Heading

Historia i badanie fizykalne

Ocena i identyfikacja łagodnych szmerów w sercu może być dokonana przede wszystkim poprzez dokładny wywiad i ukierunkowane badanie fizykalne.

Historia

Noworodki i niemowlęta

Przeprowadzenie wywiadu okołoporodowego, prenatalnego, a także wywiadu z matką jest bardzo ważne w ocenie noworodków ze szmerami w sercu. Obejmuje:

• Wiek matki, ponieważ zaawansowany wiek matki jest związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wszystkich wad serca.
• Historia zakażeń matki, takich jak TORCH, ze szczególnym uwzględnieniem zakażenia różyczką w pierwszym trymestrze ciąży, ze względu na duże powiązanie z drożnym przewodem tętniczym (PDA), nieprawidłowościami zastawek płucnych, obwodowym zwężeniem tętnic płucnych i ubytkami przegrody międzykomorowej (VSD).
• Cukrzyca matki jest również istotna ze względu na jej związek z asymetryczną kardiomiopatią przerostową.

Wywiad poporodowy jest równie ważny i powinien koncentrować się na trudnościach w karmieniu (pocenie się podczas karmienia), braku przyrostu masy ciała, sinicy podczas karmienia lub aktywności, objawach ze strony układu oddechowego (tachypnea i zwiększona praca oddechowa).

Należy pamiętać, że szmery stopnia 2/6 i głośniejsze w ciągu pierwszych 24 godzin życia są bardziej prawdopodobne w przypadku choroby serca, podczas gdy szmery o niższej wysokości w pierwszej, drugiej lub trzeciej dobie życia mogą być związane ze zmianami w naczyniowym oporze płucnym, zamykającym się PDA i/lub fizjologiczną niedomykalnością zastawki trójdzielnej.

Ważną częścią wstępnej oceny jest również ocena saturacji przed- i pouprowadzeniowej u noworodków, ponieważ różnice mniejsze niż 3% przy ogólnie prawidłowej saturacji wykluczają wiele wrodzonych patologii serca.

Dzieci

W przypadku starszych dzieci i nastolatków powyższe zasady są nadal aktualne, jednak należy zwrócić szczególną uwagę na poziom aktywności. Każdy pacjent z nowym szmerem i obniżonym poziomem aktywności, z pogarszającą się tolerancją wysiłku (zwłaszcza w porównaniu z rówieśnikami), z dusznością, bólem w klatce piersiowej lub omdleniami przy wysiłku powinien budzić poważne obawy, że u jego podłoża leży patologia kardiologiczna.

Przy ocenie tolerancji wysiłku fizycznego ważne jest, aby stosować podejście odpowiednie do wieku.

Badanie przedmiotowe

Ogólne

Tak jak w przypadku każdego innego pacjenta, zawsze ważne jest, aby badanie dziecka ze szmerami rozpocząć od ogólnej kontroli, a nie bezpośrednio od osłuchiwania. Badający powinien zwrócić szczególną uwagę na wszelkie cechy dysmorficzne, zmiany koloru, wysiłek oddechowy lub inne wrodzone anomalie.

Objawy życiowe

Każdy pacjent powinien mieć kompletny zestaw objawów życiowych, w tym ciśnienie krwi (BP). Jeśli istnieje obawa, że choroba serca leży u podstaw, zaleca się wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego na 4 kończynach. Należy zwrócić uwagę na rozbieżności w ciśnieniu krwi w kończynach górnych i dolnych, co może wykluczyć koarktację aorty. Należy pamiętać, że ciśnienie tętnicze na kończynach dolnych jest zwykle o 10-20 mm Hg wyższe niż na kończynach górnych, a jeśli jest wyższe na kończynach górnych, to należy wykluczyć koarktację.

