non produce innovazione e trattamenti di alta qualità; è che non abbastanza persone vi hanno accesso.

Craig Garthwaite

Io penso che quando le persone che non hanno accesso alla capacità di pagare per queste cose, c’è un ruolo per il governo di scrivere assicurazioni sociali per queste persone. Lo facciamo attraverso Medicaid e un po’ attraverso Medicare e altri programmi, ma credo fondamentalmente che otteniamo trattamenti migliori e più innovativi quando permettiamo agli incentivi del mercato di funzionare.

Sean Illing

Come sapete, la maggior parte del mondo industrializzato non tratta l’assistenza sanitaria così. La maggior parte dei paesi ha una qualche forma di assistenza universale. Quindi cos’è che abbiamo capito che il resto del mondo è confuso?

Craig Garthwaite

Bene, il resto del mondo si nutre dell’innovazione generata dai profitti degli Stati Uniti. Se sto gestendo il sistema sanitario in un altro paese, e se ho gli Stati Uniti qui a generare enormi profitti per fornire incentivi allo sviluppo di nuovi farmaci, posso scegliere di fornire prezzi più bassi che tengono meno conto dell’innovazione. Voglio dire, il mondo dei sistemi dell’Europa occidentale potrebbe essere un po’ diverso se dovessero pensare più attentamente a questo punto.

Sean Illing

Questo è un punto interessante. Pensi che questi altri paesi stiano producendo migliori risultati sanitari complessivi per i loro cittadini?

Craig Garthwaite

Penso che diventi una questione di cosa significa, giusto? Se la scelta è tra l’accesso alle parti migliori del sistema sanitario americano contro le parti migliori di qualsiasi altro sistema, preferirei essere negli Stati Uniti. Ora, se prendiamo una visione più rawlsiana e mi chiedete quale sistema preferirei se non sapessi dove finirei nella società o quanto reddito guadagnerei, probabilmente vorrei essere in un altro paese.

Sean Illing

Vedete, questo è il cuore del problema qui. L’intero dibattito si riduce in definitiva a una questione di valori, non di fatti. Un sistema che inclina così pesantemente verso i ricchi è ingiusto secondo me. Alla gente non dovrebbe essere negata l’assistenza sanitaria perché non guadagna abbastanza, e sono disposto a sacrificare questo dinamismo al vertice se significa meno sofferenza umana.

Craig Garthwaite

Ecco dove entra in gioco l’assicurazione sociale. Ecco perché abbiamo Medicaid. Ecco perché abbiamo cose come una ACA espansa, per fornire un sussidio per aiutare le persone a raggiungere quel livello.

Sean Illing

Destra, ma queste sono mezze misure, e in ogni caso non stanno funzionando – o non funzionano per abbastanza persone. E se sei una di quelle persone escluse da questo sistema per ragioni finanziarie, non te ne frega niente di tutta quell’innovazione e del trattamento di alta qualità di cui godono gli altri.

Craig Garthwaite

Senti, io preferirei certamente che il mondo europeo occidentale contribuisse alla sua giusta quota di innovazione. Sono felice di parlare di una disponibilità ad accettare meno innovazione per un maggiore accesso, ma bisogna essere disposti ad accettare che c’è un trade-off qui e poi tenerne conto nella nostra analisi. Potrebbe essere che l’innovazione che stiamo ottenendo non valga i costi umani, e questa è una conversazione che possiamo avere, ma c’è assolutamente un trade-off, e non sono sicuro che tutti lo capiscano.

Sean Illing

Penso che tu abbia ragione su questo, ad essere onesti.

Craig Garthwaite

Guarda, entrambe le parti non sono giuste in questa conversazione. Le persone che sostengono l’assistenza sanitaria a pagamento unico negli Stati Uniti non considerano affatto gli effetti dell’innovazione, e le persone che credono in un sistema di libero mercato non considerano l’equità delle persone che non hanno accesso.

Sean Illing

Questo sembra un buon posto per fare perno sull’Obamacare, che penso abbia effettivamente cercato di fare le cose per bene trovando una via di mezzo.

