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Storia e fisica

La valutazione e l’identificazione dei soffi cardiaci benigni può essere fatta principalmente attraverso un’accurata anamnesi medica e un esame fisico mirato.

Storia

Neonati e bambini

Condurre una storia perinatale, prenatale e materna è fondamentale nella valutazione dei neonati con soffi al cuore. Includere:

• Età materna, perché l’età materna avanzata è associata a un aumento del rischio di tutti i difetti cardiaci.
• Storia delle infezioni materne, come TORCH, con particolare attenzione all’infezione da rosolia nel primo trimestre data la sua elevata associazione con il dotto arterioso pervio (PDA), anomalie della valvola polmonare, stenosi polmonare periferica e difetti del setto ventricolare (VSD).
• Il diabete mellito materno è anche importante per la sua associazione con la cardiomiopatia ipertrofica asimmetrica.

L’anamnesi postnatale è altrettanto importante e dovrebbe concentrarsi sulle difficoltà di alimentazione (sudorazione durante l’alimentazione), mancata crescita, cianosi durante l’alimentazione o l’attività, sintomi respiratori (tachipnea e aumento del lavoro di respirazione).

Nota che i soffi di grado 2/6 e più forti nelle prime 24 ore di vita hanno più probabilità di avere una malattia cardiaca sottostante, mentre i soffi di tono più basso nel primo, secondo o terzo giorno di vita potrebbero essere legati a cambiamenti nella resistenza vascolare polmonare, una chiusura del PDA, e/o un rigurgito tricuspidale fisiologico.

L’importanza della saturazione di ossigeno pre e post-duttale nei neonati è anche una parte importante di questa valutazione iniziale, poiché differenze inferiori al 3% con saturazioni complessivamente normali escludono molte patologie cardiache congenite.

Bambini

Nei bambini più grandi e negli adolescenti vale ancora quanto detto sopra, ma bisogna prestare particolare attenzione al livello di attività. Qualsiasi paziente con un nuovo soffio e un livello di attività diminuito, o un peggioramento della tolleranza all’esercizio (soprattutto rispetto ai coetanei), o lamentele di mancanza di respiro, dolore toracico o sincope sotto sforzo dovrebbe suscitare maggiori preoccupazioni per una patologia cardiaca sottostante.

Quando si valuta la tolleranza all’esercizio, è importante farlo con un approccio adeguato all’età.

Physical Exam

Generale

Come per qualsiasi altro paziente, è sempre importante iniziare l’esame di un bambino che ha un soffio con un’ispezione generale e non direttamente con l’auscultazione. L’esaminatore deve prestare molta attenzione a qualsiasi caratteristica dismorfica, cambiamenti di colore, sforzo respiratorio o altre anomalie congenite.

Segni vitali

Ogni paziente dovrebbe avere una serie completa di segni vitali, compresa la pressione sanguigna (BP). Se c’è già una preoccupazione per una malattia cardiaca sottostante, allora la pressione sanguigna a 4 arti sarebbe altamente raccomandata. Cercare eventuali discrepanze nella pressione sanguigna dell’arto superiore e inferiore come questo potrebbe escludere in coartazione aortica. Ricordate che la pressione dell’arto inferiore è generalmente da 10 a 20 mm Hg superiore a quella dell’arto superiore, e se la pressione dell’arto superiore è superiore, allora la coartazione deve essere esclusa.

Anche la saturazione di ossigeno è importante. Le lesioni cardiache cianotiche possono non presentarsi alla nascita, specialmente le lesioni duttali dipendenti o la Tetralogia di Fallot. Se si sospetta uno shunting intra/extracardiaco, è necessario misurare la pulsossimetria degli arti superiori e inferiori.

Palpazione

La palpazione degli impulsi distali deve essere sempre fatta nei pazienti cardiaci. La qualità e la tempistica degli impulsi possono essere molto importanti per il riscontro fisico associato a certe lesioni cardiache. Nei soffi benigni, i clinici dovrebbero essere in grado di sentire impulsi uguali e normali in tutto, tenendo presente che fisiologicamente, gli impulsi femorali dovrebbero essere sentiti prima degli impulsi brachiali in un paziente altrimenti normale.

La palpazione del torace è anche importante in quanto può dare informazioni sulla cardiomegalia dovuta a un punto di impulso massimo spostato (PMI) o un precordio iperdinamico. Anche i brividi sono importanti perché aiuteranno a classificare eventuali soffi (discussi più avanti).

Infine, la palpazione dell’addome è fondamentale. L’esame addominale può dare all’esaminatore un’idea degli organi del paziente, per esempio il situs inversus e i risultati dell’insufficienza cardiaca congestizia come l’epatomegalia.

Auscultazione

L’esame auscultatorio deve sempre essere fatto sistematicamente. Le 4 aree generali dell’esame cardiaco (aortica, polmonare, tricuspide e mitrale) devono essere esaminate per prime, seguite da aree di irradiazione come il collo, l’ascella e la schiena.

Ogni suono cardiaco deve essere valutato indipendentemente per eventuali anomalie, scatti, suoni extra e infine la presenza di murmure.

