Podczas sesji naukowych American Heart Association (AHA), które odbyły się w listopadzie 2018 r., przedstawiono społeczności kardiologicznej nowe ultisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol1, podkreślając niektóre wcześniejsze kluczowe zalecenia i nowe koncepcje w prewencji miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (ASCVD). Główne aktualizacje tych wytycznych to:
-
nowa kategoryzacja 10-letniego ryzyka ASCVD dla dorosłych w wieku 40-75 lat oraz oszacowanie ryzyka na całe życie u młodych pacjentów;
-
aktualizacja terapii niestatynowych w leczeniu obniżającym stężenie LDL-cholesterolu;
-
stosowanie progów stężenia LDL-c (a nie tylko procentowego obniżenia) do rozważenia intensyfikacji terapii;
-
czas pobierania krwi do pomiaru stężenia lipidów;
-
włączenie wyniku oceny wapnia w tętnicach wieńcowych (CAC) do procesu decyzyjnego w postępowaniu z pacjentami średniego ryzyka.
Zdrowy styl życia obejmujący dietę przeciwmiażdżycową, aktywność fizyczną, kontrolę masy ciała i niepalenie tytoniu pozostaje podstawą prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. Niezależnie od stosowanego leczenia farmakologicznego, nawyki te są ważne w każdym wieku i stanowią jedne z kluczowych zaleceń w prewencji ASCVD.
W odniesieniu do leczenia lekami obniżającymi stężenie lipidów, statyny pozostają lekami pierwszego wyboru. Jednak ezetymib i inhibitory konwertazy proproteinowej subtilizin/kexin typu 9 (PCSK9) zyskały uwagę jako leki dodatkowe w bardziej agresywnym podejściu do redukcji stężenia cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL-c). Ezetymib, inhibitor wchłaniania cholesterolu, jest najczęściej stosowanym lekiem w połączeniu ze statynami, przyczyniającym się do dodatkowej redukcji stężenia LDL-c o 15-30%.
Ważne zmiany w terapii obniżającej stężenie lipidów przyniosło zastosowanie przeciwciał monoklonalnych hamujących PCSK9, takich jak evolocumab i alirocumab. Na podstawie badań, w których wykazano zmniejszenie bezwzględnego ryzyka złożonego ASCVD o 1,5% w obserwacji trwającej 2,2-2,8 roku, te nowe leki są obecnie zalecane i powinny być włączane do terapii, jeżeli cele lipidowe nie są osiągnięte po zastosowaniu maksymalnie tolerowanych dawek statyny i ezetymibu. Zalecenia przedstawiono szczegółowo poniżej:
-
– utrwalona ASCVD: należy wskazać statyny o wysokiej intensywności, dążąc do zmniejszenia stężenia LDL-c o ≥ 50% (oraz LDL-c < 70 mg/dl u osób z bardzo wysokim ryzykiem ASCVD – tabela 1). Jeśli ten cel nie zostanie osiągnięty, należy dodać ezetymib, a następnie inhibitory PSCK9. Uzasadnienie opiera się na wynikach badań potwierdzających bezpieczeństwo stosowania bardzo niskich stężeń LDL oraz na tym, że w przypadku stężeń LDL-c „niższe jest lepsze”.2
Tabela 1 Ustalone czynniki ryzyka ASCVD i wysokiego ryzyka
1.Czynniki Ryzyka
Poważne ASCVD
ACS w ciągu ostatnich 12 miesięcy
Historia MI (inna niż ostatnie zdarzenie ACS wymienione powyżej)
Historia udaru niedokrwiennego
Symptomatyczna choroba tętnic obwodowych
Stany wysokiego ryzyka
Wysokie ryzyko
Przedstawiono dane dotyczące ryzyka.Warunki wysokiego ryzyka
Wiek ≥ 65 lat
Heterozygotyczna rodzinna hipercholesterolemia
Przeszłe operacje pomostowania aortalno-wieńcowego lub przezskórnej interwencji wieńcowej poza głównym(i) zdarzeniem(ami) ASCVD
Cukrzyca
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca (eGFR 15-.59 mL/min/1.73 m2)
Obecne palenie tytoniu
Utrzymujące się podwyższone stężenie LDL-C (LDL-C ≥100 mg/dl) pomimo maksymalnie tolerowanej terapii statynami i ezetimibem
Historia zastoinowej HF
ABI: oznacza wskaźnik kostkowo-ramienny; ACS: ostry zespół wieńcowy; ASCVD: miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa; CKD: przewlekła choroba nerek; eGFR: szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; HF: niewydolność serca; LDL: cholesterol lipoprotein o małej gęstości; i MI, zawał serca.