Craig Garthwaite

Penso sia giusto. L’ACA, in molti modi, ha ottenuto questo diritto cercando quella via di mezzo di sovvenzionare l’accesso per le persone a basso reddito pur preservando gli incentivi di mercato che esistono.

Sean Illing

La maggior parte delle persone riconosce che l’Obamacare aveva i suoi difetti, ma lei pensa che uno dei suoi problemi fosse che non era sufficientemente orientato al mercato?

Craig Garthwaite

Penso che non abbiamo abbastanza concorrenza. Penso che abbiamo permesso troppo consolidamento in varie parti del mercato.

Sean Illing

Se questo è il caso, vorrei lanciarti l’influente documento di Kenneth Arrow del 1963. Voi lo sapete meglio di me, ma lo riassumerò brevemente per i lettori. Arrow, un economista vincitore del premio Nobel, sosteneva che l’assistenza sanitaria è diversa da altri prodotti come le barrette di cioccolato o le camicie e non può essere commercializzata come tale.

Per prima cosa, c’è un’enorme incertezza – non si sa quando si avrà un attacco di cuore o si avrà bisogno di un intervento chirurgico importante. Così, non c’è davvero alcuna scelta del consumatore perché i pazienti non possono decidere se o quando hanno bisogno di un intervento di triplo bypass – i medici devono fare queste chiamate. Né possono facilmente cambiare medico o ospedale se non gli piace la cura o il costo. Quindi tutto questo significa che abbiamo bisogno di protezione sotto forma di assicurazione. Ma le compagnie assicurative a scopo di lucro sono nel business di fare soldi, non di proteggere la salute. Cosa ha sbagliato Arrow?

Craig Garthwaite

Non sta dicendo che i mercati non possono funzionare. È che i mercati hanno bisogno di un supporto appropriato in questo campo. Quindi non sto dicendo che abbiamo bisogno di mercati liberi e senza restrizioni. Quello di cui penso abbiamo bisogno è una vera concorrenza tra i fornitori. Non c’è bisogno che i pazienti si spostino necessariamente da un fornitore all’altro, giusto? Gli assicuratori possono stabilirlo. Gli assicuratori hanno un sacco di concorrenza sui prezzi che guida le loro azioni.

Ma dobbiamo trovare un modo per avere concorrenza, e non si tratta necessariamente di avere i consumatori costretti a scegliere tra i fornitori al momento del servizio. Potremmo avere quella conversazione a livello di assicuratore/ospedale/negoziatore, che è fondamentalmente quello che vediamo. Ma essendo questo il caso, abbiamo bisogno di un gran numero di assicuratori e di un gran numero di ospedali, ed è quello che stiamo vedendo meno nel tempo.

Sean Illing

E lei è convinto che un mercato assicurativo adeguatamente sostenuto creerebbe una struttura di incentivi che favorisce ciò che è meglio per i pazienti? Perché in questo momento c’è un disallineamento di incentivi tra gli assicuratori e i pazienti. Le compagnie assicurative stanno cercando di fare soldi e ridurre i costi, e questo non sembra funzionare bene per i consumatori.

Craig Garthwaite

Ma è per questo che abbiamo bisogno di un mercato assicurativo competitivo. Se una compagnia assicurativa fornisce un servizio peggiore a fronte di costi più alti, allora un consumatore può semplicemente andare da un altro assicuratore. La concorrenza non riguarda solo il prezzo, ma anche la qualità.

Sean Illing

Lasciate che vi chieda dell’attuale proposta di legge del GOP sull’assistenza sanitaria che viene presentata al Senato. So che lei non è un fan – perché?

Craig Garthwaite

Penso che fondamentalmente non comprenda il fatto che le persone a basso reddito non hanno le risorse per pagare l’accesso all’assistenza sanitaria. Quindi, se ti do un piano che ha una franchigia di 7.000 dollari e guadagni 10.000 dollari all’anno, questo non ti sta effettivamente fornendo un’assicurazione. Nessuna magia del mercato farà apparire soldi che ti permettono di pagare quella franchigia. E ci sono limiti a ciò che il mercato può fare, e dobbiamo essere rispettosi di questo e sostenere il mercato fornendo cose come il mandato individuale che permettono un mercato assicurativo sano. E alla fine si tratta solo di capire la realtà della situazione in cui ci troviamo.

