Heading

Odruchy są najbardziej obiektywną częścią badania neurologicznego i są bardzo pomocne w określaniu poziomu uszkodzenia układu nerwowego. Najpierw omówimy różne odruchy wykorzystywane w praktyce klinicznej, a następnie zakończymy rozdział dyskusją na temat znaczenia ich wyników. W niektórych sytuacjach odruchy mogą stanowić główną część badania (np. u pacjenta w śpiączce). Ich zaletą jest to, że wymagają minimalnej współpracy ze strony pacjenta i wywołują odpowiedź, która może być obiektywnie oceniona przez badającego. Lista wszystkich możliwych odruchów nie miałaby końca i byłaby plątaniną eponimicznego żargonu dla osób o skłonnościach historycznych. Niezbędna jest znajomość najczęściej wywoływanych odruchów, a wiedza ta nie jest strasznie trudna do zdobycia. Jednak interpretacja odpowiedzi odruchowej wymaga pewnego omówienia. Tabela 8-1 zawiera listę wielu odruchów, z których część jest powszechnie stosowana w praktyce klinicznej (a część mniej). Jako grupa, odruchy te mogą być pomocne w ocenie większości poziomów segmentalnych układu nerwowego od półkul mózgowych poprzez rdzeń kręgowy.

W tym rozdziale omówimy ocenę powszechnie badanych odruchów z rdzenia kręgowego. Wcześniej rozważaliśmy odruchy dotyczące nerwów czaszkowych, takie jak odruch źreniczny świetlny, odruch szczękowo-trzeszczkowy, odruch z baroreceptorów i gag. Omówiliśmy również odruchowe ruchy gałek ocznych i wiele odruchów autonomicznych (takich jak odruch okulocardialny i odruch źreniczny świetlny). Tutaj rozważymy odruchy rozciągania mięśni i odruchy powierzchowne, które są wykorzystywane do oceny funkcji sensomotorycznych ciała.

Wszystkie odruchy, gdy zredukowane do ich najprostszego poziomu, są łukami sensomotorycznymi. Na minimum, odruchy wymagają pewnego rodzaju sygnału sensorycznego (aferentnego) i pewnej odpowiedzi motorycznej. Podczas gdy najprostsze odruchy obejmują bezpośrednią synapsę między włóknem czuciowym a neuronem ruchowym (odruchy monosynaptyczne), wiele odruchów ma kilka neuronów pośredniczących (odruchy polisynaptyczne).

Należy zauważyć, że nawet w przypadku najprostszych odruchów, istnieje wiele wpływów hamujących i ułatwiających, które mogą wpływać na pobudliwość neuronu ruchowego i w ten sposób wzmacniać lub tłumić odpowiedź. Wpływy te mogą pochodzić z różnych poziomów układu nerwowego. Istnieją połączenia wewnątrzsegmentalne i międzysegmentalne w rdzeniu kręgowym, jak również wpływy zstępujące z pnia mózgu, móżdżku, zwojów podstawy i kory mózgowej. Wszystkie te czynniki mogą wpływać na pobudliwość neuronów ruchowych, zmieniając w ten sposób reakcje odruchowe.

Leki, które uszkadzają czuciową lub ruchową kończynę łuku odruchowego, zmniejszają ten odruch. Może to nastąpić na każdym poziomie drogi czuciowej lub ruchowej (w przypadku odruchu rozciągania mięśnia, na przykład, może to obejmować: nerw obwodowy i receptory; korzeń grzbietowy lub zwoje korzeni grzbietowych; istotę szarą rdzenia kręgowego; korzeń brzuszny; nerw obwodowy; złącze nerwowo-mięśniowe; lub mięsień).