Ważne jest również wysycenie krwi tlenem. Zmiany sinicze w sercu mogą nie występować przy urodzeniu, zwłaszcza zmiany zależne od przewodu lub Tetralogia Fallota. Jeśli podejrzewa się shunting wewnątrz/ zewnątrzsercowy, należy zmierzyć pulsoksymetrię kończyn górnych i dolnych.

Palpacja

Palpacja tętna dystalnego powinna być zawsze wykonywana u pacjentów kardiologicznych. Jakość i czas pojawienia się impulsów mogą być bardzo ważne w badaniu fizykalnym związanym z pewnymi zmianami kardiologicznymi. W łagodnych szmerach klinicyści powinni być w stanie wyczuć równe i normalne impulsy przez cały czas, pamiętając, że fizjologicznie impulsy udowe powinny być wyczuwalne wcześniej niż ramienne u normalnego pacjenta.

Palpacja klatki piersiowej jest również ważna, ponieważ może dostarczyć informacji o kardiomegalii z powodu przesuniętego punktu maksymalnego impulsu (PMI) lub hiperdynamicznego przedserca. Ważne są również dreszcze, które pomogą w ocenie ewentualnych szmerów (omówionych później).

Na koniec, kluczowe znaczenie ma badanie palpacyjne jamy brzusznej. Badanie jamy brzusznej może dać badającemu wgląd w narządy pacjenta, na przykład situs inversus, jak również ustalenia dotyczące zastoinowej niewydolności serca, takie jak hepatomegalia.

Badanie osłuchowe

Badanie osłuchowe powinno być zawsze wykonywane systematycznie. W pierwszej kolejności należy zbadać 4 ogólne obszary badania serca (aorta, płuco, zastawka trójdzielna i mitralna), a następnie obszary promieniowania, takie jak szyja, pachy i plecy.

Każdy dźwięk serca powinien być oceniany niezależnie pod kątem wszelkich nieprawidłowości, kliknięć, dodatkowych dźwięków i wreszcie obecności szmerów.

Należy zwrócić szczególną uwagę na następujące cechy każdego szmeru:

Tymczas: Skurczowy vs. rozkurczowy. Należy pamiętać, że szmery skurczowe/rozkurczowe są najczęściej związane ze zmianami kardiologicznymi, takimi jak VSD. Szmery czysto rozkurczowe są z definicji zawsze patologiczne, dopóki echokardiogram lub cewnikowanie serca nie wykaże inaczej.

Intensywność: Skala ocen od 1 do 6. Należy pamiętać, że specjalista powinien ocenić każdy szmer w stopniu wyższym niż 3 i uznać go za patologiczny, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej.

• Stopień 1 to dźwięk bardziej miękki niż szmer serca
• Stopień 2 to dźwięk tak głośny jak szmer serca
• Stopień 3 to dźwięk głośniejszy niż szmer serca
• Stopień 4 to dźwięk stopnia 3 plus obecność wyczuwalnego dreszczyku
• Stopień 5 to bardzo głośny dźwięk słyszalny przy stetoskopie ledwie na klatce piersiowej
• Stopień 6 to bardzo głośny dźwięk słyszalny przy stetoskopie tuż przy powierzchni klatki piersiowej

Lokalizacja: Lokalizacja szmeru na klatce piersiowej przez wymienione powyżej okolice osłuchowe. Należy tu podać okolicę, w której szmer jest słyszalny najgłośniej.

Jakość: Szorstki, świdrujący, muzyczny, piskliwy. Szmery łagodne są najczęściej świdrujące lub muzyczne.

Wysokość: Niska, Średnia lub Wysoka. Szmery o wysokim tonie są najczęściej patologiczne. Większość łagodnych szmerów ma niski, miękki ton wibracyjny.

Radiacja: Szmery są często słyszalne najgłośniej w jednym regionie, a ciszej w innych. Należy zwrócić uwagę na obszary, do których szmery promieniują. Szczególnie promieniowanie do jednostronnej pachy jak w niedomykalności mitralnej, lub promieniowanie do szyi jak w stenozie aortalnej. Niektóre łagodne szmery mogą również promieniować, jak szmery przepływu płucnego, które promieniują do pleców lub zwężenia obwodowej tętnicy płucnej, które promieniują do obustronnych linii pachowych.