– Prewencja pierwotna (Rycina 1)
Figura 1 Schemat blokowy wytycznych dotyczących opieki w zakresie prewencji pierwotnej.ASCVD: miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa; CAC: wapń w tętnicach wieńcowych; LDL-C: cholesterol lipoproteinowy o małej gęstości. Zaadaptowano z Grundy SM, et al. 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines.
-
niskie (< 5%) – wskazana jest zmiana stylu życia;
-
borderline (5% -< 7.5%) – w wybranych przypadkach zaleca się rozpoczęcie terapii statyną o umiarkowanej intensywności;
-
intermediate (7,5% -< 20%) – jest to jedna z głównych aktualizacji wytycznych. W przypadku obecności czynników zwiększających ryzyko sugeruje się rozpoczęcie stosowania statyny o umiarkowanej intensywności w tej nowej grupie (tab. 2). Ponadto, jeśli potrzeba leczenia statynami przez pacjenta pozostaje niepewna (częsta sytuacja), wynik CAC może być rozsądnym narzędziem do oceny ryzyka ASCVD u tych pacjentów. Ponieważ CAC score jest narzędziem, które najlepiej dodaje wartość predykcyjną wyników sercowo-naczyniowych do kalkulatorów ryzyka,3 jego stosowanie jest zalecane przez najnowsze wytyczne, gdy leczenie farmakologiczne nie jest dobrze zdefiniowane.
Tabela 2 Czynniki zwiększające ryzyko
– Wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego ASCVD – (mężczyźni < 55 lat; kobiety
< 65 lat)– Hipercholesterolemia pierwotna (LDL-C 160-189 mg/dl;
nie-HDL-C 190-219 mg/dl– Zespół metaboliczny
– Przewlekła choroba nerek (eGFR 15- 59 ml/min na 1.73 m2)
– Przewlekłe stany zapalne: łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) lub zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV)/zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS)
– Przedwczesna menopauza w wywiadzie (przed 40. rokiem życia) i stan przedrzucawkowy w ciąży w wywiadzie
– Grupy etniczne wysokiego ryzyka (np.Południowa Azja)
– Lipidy/Biomarkery:
a. Utrzymująca się podwyższona, pierwotna hipertriglicerydemia
(≥ 175 mg/dl);b. W przypadku pomiaru:
– Białko C-reaktywne o wysokiej czułości ≥ 2,0 mg/L
– Lp(a) ≥ 50 mg/dl lub ≥ 125 nmol/L
– Apo B ≥ 130 mg/dl
– ABI < 0.9
AIDS: zespół nabytego niedoboru odporności; ABI: wskaźnik kostka-ramię; apoB: apolipoproteina B; ASCVD: miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa; eGFR: szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; HDL-c: cholesterol lipoprotein o dużej gęstości; HIV: ludzki wirus niedoboru odporności; LDL-c: cholesterol lipoprotein o małej gęstości; Lp(a): lipoproteina (a); i RZS: reumatoidalne zapalenie stawów.
W związku z tym, w przypadku CAC score od 1 do 99 jednostek Agatstona, wprowadzenie terapii farmakologicznej powinno być zindywidualizowane, szczególnie u osób w wieku ≥ 55 lat.4. Również u każdego pacjenta z CAC ≥ 100 jednostek Agatstona lub ≥ 75. percentyla (niezależnie od wyniku CAC) należy wprowadzić terapię statyną. Z drugiej strony, u osób z CAC równym zero można wstrzymać lub opóźnić terapię statynami, biorąc pod uwagę bardzo małą częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych obserwowaną w tej populacji.5
-
Wysokie ryzyko (≥ 20%) – zgodnie z zaleceniami poprzedniego zestawienia wskazana jest statyna o wysokiej intensywności, której celem jest redukcja stężenia LDL-c o ≥50%.
