Liszmanioza jest wywoływana przez pasożyty pierwotniaka z ponad 20 gatunków Leishmania. Znanych jest ponad 90 gatunków muchówek przenoszących pasożyty Leishmania. Istnieją 3 główne formy choroby:
- Lejszmanioza trzewna (VL), znana również jako kala-azar jest śmiertelna, jeśli nie jest leczona w ponad 95% przypadków. Charakteryzuje się nieregularnymi wybuchami gorączki, utratą wagi, powiększeniem śledziony i wątroby oraz anemią. Większość przypadków występuje w Brazylii, Afryce Wschodniej i w Indiach. Szacuje się, że na całym świecie występuje rocznie od 50 000 do 90 000 nowych przypadków VLL, z czego tylko od 25 do 45% jest zgłaszanych do WHO. Pozostaje ona jedną z czołowych chorób pasożytniczych o potencjale epidemiologicznym i śmiertelności. W 2018 r. ponad 95% nowych przypadków zgłoszonych do WHO wystąpiło w 10 krajach: Brazylia, Chiny, Etiopia, Indie, Irak, Kenia, Nepal, Somalia, Sudan Południowy i Sudan.
- Leiszmanioza skórna (CL) jest najczęstszą formą leiszmaniozy i powoduje zmiany skórne, głównie owrzodzenia, na odsłoniętych częściach ciała, pozostawiając blizny na całe życie i poważną niepełnosprawność lub stygmatyzację. Około 95% przypadków CL występuje w obu Amerykach, basenie Morza Śródziemnego, na Bliskim Wschodzie i w Azji Środkowej. W 2018 r. ponad 85% nowych przypadków CL wystąpiło w 10 krajach: Afganistanie, Algierii, Boliwii, Brazylii, Kolumbii, Iranie (Islamskiej Republice), Iraku, Pakistanie, Syryjskiej Republice Arabskiej i Tunezji. Szacuje się, że na świecie występuje rocznie od 600 000 do 1 miliona nowych przypadków.
- Lejszmanioza śluzówkowo-skórna prowadzi do częściowego lub całkowitego zniszczenia błon śluzowych nosa, jamy ustnej i gardła. Ponad 90% przypadków leiszmaniozy śluzówkowo-skórnej występuje w Boliwii (Państwo Wielonarodowe), Brazylii, Etiopii i Peru.
Przenoszenie
Pasożyty leiszmanii są przenoszone poprzez ukąszenia zarażonych samic muchy ćmiankowatej, które żywią się krwią i produkują jaja. Epidemiologia leiszmaniozy zależy od cech pasożytów i gatunków meszek, lokalnych cech ekologicznych miejsc przenoszenia, obecnego i przeszłego narażenia populacji ludzkiej na pasożyty oraz zachowania ludzi. Około 70 gatunków zwierząt, w tym ludzie, zostało uznanych za naturalnych żywicieli rezerwuarowych pasożytów Leishmania.
Szczegóły regionalne WHO
Region Afrykański WHO
Lejszmanioza trzewna, skórna lub śluzówkowo-skórna występuje endemicznie w Algierii i krajach Afryki Wschodniej, które są wysoce endemiczne. W Afryce Wschodniej często występują ogniska leiszmaniozy trzewnej.
Region WHO obu Ameryk
Epidemiologia leiszmaniozy skórnej w obu Amerykach jest bardzo złożona, z różnicami w cyklach transmisji, żywicielach rezerwuarowych, wektorach motyli piaskowych, objawach klinicznych i odpowiedzi na terapię oraz wieloma krążącymi gatunkami Leishmania na tym samym obszarze geograficznym. W 2018 roku Brazylia reprezentowała ponad 97% przypadków VL w tym regionie.
WHO Region Wschodniośródziemnomorski
Ten region odpowiada za 70% przypadków leiszmaniozy skórnej na świecie. Leiszmanioza trzewna jest wysoce endemiczna w Iraku, Somalii i Sudanie.
Region Europejski WHO
Leiszmanioza skórna i trzewna są endemiczne w tym regionie. W 2018 roku z tego regionu odnotowano ponad 200 przypadków importowanych głównie z Afryki i obu Ameryk.