Większość dróg, które zstępują do rdzenia kręgowego ma toniczny efekt hamujący na odruchy rdzeniowe. Z tego powodu, wynikiem netto uszkodzeń, które uszkadzają drogi zstępujące jest ułatwienie odruchów, które są mediowane tylko na poziomie rdzenia kręgowego (klasycznym przykładem jest odruch rozciągania mięśni). Z nielicznymi wyjątkami oznacza to, że te odruchy pośredniczone rdzeniowo stają się nadaktywne. Po ostrych uszkodzeniach, odruchy rdzeniowe często przechodzą przez początkowy etap hipoaktywności. Etap ten nazywany jest „szokiem rdzeniowym” lub diaschisis i jest on bardziej dotkliwy i długotrwały, proporcjonalnie do stopnia uszkodzenia. Na przykład przecięcie rdzenia kręgowego usuwa największą ilość wyższych wpływów i może być związane z wielotygodniowym brakiem aktywności. Małe uszkodzenia mogą mieć niewielki wpływ na odruchy. Kiedy odruchy powracają po przecięciu rdzenia kręgowego, stają się one skrajnie nadaktywne.

Niektóre odruchy, takie jak odruch rozciągania mięśni, są oceniane półilościowo. Dotyczy to również reakcji takich jak odruch źreniczny świetlny, gdzie szybkość reakcji może wskazywać na „powolną” odpowiedź. Z drugiej strony, wiele odruchów jest po prostu odnotowywanych jako obecne lub nieobecne. Dotyczy to odruchów powierzchownych (patrz Tabela 8-1) oraz „odruchów prymitywnych”, które są związane z rozproszoną obustronną dysfunkcją półkulową. W tym ostatnim przypadku odruchy te są często określane jako „zahamowane”, ponieważ są to reakcje niemowlęce, które są tłumione w normalnym układzie nerwowym dorosłego człowieka.

Badanie odruchów miotatycznych („głębokich ścięgnistych”)

Odruch rozciągania mięśnia (miotatyczny) jest odruchem prostym, w którym neuron receptorowy ma bezpośrednie połączenia z aparatem wrzecionowatym w mięśniu oraz z neuronami ruchowymi alfa w ośrodkowym układzie nerwowym, które wysyłają aksony z powrotem do tego mięśnia (Rycina 8-1). Normalne odruchy rozciągania mięśni powodują skurcz tylko mięśnia, którego ścięgno jest rozciągane i mięśni agonistów (tj. mięśni, które mają taką samą akcję). Występuje również hamowanie mięśni antagonistów.

Refleksy są oceniane przy łóżku chorego w sposób półilościowy. Poziomy odpowiedzi głębokich odruchów ścięgnistych mają stopień 0-4+, przy czym 2+ oznacza normę. Oznaczenie „0” oznacza brak odpowiedzi w ogóle, nawet po wzmocnieniu. Wzmocnienie wymaga maksymalnego izometrycznego skurczu mięśni odległej części ciała, takiego jak zaciskanie szczęki, pchanie rąk lub stóp razem (w zależności od tego, czy badany jest odruch z kończyny górnej czy dolnej), lub blokowanie palców dwóch rąk i ciągnięcie (określane jako manewr Jendrassika). Ten rodzaj manewru prawdopodobnie wzmacnia odruchy poprzez dwa mechanizmy: poprzez odwrócenie uwagi pacjenta od dobrowolnego tłumienia odruchu oraz poprzez zmniejszenie wielkości hamowania zstępującego.

Oznaczenie 1+ oznacza spowolniony, przygnębiony lub stłumiony odruch, podczas gdy termin śladowy oznacza, że wywoływana jest ledwie wykrywalna odpowiedź. Odruchy, które są zauważalnie szybsze niż zwykle są oznaczone jako 3+, podczas gdy 4+ oznacza, że odruch jest hiperaktywny i że występuje klonus. Klonus jest powtarzalną, zwykle rytmiczną i zmiennie utrzymującą się reakcją odruchową wywołaną przez ręczne rozciąganie ścięgna. Klonus może utrzymywać się tak długo, jak długo ścięgno jest ręcznie rozciągane lub może ustać po kilku uderzeniach, pomimo kontynuowania rozciągania ścięgna. W tym przypadku warto odnotować, ile uderzeń jest obecnych.

Jednym z objawów nadaktywności odruchowej jest skurcz mięśni, które mają różne działania podczas wywoływania odruchu rozciągowego (na przykład skurcz przywodzicieli uda podczas badania odruchu rzepkowego lub skurcz mięśni zginaczy palców podczas badania odruchu ramienno-łopatkowego). Określono to jako „patologiczne rozprzestrzenianie się odruchów.”