– Sytuacje szczególne
– Ciężka hipercholesterolemia (LDL-c ≥190 mg/dl): wskazana jest statyna o dużej intensywności, bez konieczności obliczania ryzyka. Ezetymib powinien być dodany, jeśli redukcja LDL-c jest ≤ 50% lub pozostaje ≥ 100 mg/dl. Grupa ta, składająca się głównie z osób z rodzinną hipercholesterolemią, została objęta szczególną uwagą ze względu na dużą częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych, odpowiadającą 3-4-krotnie większemu ryzyku w porównaniu z innymi osobami z takim samym stężeniem LDL-c.
– Cukrzyca: pacjenci w wieku 40-75 lat z cukrzycą powinni być leczeni statyną o umiarkowanej intensywności, a w przypadku 10-letniego ryzyka ASCVD ≥ 20% należy dołączyć statynę o dużej intensywności.
Te zaktualizowane zalecenia podkreślają bardziej spersonalizowane podejście, z obserwacją profilu lipidowego do 20 roku życia, z ponowną oceną co 4-6 lat. W przypadku wdrożenia leczenia farmakologicznego zaleca się dokładniejszą kontrolę w celu sprawdzenia stężenia LDL-c, bezpieczeństwa i stosowania się do zaleceń. W przypadku młodych dorosłych (20-39 lat) istotne jest wykluczenie wtórnych przyczyn hipercholesterolemii, takich jak niedoczynność tarczycy (TSH), obturacyjne choroby wątroby, choroby nerek i nefroza, a także dyslipidemia związana z dietą i lekami. Ponadto, jak wspomniano wcześniej, intensywna zmiana stylu życia jest wskazana ze względu na możliwość zmniejszenia ryzyka ASCVD. U młodych dorosłych z utrwaloną hipercholesterolemią (stężenie LDL-c powyżej 160-189 mg/dl) zaleca się uwzględnienie czynników zwiększających ryzyko w decyzji o przepisaniu statyn. U wszystkich pacjentów z LDL-c ≥ 190 mg/dl leczenie należy prowadzić tak, jak opisano wcześniej w części „ciężka hipercholesterolemia”.
Terapia stylem życia ma również zasadnicze znaczenie w postępowaniu z dziećmi i młodzieżą z nieprawidłowymi wartościami lipidów, ukierunkowanym na leczenie otyłości i innych czynników ryzyka ASCVD. Pomaga to również zidentyfikować osoby, które odniosłyby wyraźne korzyści ze stosowania statyn,6 zwłaszcza wśród osób z utrzymującym się stężeniem LDL-c ≥ 190 mg/dl (lub LDL-c ≥ 160 mg/dl w przypadku hipercholesterolemii rodzinnej). Ze względu na bardzo wczesny proces aterogenny w rodzinnej hipercholesterolemii, dzieci i młodzież z rodzinnym wywiadem w kierunku wczesnej ASCVD lub ciężkiej hipercholesterolemii powinny być oceniane pod kątem profilu lipidowego już w wieku 2 lat. Po stwierdzeniu hipercholesterolemii zaleca się przeprowadzenie kompleksowych badań rodzinnych w celu wykrycia rodzinnych postaci hipercholesterolemii.
Podsumowując, mimo że stratyfikacja ryzyka klinicznego, a następnie selektywne stosowanie prewencyjnych interwencji farmakologicznych jest nadal główną strategią prewencji pierwotnej, nowe wytyczne pozwalają na indywidualizację leczenia poprzez uzupełniającą stratyfikację ryzyka, nowe terapie i ułatwienie pacjentom udziału we wspólnym procesie podejmowania decyzji.