Region Azji Południowo-Wschodniej WHO
Lejszmanioza trzewna jest główną postacią choroby w tym Regionie, endemicznym również dla leiszmaniozy skórnej. Region ten jako jedyny posiada inicjatywę mającą na celu wyeliminowanie leiszmaniozy trzewnej jako problemu zdrowia publicznego do 2020 r. W 2018 r. w Regionie zaobserwowano mniej niż 5 000 przypadków – to najniższa liczba w historii. Region jest przygotowany do osiągnięcia tego celu, z krajami dążącymi do posiadania eliminacji zatwierdzonej przez WHO do 2023 r.
Post-kala-azar leiszmanioza skórna (PKDL)
Post-kala-azar leiszmanioza skórna (PKDL) jest zwykle następstwem leiszmaniozy trzewnej, która pojawia się jako plamista, grudkowa lub guzkowa wysypka zwykle na twarzy, górnych ramionach, tułowiu i innych częściach ciała. Występuje głównie w Afryce Wschodniej i na subkontynencie indyjskim, gdzie 5-10% pacjentów z kala-azar jest zgłaszane do rozwoju tego stanu. Zwykle pojawia się 6 miesięcy do 1 roku lub więcej lat po pozornym wyleczeniu kala-azar, ale może wystąpić wcześniej. Osoby z PKDL są uważane za potencjalne źródło zakażenia Leishmania.
Współzakażenie Leishmania-HIV
Osoby współzakażone Leishmania-HIV mają wysokie prawdopodobieństwo rozwoju pełnoobjawowej choroby klinicznej oraz wysoki wskaźnik nawrotów i śmiertelności. Leczenie antyretrowirusowe ogranicza rozwój choroby, opóźnia nawroty i zwiększa przeżywalność pacjentów współzakażonych. Wysokie wskaźniki koinfekcji Leishmania-HIV odnotowano w Brazylii, Etiopii i stanie Bihar w Indiach.
Główne czynniki ryzyka
Warunki socjoekonomiczne
Bóstwo zwiększa ryzyko zachorowania na leiszmaniozę. Złe warunki mieszkaniowe i domowe warunki sanitarne (takie jak brak gospodarki odpadami lub otwarta kanalizacja) mogą zwiększać liczbę miejsc rozmnażania i odpoczynku meszek, jak również ich dostęp do ludzi. Muchy piaskowe są przyciągane do zatłoczonych mieszkań, ponieważ stanowią one dobre źródło pożywienia. Zachowanie człowieka, takie jak spanie na zewnątrz lub na ziemi, może zwiększać ryzyko.
Niedożywienie
Dieta uboga w białko, żelazo, witaminę A i cynk zwiększa ryzyko, że infekcja przejdzie w pełnoobjawową chorobę.
Mobilność populacji
Epidemie leiszmaniozy zarówno skórnej jak i trzewnej są często związane z migracją i przemieszczaniem się osób nieuodpornionych na obszary z istniejącymi cyklami transmisji. Narażenie zawodowe, jak również powszechna deforestacja pozostają ważnymi czynnikami.
Zmiany środowiskowe
Zachorowalność na leiszmaniozę może być uwarunkowana zmianami w urbanizacji oraz wkraczaniem ludzi na tereny zalesione.
Zmiany klimatu
Leiszmanioza jest wrażliwa na klimat, ponieważ wpływa on na epidemiologię na kilka sposobów:
- zmiana temperatury, opadów i wilgotności może mieć silny wpływ na wektory i żywicieli rezerwuarowych poprzez zmianę ich rozmieszczenia oraz wpływ na ich przeżywalność i wielkość populacji;
- niewielkie wahania temperatury mogą mieć głęboki wpływ na cykl rozwojowy promastigotów Leishmania u muchy piaskowej, umożliwiając przenoszenie pasożyta w obszarach, które wcześniej nie były endemiczne dla tej choroby;
- susza, głód i powódź mogą prowadzić do masowych przesiedleń i migracji ludzi do obszarów, w których występuje przenoszenie Leishmania, a złe odżywianie może osłabić ich odporność.
