Heading

Discussion

Current day clinical practice offers several imaging options to understand and optimally manage cardiac dysfunction and heart failure. Opisany przypadek ilustruje kilka wyzwań klinicznych, które pozostają aktualne pomimo stosowania najnowocześniejszych narzędzi obrazowania i inwazyjnego cewnikowania. Z perspektywy czasu najważniejszymi wskazówkami co do podłoża kardiomiopatii nadciśnieniowej były: 20-letni wywiad słabej kontroli ciśnienia tętniczego, ciężkie nadciśnienie tętnicze w chwili rozpoznania pomimo dysfunkcji LV oraz cechy EKG w postaci przerostu LV i wtórnych zmian ST-T. Zarówno echokardiogram, jak i rezonans magnetyczny serca wykazały ciężką dysfunkcję skurczową LV, globalną hipokinezę i tylko łagodny przerost LV. Ogólne wyniki rezonansu magnetycznego serca były zgodne z niedokrwienną DCM z nałożonym zatorowym zawałem mięśnia sercowego w strefie zlewu między obszarami LAD i prawej tętnicy wieńcowej.1 Inwazyjny koronarograf potwierdził również wyniki rezonansu magnetycznego serca.

Przerost LV jest powszechnie uznawany za marker uszkodzenia narządów końcowych w wyniku nadciśnienia tętniczego. Dopplerowskie dowody dysfunkcji rozkurczowej i kliniczna niewydolność serca z zachowaną EF są częstymi objawami długotrwałego nadciśnienia tętniczego.2 Prawie połowa przypadków DCM ma podłoże niedokrwienne. Wcześniejsze wirusowe zapalenie mięśnia sercowego, alkohol lub nadciśnienie tętnicze są częstymi przyczynami etiologicznymi w praktyce klinicznej u wielu pacjentów manifestujących się kardiomiopatią idiopatyczną.3 Jednak w opublikowanym piśmiennictwie nie natknęliśmy się na przypadek, w którym nadciśnienie tętnicze spowodowało tego typu obraz kliniczny z przebudową LV i bliznowaceniem w DCM. Retrospektywnie sądzimy, że nadciśnienie tętnicze u naszego pacjenta spowodowało ciężki koncentryczny przerost mięśnia sercowego, ale kiedy rozwinęła się u niego niewydolność serca, obraz kliniczny bardziej sugerował DCM z ciężką dysfunkcją skurczową i cechami opóźnionego wzmocnienia.

Opisaliśmy nasze doświadczenia z odwracalnymi kardiomiopatiami u pacjentów w stanie krytycznym z powodu kardiomiopatii stresowej (SC), inotropów, zaburzeń metabolicznych i w sytuacjach po zatrzymaniu krążenia.4 Niezależnie od zaburzeń kurczliwości ściany serca definiujemy SC jako ostre zmniejszenie czynności serca, często spowodowane stresem psychicznym lub fizycznym, które spontanicznie całkowicie normalizuje się w ciągu kilku dni do kilku tygodni.5 Jesteśmy przekonani, że kilka przypadków SC u krytycznie chorych manifestuje się jako globalna dysfunkcja LV. Globalna SC nie jest odpowiednio reprezentowana w międzynarodowych rejestrach, ponieważ cewnikowanie nie jest rutynowo wykonywane w tej grupie chorych. Jeśli rozważymy nadciśnienie tętnicze jako ostry stresor, leczenie dysfunkcji LV i niewydolności serca inhibitorami ACE, beta-blokerami i diuretykami obniża ciśnienie tętnicze, a tym samym zmniejsza stres związany z przeciążeniem następczym. U tego pacjenta prawdopodobnie mogło dojść do SC wywołanego nadciśnieniem tętniczym, które ustąpiło po odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego.5

Ten przypadek ilustruje wyzwania kliniczne związane z ustaleniem etiologii i ostatecznej diagnozy pomimo wykonania echokardiogramu, rezonansu magnetycznego serca i inwazyjnego cewnikowania serca. Innym czynnikiem branym pod uwagę w tej sytuacji jest ostre zapalenie mięśnia sercowego z przejściową dysfunkcją LV, która później ustąpiła. Jednak ostre zapalenie mięśnia sercowego jest mało prawdopodobne u tego pacjenta, biorąc pod uwagę, że obrzęk spowodowałby dalsze zwiększenie grubości ściany LV w porównaniu z późniejszym badaniem echokardiograficznym; zazwyczaj nie ma wystarczającego czasu na poszerzenie komór, które było widoczne u tego pacjenta; oraz niewielki zakres wzmocnienia mięśnia sercowego w stosunku do nasilenia dysfunkcji LV. Ponieważ biopsja mięśnia sercowego często nie zmienia postępowania klinicznego w podejrzeniu zapalenia mięśnia sercowego, odracza się ją, chyba że pacjent nie reaguje na odpowiednią terapię.6 Koronarografia jest kluczowym etapem wczesnego wykluczenia niedokrwiennej etiologii dysfunkcji LV.

Podsumowując, sugerujemy duże podejrzenie kliniczne w celu poszerzenia diagnostyki różnicowej, gdy pacjenci początkowo zgłaszają się z dysfunkcją LV i kliniczną niewydolnością serca. Seryjne badania echokardiograficzne mogą pomóc zminimalizować liczbę bardziej inwazyjnych lub rozległych badań. Wariant globalny SC jest prawdopodobnie znacznie częstszy niż powszechnie uznawany. Wczesne badania inwazyjne z koronarografią i rezonansem magnetycznym serca pomagają zoptymalizować postępowanie w tych złożonych sytuacjach.