Realizacja idei
przez dr Wallace Mandell
Termin higiena psychiczna ma długą historię w Stanach Zjednoczonych, po raz pierwszy użyty przez Williama Sweetzera w 1843 roku. Po wojnie secesyjnej, która zwiększyła obawy o skutki niehigienicznych warunków, dr J. B. Gray, wybitny psychiatra, wyobraził sobie opartą na społeczności higienę psychiczną, która działałaby poprzez edukację, kulturę społeczną, religię i zaangażowanie w życie narodowe. W 1893 roku Isaac Ray, założyciel Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, zdefiniował pojęcie higieny psychicznej jako „sztukę ochrony umysłu przed wszelkimi zdarzeniami i wpływami, które mogą pogorszyć jego właściwości, osłabić energię lub zmienić jego ruchy”. Zarządzanie siłami cielesnymi w odniesieniu do ćwiczeń, odpoczynku, żywności, odzieży i klimatu, prawa hodowli, rząd namiętności, współczucie dla aktualnych emocji i opinii, dyscyplina intelektu – wszystko to wchodzi w zakres higieny psychicznej”. (Rossi, A., Some Pre-World War II Antecedents of Community Mental Health Theory and Practice. Mental Hygiene, 1962, 46, 78-98).
Na przełomie XIX i XX wieku w naukach biologicznych i społecznych dominowało myślenie darwinowskie. W społeczności naukowej, odchylenia psychiczne, tj. skrajne odmiany, były postrzegane jako mające podłoże biologiczne, głównie genetyczne, reprezentujące mutacje, które były nieudanymi adaptacjami do przetrwania w środowiskach, w których się pojawiły. Ten pogląd dawał niewielką nadzieję na wyzdrowienie dewiantów umysłowych. Około roku 1900, niektórzy lekarze i psychologowie stali się przekonani, że zachowanie dewiacyjne było wyrazem chorób, które leżały na drugim końcu kontinuum od zdrowia psychicznego. Wśród czołowych myślicieli tego okresu, G. Stanley Hall był przekonany, że wczesne leczenie może zmniejszyć zarówno ciężkość, jak i ponowne występowanie chorób psychicznych. Adolph Meyerwas prawdopodobnie pojedynczy największy zwolennik tego poglądu. W 1906 roku napisał na temat „The Problem of Aftercare and the Organization of Societies for the Prophylaxis of Mental Disorders” (Winters, E.E., The Collected Papers of Adolph Meyer, Vol. IV, Mental Hygiene. Baltimore, The Johns Hopkins Press, 1952).
W latach 1890-tych, Meyer stał się przekonany dzięki swoim doświadczeniom z pacjentami szpitali psychiatrycznych, że industrializacja i urbanizacja podkopywały ludzki potencjał ciągłej zdolności adaptacyjnej i konstruktywnej aktywności (Meyer 1921, cytowany w Dreyer 1976). Meyer, łącząc ideologię reform społecznych XIX wieku ze swoim wykształceniem lekarskim, uważał, że tym, czego człowiek potrzebuje, jest biologicznie uzasadniony idealizm (Dreyer 1976). Jego koncepcja higieny psychicznej wywodzi się z doświadczeń ruchu badań nad dziećmi z tego okresu. Zaproponował zastosowanie tych technik do pacjentów szpitali psychiatrycznych poprzez badanie ich historii życia, z uwzględnieniem czynników rodzinnych i społecznych. Do 1908 roku badania te rozszerzyły koncepcję higieny psychicznej Meyera o docieranie do społeczności w celu zapobiegania chorobom psychicznym i zachowania dobrego zdrowia psychicznego. Adolph Meyer, jeden z założycieli ruchu higieny psychicznej w Stanach Zjednoczonych, wspominał, że to nowe przedsięwzięcie powstało z „mieszanki czynników humanitarnych, fiskalnych i medycznych” (Meyer 1952).