Praktyka obserwowania prawidłowych odruchów u pacjentów i początkowo wśród studentów jest doskonałym sposobem na określenie zakresu normalności. Prawie każdy stopień odruchu (poza utrzymującym się klonusem) może być normalny. Asymetria odruchów jest kluczem do określenia normalności, gdy skrajne odpowiedzi nie czynią oznaczenia oczywistym. Objawy występujące u pacjenta mogą ułatwić określenie, która strona jest prawidłowa, tj. strona bardziej lub mniej aktywna. Jeśli jest to problem, pozostała część badania neurologicznego i ustalenia zwykle wyjaśniają tę kwestię.

Zmniejszenie odruchów powinno prowadzić do podejrzenia, że łuk odruchowy został dotknięty. Może to być czuciowe włókno nerwowe, ale może to być również istota szara rdzenia kręgowego lub włókno ruchowe. To włókno ruchowe (komórka rogowa przednia i jej akson ruchowy biegnący przez korzeń brzuszny i nerw obwodowy) jest określane jako „dolny neuron ruchowy” (LMN). Uszkodzenie LMN skutkuje zmniejszeniem odruchów. Zstępujące drogi ruchowe z kory mózgowej i pnia mózgu są określane mianem „górnych neuronów ruchowych” (UMN). Zmiany w UMN skutkują zwiększeniem odruchów w rdzeniu kręgowym poprzez zmniejszenie tonicznego hamowania segmentu rdzeniowego.

Leki móżdżku i zwojów podstawy u ludzi nie są związane z konsekwentnymi zmianami w odruchu rozciągania mięśni. Klasycznie, zniszczenie głównej części półkul móżdżku u ludzi jest związane z odruchami głębokimi ścięgnistymi. Odruchy te są słabo kontrolowane, tak że podczas badania odruchu rzepkowego, na przykład, noga może się kołysać w tę i z powrotem (jak wahadło). U normalnych osób należałoby się spodziewać, że mięśnie antagonisty (w tym przykładzie, hamstrings) stłumią odpowiedź odruchową prawie natychmiast. Nie jest to jednak częsty objaw choroby móżdżku, a wiele innych oznak zajęcia móżdżku jest bardziej wiarygodnych i diagnostycznych (patrz rozdział 10). Choroba zwojów podstawy (np. parkinsonizm) zwykle nie jest związana z żadną przewidywalną zmianą odruchów; najczęściej odruchy są prawidłowe.

Odruchy powierzchowne

Odruchy powierzchowne są odpowiedziami motorycznymi na skrobanie skóry. Są one oceniane po prostu jako obecne lub nieobecne, chociaż wyraźnie asymetryczne odpowiedzi powinny być również uważane za nieprawidłowe. Odruchy te różnią się od odruchów rozciągania mięśni tym, że sygnał czuciowy musi nie tylko dotrzeć do rdzenia kręgowego, ale także musi wspiąć się do rdzenia, aby dotrzeć do mózgu. Następnie kończyna ruchowa musi zejść do rdzenia kręgowego, aby dotrzeć do neuronów ruchowych. Jak widać z opisu, jest to odruch polisynaptyczny. Może on być zniesiony przez poważne uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego lub zniszczenie dróg czuciowych ze skóry, która jest stymulowana. Jednakże, użyteczność odruchów powierzchownych polega na tym, że są one zmniejszone lub zniesione przez warunki, które przerywają ścieżki między mózgiem a rdzeniem kręgowym (takie jak przy uszkodzeniu rdzenia kręgowego).

