TCAs remain a common cause of fatal drug poisoning over years. Szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego, są silnie związane z białkami i mają dużą objętość dystrybucji. W związku z tym charakteryzują się długim okresem półtrwania eliminacji, który na ogół przekracza 24 godziny. Toksyczne działanie TCAs wynika z czterech głównych mechanizmów farmakologicznych. Są to: hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny (NE) w zakończeniach nerwowych, bezpośrednia blokada alfa-adrenergiczna, działanie chinidynopodobne na mięsień sercowy i działanie antycholinergiczne .
W zatruciu TCA toksyczność sercowo-naczyniowa objawia się obecnością arytmii i niedociśnienia. Powszechnie powoduje wydłużenie odstępu QT i torsade de pointes, tachyarytmie lub bradyarytmie. Tachyarytmie są zwykle pochodzenia komorowego, takie jak częstoskurcz komorowy lub migotanie komór, lub pochodzenia nadkomorowego. Niedociśnienie tętnicze może być spowodowane zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego, a zmniejszenie systemowego oporu naczyniowego można przypisać blokadzie receptorów alfa-adrenergicznych. Istotne zaburzenia rytmu serca również przyczyniają się do niedociśnienia i niestabilności hemodynamicznej. W przypadku przedawkowania TCA występujące zmiany w EKG mogą prognozować możliwość wystąpienia ciężkich powikłań, nawet lepiej niż stężenie TCA we krwi. Jednak u naszego pacjenta nie byliśmy w stanie sprawdzić stężenia amitryptyliny we krwi, ponieważ test ten nie jest łatwo dostępny w sektorze rządowym.
Bezzwłoczne leczenie zaburzeń rytmu serca obejmuje korektę niedotlenienia, zaburzeń elektrolitowych, hipotensji i kwasicy. Jednak dożylna infuzja wodorowęglanu sodu jest podstawą leczenia zatrucia TCA, ponieważ rozwiązuje problem zaburzeń rytmu serca, nawet przy braku kwasicy. Uzasadnienie dla terapii wodorowęglanem sodu opiera się częściowo na badaniach na zwierzętach, które wykazały, że zwęża on zespół QRS, poprawia skurczowe ciśnienie krwi i kontroluje arytmie komorowe. U naszego pacjenta dożylnie podawano wodorowęglan sodu do sześciu bolusów po 50 ml. Chociaż ciężkie zatrucie TCA wiąże się z kwasicą metaboliczną, wtórną do dysfunkcji mięśnia sercowego z hipotensją, co prowadzi do hipoperfuzji tkanek i kwasicy mleczanowej, u naszego pacjenta nie stwierdzono kwasicy na żadnym etapie. Istnieje kilka przypadków zgłoszonych, na ciężkie zatrucie TCA, gdzie nie udaje się początkowo resuscytacji, próbowano nowych strategii, takich jak wewnątrzżylne emulsji lipidowej, przezskórne wsparcie krążeniowo-oddechowe i stosowanie dożylnego siarczanu magnezu. Jednak rzeczywiste korzyści z tych metod nie zostały jeszcze udowodnione.
Wykorzystanie hipotermii terapeutycznej w okresie po resuscytacji było również stosowane u pacjentów z ciężkim zatruciem TCA, co miało na celu głównie zachowanie funkcji neurologicznych w okresie po resuscytacji. Jednak w warunkach szpitalnych o niskich zasobach jest to trudne do przeprowadzenia, dopóki pacjent nie zostanie przyjęty na oddział intensywnej terapii. Istnieją doniesienia o skutecznym zastosowaniu soli hipertonicznej w leczeniu ciężkiego zatrucia TCA, które nie reaguje na wodorowęglan sodu, co ma na celu przezwyciężenie efektu blokady kanału sodowego przez TCA.
W przypadku naszego pacjenta, ciągły, nieprzerwany masaż serca skutecznie utrzymał perfuzję mózgową w okresie zatrzymania krążenia. Dzięki wysiłkom naszego bardzo entuzjastycznego zespołu resuscytacyjnego, byliśmy w stanie kontynuować skuteczną kompresję serca przez 3 h, mimo że uważano, że odzyskanie było odległą możliwością w miarę postępu czasu. Przedłużającą się niestabilność hemodynamiczną można przypisać powolnemu metabolizmowi i redystrybucji trójcyklicznego leku w tym czasie, z powolnym ustępowaniem jego wpływu na mięsień sercowy.
Zakładamy, że przejściowa dysfunkcja lewej komory u naszej pacjentki była wynikiem kardiomiopatii wywołanej tachykardią, spowodowanej przetrwałym częstoskurczem komorowym. Było to u niej widoczne poprzez poprawę funkcji serca do stanu prawidłowego po skorygowaniu częstoskurczu. Bezpośrednie działanie TCA również mogło przyczynić się do niewydolności serca. Nasza pacjentka wyzdrowiała w pełni bez powikłań, z wyjątkiem krótkotrwałej amnezji wstecznej z 24 h poprzedzających incydent. Ta amnezja wsteczna została wcześniej zgłoszona w ciężkim zatruciu TCA z przedłużonym zatrzymaniem krążenia .
Nasz przypadek ilustruje znaczenie kontynuowania zewnętrznego masażu serca przez wiele godzin wraz z terapią wodorowęglanem sodu, u pacjentów przychodzących z ciężkim zatruciem TCA, którzy są poza tym zdrowi i mają zdrowy mięsień sercowy. Jest to pierwszy opis przypadku, w którym przedłużona resuscytacja z uciskaniem serca przez 3 godziny i wstrząsami prądu stałego z dożylnym podawaniem wodorowęglanu sodu, uratowała życie bez żadnych interwencji kardiologicznych lub innych nowatorskich strategii.