Clifford Beers, po zwolnieniu z zakładu dla obłąkanych, sporządził rękopis swojej książki A Mind That Found Itself, która zawierała program dla towarzystw higieny psychicznej. Pod patronatem Williama Jamesa i Adolpha Meyera książka została opublikowana w 1908 roku. Beers postulował utworzenie stałej, dobrowolnej agencji zdrowia, której głównym zadaniem byłoby zapobieganie chorobie szaleństwa poprzez informowanie o niej społeczeństwa. W prospekcie 1908 Towarzystwa Higieny Psychicznej Connecticut, pierwszego w kraju, znalazł się artykuł, który zobowiązywał je do „wojny z panującą ignorancją dotyczącą warunków i sposobów życia, które mają tendencję do wytwarzania zaburzeń psychicznych”. W tym celu społeczeństwo postanowiło zabezpieczyć stanowe ustawodawstwo i środki, rozwijać skoordynowane programy lokalne, aby impregnować szkoły i sądy z prewencyjnym widokiem, i rozpowszechniać zdrowe postawy wobec problemów psychicznych i emocjonalnych. Meyers chciał skłonić ruch higieny psychicznej, skupiony wówczas na programach interwencji w problemy społeczne, do zaakceptowania konieczności oparcia swoich propozycji na badaniach naukowych. Zaproponował program badań oparty na przekonaniu, że przyczyny chorób psychicznych są zakorzenione w interakcji między biologią a wydarzeniami z historii życia. Meyers rozpoczął biograficzne lub „życiowe” podejście do badania chorych psychicznie pacjentów, aby zapewnić naukową bazę wiedzy dla wysiłków na rzecz higieny psychicznej (Dreyer 1976).
W 1908 roku William Welch, dziekan Johns Hopkins Medical School, był obecny na spotkaniu założycielskim Narodowego Komitetu Higieny Psychicznej. W tym samym roku został jego wiceprezydentem, a później, w 1923 roku, jego prezydentem. W 1912 roku Thomas W. Salmon został dyrektorem medycznym Narodowego Komitetu. Pod tymi auspicjami zebrał statystyki dotyczące chorób psychicznych dla Stanów Zjednoczonych. Surgeon Generalny Armii Stanów Zjednoczonych zainteresował się problemem ofiar psychiatrycznych w odpowiedzi na dane dotyczące tego problemu w armii w czasie pokoju, zebrane przez Pearce’a Baileya Sr., szefa neurologii, psychiatrii i psychologii w Biurze Surgeona Generalnego. Salmon współpracował z Welchem nad problemem ofiar psychiatrycznych podczas I wojny światowej. W czasie I wojny światowej Narodowy Komitet Higieny Psychicznej zwrócił uwagę na problemy zdrowia psychicznego w służbach zbrojnych. Amerykańscy psychiatrzy byli w stanie wykryć i leczyć ofiary „szoku pociskowego” z sukcesem, który uważano za lepszy niż w innych krajach (Strecker, E.A., Military Psychiatry: I wojna światowa, w Sto lat amerykańskiej psychiatrii. New York, Columbia U. Press, 1944, 385-418). W oparciu o te doświadczenia, William H. Welch i Witcliffe Rose włączyli higienę psychiczną jako część kierunku studiów w swoim prospekcie proponującym założenie Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health do General Education Board of the Rockefeller Foundation w 1915 roku.
W zgodzie z myślenia o powstającej roli lokalnych departamentów zdrowia publicznego, w 1915 Meyer przewidział okręgi higieny psychicznej społeczności, w których usługi szkół, placów zabaw, kościołów, organów ścigania i innych agencji społecznych będą koordynowane przez personel zdrowia psychicznego, aby zapobiec zaburzeniom psychicznym i sprzyjać zdrowiu psychicznemu (Meyer, A., Organizowanie Wspólnoty dla ochrony jej życia psychicznego. Survey, 1915, 34, 557-560).
Widocznie Welch szukał lidera dla działalności związanej z higieną psychiczną i rozważał zaoferowanie stanowiska profesora higieny psychicznej Salmonowi w 1918 roku. Jednak Salmon nie był zainteresowany (Lemkau 1961). Pomimo braku profesora, higiena społeczna i psychiczna zostały włączone do obszarów studiów dla kandydatów na stopień doktora zdrowia publicznego w 1920 roku (Preliminary Announcement, School of Hygiene and Public Health, Baltimore, Johns Hopkins Press, 1981.)
C.E.A. Winslow, profesor zdrowia publicznego w Yale, również był zainteresowany włączeniem higieny psychicznej do edukacji zdrowia publicznego. Opisał higieny psychicznej w 1933 roku jako „zorganizowanej odpowiedzi społeczności do uznanej potrzeby społeczności, i kładzie główny nacisk na wykrywanie i kontrolę tych początkowych niedostosowań, z którymi lekarz qua lekarz nigdy nie wchodzi w kontakt, chyba że konkretne maszyny wspólnotowe i odległych obiektów edukacyjnych są świadczone w tym celu.” (Winslow, C. A. E., The mental hygiene movement and its founder, w: National Committee on Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement, Garden City, NY, Country Life Press, 1938, s. 303-17.)