Reakcja na manewry: Szmery patologiczne, szczególnie te pochodzenia zastawkowego, nie zmieniają swojej intensywności przy wykonywaniu manewrów. Inne szmery patologiczne, takie jak te pochodzące z kardiomiopatii przerostowej, mogą się zmieniać, ale nie będą one omawiane w tym artykule.

Szmery łagodne często zmieniają się znacząco w zależności od pozycji. Na szczególną uwagę zasługuje szmer typu stills/flow, który jest najgłośniejszy, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej na plecach, ze względu na zmniejszenie obciążenia następczego w tej pozycji. Szmery żylne również się zmieniają, ale w odwrotny sposób. Szmery żylne są najlepiej słyszalne, gdy pacjent siedzi i najczęściej całkowicie zanikają, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej.

Jednym z wyników badania osłuchowego, o którym należy pamiętać, jest szmer przepływowy w obecności szeroko utrwalonego ułamka sekundy S2. Szeroko utrwalony dźwięk ułamka sekundy jest najbardziej spójnym objawem ASD, nawet bez obecności skurczowego szmeru wyrzutowego.

Typy łagodnych szmerów

Skurczowe szmery wyrzutowe

Szmer skurczowy

• Najczęstsze; zwykle ustępuje w wieku młodzieńczym, ale może utrzymywać się w wieku dorosłym
• Muzyczny, miękki, wibrujący, nisko tonowy skurczowy szmer wyrzutowy, najlepiej słyszalny nad lewą dolną granicą mostka i koniuszkiem serca. Stopień natężenia od 1 do 3/6. Najgłośniejszy w pozycji leżącej. Brak promieniowania.

Niezamierzony szmer przepływu płucnego

• Drugi co do częstości występowania,
• Miękki, świdrujący, nisko tonowy skurczowy szmer wyrzutowy, stopień 1 do 3/6, zwykle najlepiej słyszalny nad lewą górną granicą mostka, może promieniować do pleców i pach.

Obwodowa stenoza tętnicy płucnej

• Najczęściej w pierwszym roku życia, szczególnie u wcześniaków
• Krótki, miękki, śródskurczowy szmer wyrzutowy, stopień 1 do 2/6, najlepiej słyszalny nad prawą/lewą górną granicą mostka z promieniowaniem do pachy.

Szmer tętniczy nadobojczykowy

• Najczęściej obserwowany w późnym dzieciństwie i wczesnej młodości
• Krótki, cichy szmer, o nasileniu od 1 do 3/6, najlepiej słyszalny w dole nadobojczykowym, może promieniować do szyi.

Złośliwe szmery ciągłe

Szmer żylny

• Najczęstszy łagodny szmer ciągły, najczęściej obserwowany między 2 a 8 rokiem życia
• Miękki, Miękki, świdrujący, nisko schodzący szmer, o stopniu nasilenia od 1 do 3/6, najlepiej słyszalny w pozycji stojącej, wysoko na prawej krawędzi mostka i w prawej okolicy podobojczykowej. Szmer nie promieniuje, całkowicie zanika w pozycji leżącej lub po wyprostowaniu szyi i obróceniu się w prawo.

Suflacja mięśniowa

• Najrzadziej spotykany, słyszalny głównie u młodych dorosłych kobiet, zwłaszcza w ciąży i w okresie laktacji.
• Miękki, świdrujący, wysoki szmer skurczowy, stopień 1 do 2/6, najlepiej słyszalny w przedniej części klatki piersiowej, szczególnie nad piersiami, cichszy w pozycji stojącej lub przy dużym nacisku stetoskopu.

Podczas badania klinicznego, w którym stwierdza się obecność szmerów skurczowych, najlepiej słyszalny w przedniej części klatki piersiowej, szczególnie nad piersiami.