Si devono notare in particolare le seguenti caratteristiche di ogni murmure:

Tempistica: Sistolico contro diastolico. Si noti che i soffi olosistolici/pansistolici sono più spesso associati a lesioni cardiache come il VSD. I soffi puramente diastolici sono per definizione sempre patologici fino a prova contraria mediante ecocardiogramma o cateterismo cardiaco.

Intensità: Scala di classificazione da 1 a 6. Si noti che uno specialista dovrebbe valutare qualsiasi soffio con un grado superiore a 3 e considerarlo patologico fino a prova contraria.

• Il grado 1 è un suono più morbido dei suoni del cuore
• Il grado 2 è un suono forte come i suoni del cuore
• Il grado 3 è più forte dei suoni del cuore
• Il grado 4 è un suono di grado 3 più presenza di un brivido palpabile
• Il grado 5 è un suono molto forte sentito con lo stetoscopio appena sul petto
• Il grado 6 è un suono molto forte sentito con lo stetoscopio appena fuori dalla superficie del petto

Localizzazione: Localizzazione del soffio sul torace in base alle regioni auscultatorie di cui sopra. La regione in cui il soffio si sente più forte dovrebbe essere specificata qui.

Qualità: aspro, soffiante, musicale e stridulo. I murmure benigni sono più spesso di qualità soffiante o musicale.

Passo: Basso, medio o alto. I soffi alti sono più spesso patologici. La maggior parte dei murmure benigni hanno una qualità vibratoria di tono basso e morbido.

Radiazione: I murmure sono spesso sentiti più forti in una regione e più morbidi in altre. Le aree in cui i murmure si irradiano dovrebbero essere degne di nota. In particolare la radiazione all’ascella unilaterale come nel rigurgito mitralico, o la radiazione al collo come nella stenosi aortica. Alcuni soffi benigni possono anche irradiarsi come i soffi di flusso polmonare che si irradiano alla schiena o la stenosi dell’arteria polmonare periferica che si irradia alle linee ascellari bilaterali.

Risposta alle manovre: I soffi patologici, specialmente quelli di origine valvolare, non cambiano di intensità con le manovre. Altri soffi patologici come quello della cardiomiopatia ipertrofica possono cambiare, ma questo non sarà discusso in questo articolo.

I soffi benigni spesso cambiano significativamente con la posizione. In particolare è da notare il murmure di flusso che è più forte quando il paziente è in posizione supina data la diminuzione del postcarico visto in questa posizione. Anche il ronzio venoso cambia, ma nel modo opposto. I ronzii venosi si sentono meglio con il paziente seduto e il più delle volte scompaiono completamente con il paziente in posizione supina.

Un reperto auscultatorio da tenere a mente è quello di un soffio di flusso in presenza di uno split S2 ampiamente fissato. Il secondo suono cardiaco diviso ampiamente fissato è il reperto più coerente di un ASD anche senza la presenza di un soffio sistolico di eiezione.

Tipi di soffi benigni

Mormorii di eiezione sistolica

Mormorii di arresto

• Il più comune; di solito scompare entro l’adolescenza ma può persistere fino all’età adulta
• Mormorio sistolico di eiezione, morbido, vibratorio, di bassa frequenza, sentito meglio sul bordo sternale inferiore sinistro e sull’apice. Grado da 1 a 3/6. Più forte in posizione supina. Nessun irradiamento.

Mormorio del flusso polmonare innocente

• Secondo più comune,
• Mormorio di eiezione sistolica morbido, soffiante, di bassa frequenza, di grado da 1 a 3/6, solitamente sentito meglio sul bordo sternale superiore sinistro e può irradiarsi alla schiena e all’ascella.

Stenosi dell’arteria polmonare periferica

• Più comunemente nel primo anno di vita, specialmente nei bambini prematuri
• Mormorio di eiezione breve, morbido, medio-sistolico, di grado da 1 a 2/6, sentito meglio sul bordo sternale superiore destro/sinistro con irradiazione all’ascella.

Mormorio arterioso sopraclavicolare

• Molto comunemente visto nella tarda infanzia e nella prima adolescenza
• Breve, murmure a bassa frequenza, da 1 a 3/6, meglio sentito nella fossa sopraclavicolare e può irradiarsi al collo.

Mormorii continui benigni

Hum venoso

• Mormorio continuo benigno più comune, più spesso visto tra i 2 e gli 8 anni di vita
• Soft, soffio morbido, vorticoso, di bassa frequenza, di grado da 1 a 3/6, sentito meglio nel bordo sternale destro alto e nell’area infraclavicolare destra in posizione eretta. Il murmure non si irradia, scompare completamente in posizione supina o quando il paziente estende il collo e si gira verso destra.

Mammary Souffle

• Meno comune, di solito si sente soprattutto nelle giovani donne adulte, specialmente in gravidanza o in allattamento.
• Morbore sistolico morbido, soffiante, acuto, di grado da 1 a 2/6, sentito meglio sulla parte anteriore del torace, in particolare sopra i seni, più dolce in posizione eretta o con un’elevata pressione dello stetoscopio.