Pierwszy Międzynarodowy Kongres Higieny Psychicznej odbył się w 1933 roku. W oświadczeniu o celach Kongresu znalazła się myśl, że konieczne jest ustalenie „jak najlepiej opiekować się i leczyć chorych psychicznie, zapobiegać chorobom psychicznym i zachować zdrowie psychiczne” (w National Committee for Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement). Do II wojny światowej ruch higieny psychicznej rozszerzył się o idee, że 1) niedostosowanie, które nie jest psychiatryczne, ale które wprowadza dziecko w konflikt z prawem, jest przedmiotem troski o zdrowie psychiczne; 2) nawet niewielkie odchylenia od harmonii ze środowiskiem w społecznym świecie szkoły i przedszkola są bliskie korzeniom ostatecznych trudności, które produkują zaburzenia psychiczne; 3) programy instytucjonalne powinny być zachęcane, które są korzystne dla tworzenia zdrowego psychicznie środowiska, 4) siły wspólnotowe powinny być koordynowane w celu dostarczenia zdrowych psychicznie środowisk, a 5) zasady zdrowia psychicznego powinny być zintegrowane z praktyką pracy socjalnej, pielęgniarstwa, administracji zdrowia publicznego, edukacji, przemysłu i rządu.
Ruch higieny psychicznej, jak to zostało nazwane, został skrytykowany w niektórych kręgach medycznych za brak obiektywnych podstaw naukowych dla swoich propozycji i jego „nienaukowe” skupienie się na czynnikach socjologicznych jako klucz do zapobiegania chorobom psychicznym i zachowania zdrowia. Ruch higieny psychicznej był rozdarty przez różnice między psychiatrami, którzy poświęcili się leczeniu chorych psychicznie za pomocą środków biologicznych, a higienistami, którzy próbowali promować zdrowie psychiczne poprzez zmianę instytucji społecznych.
W próbie zwiększenia podstaw naukowych dla działań związanych z higieną psychiczną, w 1934 roku w Johns Hopkins powstała jednostka badawcza zajmująca się higieną psychiczną z pełnoetatowym personelem (dr Ruth Fairbank, psychiatra; dr Bernard Cohen, statystyk; i panna Elizabeth Green, pracownik socjalny) (Lemkau 1961), która miała być miejskim odpowiednikiem badań wiejskich przeprowadzonych w Williamson County, Tennessee. W tym pierwszym badaniu, w Eastern Health District of Baltimore City, wszystkie przypadki zaburzeń psychicznych, choroby lub opóźnienia zostały zidentyfikowane z rejestrów agencji i raportów własnych objawów i zostały przeanalizowane pod względem wieku, płci, położenia geograficznego i statusu społeczno-ekonomicznego.
Adolph Meyer zaproponował młodego lekarza, Paul Lemkau, którego szkolił jako psychiatra w Johns Hopkins, aby kontynuować pracę nad precedensowym Baltimore Study of Chronic Illness w Szkole Higieny i Zdrowia Publicznego. W 1936 roku dalsze dane zostały zebrane i przeanalizowane przez zespół Lemkau, Tietze i Cooper (Cohen i Fairbank, American Journal of Psychiatry 1937-38; Lemkau, Tietze, Cooper, 1940-41). Badanie to było pionierskie, ponieważ zawierało dane na temat zakresu chorób psychicznych w określonej próbie populacji przy użyciu zarówno metod ankietowych, jak i rejestrów instytucjonalnych. Współpracując z dr. A. W. Freemanem, Lemkau nabrał przekonania, że epidemiologiczne badanie rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych jest możliwe.
Kliniczni psychiatrzy tamtego okresu odrzucili inwentarze objawów jako nieodpowiednią podstawę do określenia rozpowszechnienia zaburzeń (Kleiman i Weisman). Lemkau wierzył więc, że higiena psychiczna będzie miała swoją podstawę w badaniach opartych na leczeniu poszczególnych pacjentów. Uważał, że na podstawie tych badań klinicznych można sformułować teorie, które posłużą jako podstawa programów profilaktycznych skierowanych do całych populacji.