Klasyczne przykłady odruchów powierzchownych obejmują odruch brzuszny, odruch Cremastera i normalną odpowiedź plantarną. Odruch brzuszny obejmuje skurcz mięśni brzucha w kwadrancie brzucha, który jest stymulowany przez skrobanie skóry stycznie do pępka lub w jego kierunku. Skurcz ten można często zaobserwować jako gwałtowny ruch pępka w kierunku stymulowanego kwadrantu. Odruch Cremastera jest wywoływany przez drapanie skóry przyśrodkowej części uda, co powinno wywołać gwałtowne i krótkotrwałe uniesienie jądra po tej stronie. Zarówno odruch Cremastera, jak i odruch brzuszny mogą być zaburzone przez zabiegi chirurgiczne (odpowiednio w okolicy pachwinowej i w jamie brzusznej). Normalny odruch podeszwowy występuje podczas drapania podeszwy stopy od pięty wzdłuż bocznej strony podeszwy, a następnie przez kość podeszwową stopy do podstawy dużego palca. Powoduje to zwykle zgięcie dużego palca („palec odchodzący w dół”) oraz, w rzeczywistości, wszystkich palców. Ocena reakcji podeszwowej może być skomplikowana z powodu dobrowolnych reakcji wycofania na stymulację podeszwową.

Mrugnięcie odbytu to skurcz zewnętrznego zwieracza odbytu, kiedy skóra w pobliżu otworu odbytu jest drapana. Odruch ten jest często zniesiony w uszkodzeniach rdzenia kręgowego (wraz z innymi odruchami powierzchownymi).

„Odruchy patologiczne”

Najbardziej znanym (i najważniejszym) z tak zwanych „odruchów patologicznych” jest odruch Babińskiego (unoszenie palców; odruch prostowania). Pełna ekspresja tego odruchu obejmuje wyprost wielkiego palca u nogi i wachlowanie pozostałych palców. Jest to w rzeczywistości powierzchowny odruch, który jest wywoływany w taki sam sposób, jak odpowiedź podeszwowa (tj. drapanie wzdłuż bocznego aspektu podeszwy stopy, a następnie w poprzek kłębu stopy w kierunku dużego palca). Jest to prymitywna odpowiedź typu wycofania, która jest normalna w pierwszych kilku miesiącach życia i jest tłumiona przez aktywność nadrdzeniową około 6 miesiąca życia. Uszkodzenie dróg zstępujących z mózgu (albo powyżej foramen magnum lub w rdzeniu kręgowym) promuje powrót tego prymitywnego odruchu ochronnego, przy jednoczesnym zniesieniu normalnego odruchu podeszwowego. Pojawienie się tego odruchu sugeruje obecność uszkodzenia górnego neuronu ruchowego.

Ocena zmian odruchowych

Wymienimy teraz zmiany odruchowe związane z dysfunkcją na różnych poziomach układu nerwowego.

1. Mięśnie: Odruchy rozciągowe są obniżone równolegle do utraty siły.
2. Złącze nerwowo-mięśniowe: Odruchy rozciągania są obniżone równolegle z utratą siły.
3. Nerwy obwodowe: Odruchy rozciągowe są obniżone, zwykle nieproporcjonalnie do osłabienia (które może być minimalne). Dzieje się tak dlatego, że łuk aferentny jest zaangażowany we wczesnym stadium neuropatii.
4. Korzeń nerwowy: Odruchy rozciągające obsługiwane przez korzeń są osłabione proporcjonalnie do udziału korzenia w odruchu. Odruchy powierzchowne rzadko ulegają depresji, ponieważ istnieje szerokie nakładanie się dystrybucji poszczególnych korzeni nerwowych skóry i mięśni badanych w odruchach powierzchownych. Jednakże, rozległe uszkodzenie korzeni nerwowych może powodować depresję odruchów powierzchownych proporcjonalnie do wielkości utraty czucia w badanych dermatomach lub utraty motoryki w zaangażowanych mięśniach.
5. Rdzeń kręgowy i pień mózgu: Odruchy rozciągowe są hipoaktywne na poziomie uszkodzenia i hiperaktywne poniżej poziomu uszkodzenia. Jak zauważono, podczas początkowego stanu wstrząsu rdzeniowego po ostrych zmianach, odruchy rdzeniowe poniżej zmiany są również hipoaktywne lub nieobecne.