Diagnostyka i leczenie
W leiszmaniozie trzewnej, diagnoza jest stawiana poprzez połączenie objawów klinicznych z testami parazytologicznymi lub serologicznymi (takimi jak szybkie testy diagnostyczne). W leiszmaniozie skórnej i śluzówkowo-skórnej testy serologiczne mają ograniczoną wartość, a objawy kliniczne wraz z testami parazytologicznymi potwierdzają rozpoznanie.
Leczenie leiszmaniozy zależy od kilku czynników, w tym rodzaju choroby, współistniejących patologii, gatunku pasożyta i położenia geograficznego. Leiszmanioza jest chorobą uleczalną, która wymaga sprawnego układu odpornościowego, ponieważ leki nie usuną pasożyta z organizmu, co wiąże się z ryzykiem nawrotu choroby w przypadku wystąpienia immunosupresji. Wszyscy pacjenci, u których rozpoznano leiszmaniozę trzewną wymagają szybkiego i pełnego leczenia. Szczegółowe informacje na temat leczenia różnych postaci choroby w zależności od lokalizacji geograficznej są dostępne w raporcie technicznym WHO serii 949, „Kontrola leiszmaniozy”.
Prewencja i kontrola
Prewencja i kontrola leiszmaniozy wymaga kombinacji strategii interwencyjnych, ponieważ transmisja zachodzi w złożonym układzie biologicznym obejmującym żywiciela ludzkiego lub zwierzęcego, pasożyta i wektora – motyla piaskowego. Kluczowe strategie zapobiegania są wymienione poniżej:
- Wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie zmniejsza częstość występowania choroby i zapobiega niepełnosprawności i śmierci. Pomaga to ograniczyć przenoszenie choroby oraz monitorować jej rozprzestrzenianie i obciążenie. Obecnie istnieją wysoce skuteczne i bezpieczne leki przeciw leiszmaniozie, szczególnie w przypadku leiszmaniozy trzewnej, chociaż mogą być trudne w użyciu. Dostęp do leków znacznie się poprawił dzięki wynegocjowanemu przez WHO systemowi cenowemu oraz programowi darowizn leków za pośrednictwem WHO.
- Kontrola wektorów pomaga ograniczyć lub przerwać przenoszenie choroby poprzez zmniejszenie liczby much piaskowych. Metody kontroli obejmują rozpylanie środków owadobójczych, stosowanie moskitier nasączonych środkami owadobójczymi, zarządzanie środowiskiem i ochronę osobistą.
- Skuteczny nadzór nad chorobą jest ważny dla szybkiego monitorowania i podejmowania działań w czasie epidemii i w sytuacjach o wysokim wskaźniku śmiertelności w trakcie leczenia.
- Kontrola zwierzęcych żywicieli rezerwuarowych jest złożona i powinna być dostosowana do lokalnej sytuacji.
- Mobilizacja społeczna i wzmacnianie partnerstwa – mobilizacja i edukacja społeczności za pomocą skutecznych interwencji w zakresie zmiany zachowań musi być zawsze dostosowana do warunków lokalnych. Partnerstwo i współpraca z różnymi zainteresowanymi stronami i innymi programami kontroli chorób przenoszonych przez wektory jest krytyczna.
Odpowiedź WHO
Praca WHO nad kontrolą leiszmaniozy obejmuje:
- Wsparcie techniczne i finansowe krajowych programów kontroli leiszmaniozy w celu opracowania aktualnych wytycznych i stworzenia planów kontroli choroby, w tym zrównoważonych, skutecznych systemów nadzoru, gotowości na wypadek epidemii i systemów reagowania.
- Monitorowanie trendów choroby i ocena wpływu działań kontrolnych, które pozwolą na podniesienie świadomości i rzecznictwo w sprawie globalnego obciążenia leiszmaniozą i promowanie sprawiedliwego dostępu do usług zdrowotnych.
- Opracowanie opartych na dowodach strategii politycznych i standardów w zakresie zapobiegania i kontroli leiszmaniozy oraz monitorowanie ich wdrażania.
- Wzmocnienie współpracy i koordynacji między partnerami i zainteresowanymi stronami.
- Promocja badań i stosowania skutecznych metod kontroli leiszmaniozy, w tym bezpiecznych, skutecznych i niedrogich leków, a także narzędzi diagnostycznych i szczepionek.
- Wsparcie krajowych programów kontroli w celu zapewnienia dostępu do leków o gwarantowanej jakości.
.