Współpracując z Meyerem, Lemkau rozwinął głębokie zaangażowanie w pogląd, że zaburzenia psychiczne mają podłoże biologiczne, oraz przekonanie, że wydarzenia życiowe są czynnikami wywołującymi chorobę. Wydarzenia te, zidentyfikowane metodą historii życia, stanowiłyby bazę danych dla teorii, na której można by oprzeć programy prewencyjne. Meyer wyobrażał sobie naród podzielony na okręgi higieny psychicznej, w których psychiatrzy mieliby katalizować przyjaźń i współpracę między nauczycielami, pracownikami placów zabaw, organizacjami charytatywnymi, ministrami i lekarzami, aby pomóc jednostkom i rodzinom w utrzymaniu zdrowia psychicznego poprzez uczenie ludzi konstruktywnej tolerancji dla różnic indywidualnych. W 1941 roku Lemkau przedstawił pierwszy kurs w School of Public Health, odnoszący materiał wynikający z badań nad rozwojem osobowości do praktyki zdrowia publicznego. Pracując z wykładowcami uczącymi praktyki zdrowia publicznego przyszłych komisarzy zdrowia, przekonał się, że rozwijający się system zdrowia publicznego zapewni instytucjonalną możliwość wprowadzenia higieny psychicznej do populacji. Jak on to sobie wyobraził, praktycy zdrowia psychicznego w zdrowiu publicznym będzie korzystać z narzędzi epidemiologii i biostatystyki do diagnozowania potrzeb zdrowia psychicznego populacji, podczas gdy edukacja zdrowia psychicznego może produkować efekty analogiczne do szczepień dla zaburzeń psychicznych.
II wojna światowa interweniowała, a w 1941 Lemkau wstąpił do wojska i został przydzielony do Walter Reed Hospital. On nadal kierować badania higieny psychicznej i uczyć w Szkole Higieny w godzinach wieczornych. Doprowadziło to do starań o włączenie doświadczeń psychiatrycznych z czasów wojny do dziedziny zdrowia publicznego. Praca z ofiarami wypadków psychiatrycznych przekonała Lemkaua, że wczesne wykrywanie zaburzeń psychicznych i wczesne leczenie może skrócić czas trwania epizodów choroby psychicznej. Zaobserwował, że osoby, którym zapewniono szybkie, krótkoterminowe leczenie w klinikach psychiatrycznych na pierwszej linii frontu, rzadziej zapadały na trwałe zaburzenia nerwicowe. Splatając te wątki doświadczeń Lemkau wpadł na pomysł zlokalizowania działań z zakresu higieny psychicznej w lokalnych wydziałach zdrowia w pobliżu źródeł stresu. Wyobraził sobie klinikę psychiatryczną zlokalizowaną w każdym lokalnym wydziale zdrowia. Poradnie psychiatryczne przy wydziałach zdrowia miały leczyć chorych, a także zapobiegać przyszłym zaburzeniom (Lemkau 1955). Na podstawie swoich doświadczeń wojennych uważał, że uszkodzona osobowość może być zmieniona w leczeniu ambulatoryjnym poprzez werbalną rekonstrukcję niewłaściwie przyswojonych przeszłych stresujących doświadczeń. W przypadku osób, które doznały urazu prowadzącego do przewlekłego stanu psychicznego, leczenie w klinice przywróciłoby je do efektywnego życia poprzez edukację zastępującą brakujące funkcje. Spostrzeżenie, że „osobowość ma tendencję do powrotu do zdrowia po usunięciu czynników etiologicznych, takich jak stres” (s. 8), sugerowało, że kliniki psychiatryczne powinny również pracować nad zmniejszeniem czynników stresogennych w społeczności, ujawnionych w trakcie leczenia.
Lemkau propagował koncepcję, że zdrowie psychiczne może być promowane przez kliniki psychiatryczne wydziału zdrowia poprzez edukowanie populacji na temat tego, jak jednostki mogą przetwarzać stresujące doświadczenia w sposób bardziej zdrowy. Szkolenie w odpowiednim przetwarzaniu będzie produkować osobowości, które mogą lepiej wytrzymać stres (Lemkau, Pasamanick i Cooper 1953). Uważał, że promowanie prężnego, wczesnego rozwoju osobowości jest uzupełnieniem tradycyjnej działalności w zakresie zdrowia publicznego, polegającej na ochronie mózgu przed uszkodzeniem, i dlatego dobrze wpisuje się w pracę agencji zdrowia publicznego.