• Odruchy powierzchowne są hipoaktywne na i poniżej poziomu zmiany i normalne powyżej. Powierzchowne odruchy brzuszne nie są wiarygodnie obecne w normalnych osobach, które są nadmiernie otyłe, które mają blizny brzuszne, lub które miały ciąże mnogie, i często są słabo elicytowane w normalnych osób starszych. Dlatego, choć klasycznie są one obniżone u osób z zajęciem układu korowo-rdzeniowego, nie należy kłaść dużego nacisku na obniżone odruchy brzuszne, jeśli są one jedyną nieprawidłowością stwierdzoną w badaniu. Odruch podeszwowy jest niezwykle ważnym odruchem powierzchownym. Nie tylko ta normalna odpowiedź zanika, gdy górne neurony ruchowe są uszkodzone, ale normalna odpowiedź jest zastąpiona przez odpowiedź rozciągającą (Babińskiego).

• Bustronna choroba jest związana z tymi samymi nieprawidłowościami obustronnie, a dodatkowo mogą wystąpić „odruchy prymitywne” z powodu uwolnienia tych odpowiedzi z korowej inhibicji (patrz rozdział 2).
• Przy obustronnym uszkodzeniu kory ruchowej (szczególnie, gdy system korowo-bulwarowy jest silnie uszkodzony), kontrola hamowania złożonych odruchów ekspresji emocjonalnej staje się wadliwa. Osoby te płaczą lub śmieją się przy minimalnej prowokacji emocjonalnej, a pacjent zwykle mówi, że nie rozumie, dlaczego płacze lub śmieje się. Te złożone odruchy emocjonalne są obsługiwane przez układ limbiczny i normalnie podlegają hamującej modulacji przez neocortex. Obustronne uszkodzenie może wyzwolić te reakcje w sposób określany jako „pseudobulbar” (patrz rozdz. 5). (patrz rozdz. 5).

• DeJong, R.N.: The Neurologic Examination, ed. 4. New York, PaulB.Hoeber, Inc, 1958.
• Monrad-Krohn, G.H., Refsum S.: The Clinical Examination of theNervous System, ed. 12, London, H.K. Lewis & Co., 1964.
• Wartenberg, R.: The Examination of Reflexes: a Simplification.Chicago, Year book Medical Publishers, 1945.

Pytania

Zdefiniuj następujące terminy:

hiperrefleksja, patologiczne rozprzestrzenianie się odruchu, klonus, objaw Babińskiego, objaw Hoffmanna, odruch miotatyczny, górne neurony ruchowe, dolne neurony ruchowe, wzmocnienie.

8-1. Jaki jest główny wpływ zstępujących układów ruchowych na odruchy?

8-2. Co to jest 7 badań głębokich odruchów ścięgnistych (DTR)? Jakie nerwy czuciowe/motoryczne są przez nie badane?

8-3. Co to są odruchy powierzchowne?

8-4. Jaki jest wpływ uszkodzenia włókien korowo-rdzeniowych na odruchy miotatyczne (głębokie ścięgniste)? Jaki jest wpływ na odruchy powierzchowne?

8-5. Jakie odruchy prymitywne pojawiają się przy rozproszonej obustronnej dysfunkcji półkulowej?

8-6. Co się dzieje z DTR przy zmianach w móżdżku & zwoje podstawy?

8-7. Jak stopniowane są DTR?

8-8. Co jest najważniejszą kwestią w badaniu odruchów?

8-9. Jakie zmiany odruchowe wystąpiłyby w zmianach chorobowych mięśni?

8-10. Jakie zmiany odruchowe wystąpią w uszkodzeniach złącza nerwowo-mięśniowego?

8-11. Jakie zmiany odruchowe wystąpią w uszkodzeniach nerwów obwodowych?

8-12. Jakie zmiany odruchowe wystąpią w uszkodzeniach korzeni nerwowych?

8-13. Jakie zmiany odruchowe wystąpią w uszkodzeniach rdzenia kręgowego i pnia mózgu?

8-14. W jaki sposób uszkodzenie włókien nerwów czuciowych może wpływać na odruchy?

8-15. Jaki jest wpływ neuropatii na odruchy z rozciągania mięśni?

8-16. Jakie są niektóre odruchy trzewne, które mogą być badane?