Sean Illing

E qual è, secondo lei, il modo migliore per prendersi cura di queste persone in un sistema di libero mercato?

Craig Garthwaite

Medicaid fa un buon lavoro per le persone a basso reddito. Penso che le nostre prove suggeriscano che non è un cattivo modo di fornire loro dei servizi. La maggior parte dei nostri servizi Medicaid ora sono forniti da aziende private di terze parti attraverso un sistema di assistenza gestita. Quindi, se siete preoccupati per l’inefficienza del governo e per il gonfiore, abbiamo esternalizzato la maggior parte di questo al settore privato, e non capisco questo fascino di sbarazzarsi di Medicaid. Si basa sulla convinzione che Medicaid in qualche modo fornisca risultati peggiori dell’assicurazione privata per le persone a basso reddito. Questo è sbagliato e basato su una scienza generalmente cattiva.

Sean Illing

Quindi lei pensa fondamentalmente che Obamacare fosse sulla strada giusta?

Craig Garthwaite

Sì, e questo è ciò che è così deludente per me riguardo agli sforzi per abrogare e sostituire. C’è questa riluttanza a riconoscere che l’ACA è fondamentalmente una legge conservatrice. Che usa le imprese private in modo sovvenzionato per fornire l’assicurazione alle persone a basso reddito. Ci sono cose che vorrei chiaramente vedere cambiate nell’ACA. Vorrei fare meno affidamento sul mercato dei datori di lavoro. Vorrei più riassicurazione per le compagnie di assicurazione che sono lì e che scelgono di offrire un’assicurazione alle persone a basso reddito. Mi piacerebbe cambiare un po’ il modo in cui facciamo i prezzi negli scambi.

Ma il punto di partenza fondamentale, l’idea che quando le persone hanno redditi eccezionalmente bassi, usiamo Medicaid, e poi abbiamo un sistema graduato di sussidi che permettono alle persone di utilizzare il mercato privato per accedere all’assicurazione sanitaria fino a quando non aumentano il loro reddito, penso che questo sia fondamentalmente un credo conservatore.

Se 10 anni fa aveste chiesto ai conservatori di disegnare il loro piano perfetto di assicurazione sanitaria, sarebbe stato molto simile all’Obamacare.

Sean Illing

Beh, sì, l’hanno fatto. Si chiamava “Romneycare”, ed è stato progettato dalla Heritage Foundation, un think tank conservatore.

Craig Garthwaite

Sì. Ad essere onesti, le uniche differenze sarebbero che, nel complesso, la maggior parte di Romneycare è stata pagata dal governo federale, quindi non è proprio la stessa cosa del lancio a livello nazionale. Voglio dire, è stato facile per il Massachusetts fare questa affermazione perché i dollari federali di Medicaid hanno pagato per la maggior parte di questo.

Sean Illing

Se questa legge del GOP del Senato passa, dove ci lascerà?

Craig Garthwaite

Ci lascerebbe significativamente peggio in termini di capacità delle persone a basso reddito di avere accesso all’assicurazione sanitaria. Penso che le persone a basso reddito avrebbero accesso a piani che non forniscono molta copertura assicurativa e li lascerebbero molto peggio di come sono attualmente.

Sean Illing

Se questa legge in qualche modo passa, ci sono molte persone che pensano che l’impatto sarebbe così disastroso e così diffuso che aprirebbe effettivamente la strada ad un sistema più socializzato. Cosa ne pensi?

Craig Garthwaite

Sono d’accordo. Mi riferisco ad esso come la strada di mattoni gialli verso l’assistenza sanitaria a pagamento unico. Fornisce il punto di vista piuttosto superficiale ma corretto che abbiamo provato il mercato privato e non ha funzionato, e quindi l’unica strada da percorrere è quella del pagamento unico.

Sean Illing

Immagino che lo scopriremo.

Craig Garthwaite

Indeed.