Na spotkaniu krajowych urzędników zdrowia publicznego w 1948 roku, a później jako członek komisji odpowiedzialnej za zaprojektowanie nowego Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego po uchwaleniu Narodowej Ustawy o Zdrowiu Psychicznym, Lemkau był w stanie promować ideę, że higiena psychiczna i zdrowie publiczne należą do siebie. Koncepcja ta została wyrażona w jego książce z 1949 roku, Higiena psychiczna i zdrowie publiczne. W 1949 roku Departament Zdrowia Stanu Maryland zaprosił Lemkau do objęcia stanowiska dyrektora nowego Wydziału Zdrowia Psychicznego. Czteroletnie doświadczenie na tym stanowisku przekonało go, że podczas gdy kliniki higieny psychicznej muszą nadal promować działania zapobiegające psychogennym chorobom psychicznym, inne agencje, których zadaniem było zwalczanie skrajnego ubóstwa i zapewnienie edukacji publicznej, dotrą do większych segmentów populacji. Ponieważ te agencje nie były obsadzone przez personel zdrowia psychicznego, personel zdrowia psychicznego musiałby wpływać na te dalej sięgające agencje za pomocą badań epidemiologicznych, które przekonałyby je do ustanowienia polityki i programów promujących zdrowie psychiczne. Zauważył, że specjaliści prowadzący kliniki psychiatryczne w ramach lokalnych wydziałów zdrowia mieli tendencję do izolowania się od innych pracowników, kontynuując świadczenie tradycyjnych ambulatoryjnych usług psychiatrycznych (Mental Hygiene and Public Health, wydanie 1955). Widział potrzebę specjalnie wyszkolonego profesjonalnego personelu zajmującego się zdrowiem psychicznym, który pracowałby w oparciu o wydział zdrowia publicznego. Wezwał do eksperymentowania w rozszerzaniu roli specjalistów zdrowia psychicznego, aby włączyć edukację i konsultacje dla zdrowia i innych pracowników agencji. Personel zdrowia psychicznego będzie potrzebował nowych umiejętności, w tym te wymagane do zmiany postaw społecznych poprzez środki masowego przekazu, do zapewnienia kształcenia w służbie personelu usług ludzkich, a do konsultacji z liderami społeczności i grup community.
Lemkau rozpoczął aktywne badania opcji organizacji usług w zakresie zdrowia psychicznego na poziomie krajowym, państwowym i lokalnym. Lemkau opowiadał się za decentralizacją usług w zakresie zdrowia psychicznego, z odpowiedzialnością za koordynację leczenia i profilaktyki, spoczywającą na lokalnym wydziale zdrowia, niezależnie od tego, czy usługi hospitalizacji psychiatrycznej zostały połączone z usługami profilaktycznymi na poziomie państwowym. Proponował regionalizację publicznej służby zdrowia psychicznego oraz wykorzystanie klinik objazdowych w celu poprawy opieki nad chorymi psychicznie. Lemkau wspierał również rozwój silnych, niezależnych, pozarządowych, dobrowolnych organizacji zdrowia psychicznego jako politycznego elektoratu wspierającego rozwój publicznej służby zdrowia psychicznego. Widział te dobrowolne organizacje, gdy zachowały swój charakter jako przedstawiciele ludzi, jako najbardziej skuteczny środek do edukacji społeczeństwa. Był świadomy, że grupy dobrowolne chcą szybszego rozwoju programu niż agencje publiczne, ale utrzymywał, że te czasami stresujące różnice między oficjalnymi i pozarządowych organizacji były dla ogólnej korzyści społeczeństwa.
Lemkau wziął urlop od School of Public Health służyć jako pierwszy dyrektor usług zdrowia psychicznego dla New York City Community Mental Health Board. Drugie wydanie Higieny Psychicznej i Zdrowia Publicznego, opublikowane w 1955 roku, wypełniło ważną potrzebę, oferując systematyczne podejście do organizowania usług w zakresie zdrowia psychicznego w społeczeństwie coraz bardziej wymagającym tych usług. Wydane w 12 językach, miało wpływ na cały świat. Lemkau wykorzystał Wydział Higieny Psychicznej Szkoły Zdrowia Publicznego do stworzenia modelu i personelu dla swojego podejścia. Ekspansja nauczania higieny psychicznej pod auspicjami Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego doprowadziła do formalnego wyznaczenia wydziału jako Departamentu Higieny Psychicznej jako regularnej części Szkoły Higieny i Zdrowia Publicznego w 1963 roku.
Jego praca zapewniła solidne podstawy dla higieny psychicznej i zdrowia publicznego; trwa w usługach zdrowia psychicznego na całym świecie i na Wydziale Zdrowia Psychicznego w Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
Dr Mandell napisał ten artykuł w 1995 roku podczas jego kadencji jako przewodniczący wydziału (1993 – 1997).