Dyskusja
W badaniu tym stwierdzono, że aktualne wytyczne ATS dotyczące postępowania w SZP charakteryzują się wysoką dokładnością w przewidywaniu drobnoustroju sprawczego (91%). W tym środowisku, biorąc pod uwagę wrażliwość in vitro patogenu, adekwatność leczenia ATS była raczej niższa (79%). WytyczneATS nie uwzględniały głównie organizmów wysoce opornych, takich jak P. aeruginosa, S. maltophilia i MRSA. Klasyfikacja Trouillet wykazuje 83% dokładność w przewidywaniu patogenu przyczynowego. Również w tym przypadku, biorąc pod uwagę profil oporności bakterii, zalecenia dotyczące leczenia okazały się adekwatne w 80%. Klasyfikacja Trouillet nie uwzględniła jedynie opornego szczepu P. aeruginosa. Nie stwierdzono różnic w śmiertelności między pacjentami leczonymi lub nie, zgodnie z oboma zaleceniami.
Związek między śmiertelnością z powodu SZP a niewłaściwą antybiotykoterapią był intensywnie badany w ostatnich latach. Chociaż w niektórych badaniach 3, 12 nie stwierdzono istotnych różnic, to w innych wykazano istotnie większą śmiertelność wśród chorych, którzy otrzymali nieodpowiednie leczenie początkowe 6, 13 lub gdy doszło do opóźnienia w rozpoczęciu leczenia 14. Ponadto istnieje powszechna zgoda co do tego, że nieodpowiednie leczenie wiąże się z pojawieniem się opornych patogenów 15, 16 oraz z przedłużonym pobytem na oddziale intensywnej terapii 17. Nieodpowiedniość leczenia empirycznego może być wynikiem obecności nieoczekiwanego drobnoustroju lub wyizolowania opornego szczepu oczekiwanego patogenu. Wytyczne są opracowywane w celu przewidywania etiologii drobnoustrojów i pomocy klinicystom w przepisywaniu wstępnej empirycznej terapii. W związku z tym bardzo ważna jest kliniczna walidacja wytycznych w badaniach prospektywnych.
Dwa badania oceniały wcześniej adekwatność klasyfikacji ATS i Trouillet w przewidywaniu patogenów, uzyskując kontrowersyjne wyniki. Rello i wsp.18 stwierdzili znaczne zróżnicowanie etiologii drobnoustrojów izolowanych na trzech różnych oddziałach intensywnej terapii (Sewilla i Tarragona, Hiszpania; Montevideo, Urugwaj). Stwierdzili oni, że zarówno wytyczne ATS, jak i klasyfikacja Trouillet nie są w stanie przewidzieć obecności wysoce opornych patogenów (Pseudomonas) u niektórych pacjentów należących do grup niskiego ryzyka. Z kolei Leroy i wsp.8 stwierdzili 100% dokładność przewidywania przy zastosowaniu wytycznych ATS w celu wykluczenia obecności patogenów opornych u pacjentów z grupy niskiego ryzyka. W niniejszym badaniu wysoce oporne patogeny znaleziono u pacjentów z grupy 2 ATS oraz 1 i 2 Trouillet. Ogólny wskaźnik predykcji był bardzo dobry dla obu klasyfikacji. Dalsze badania powinny dotyczyć specyficznych czynników ryzyka związanych z obecnością nieoczekiwanych patogenów w klasach niskiego ryzyka w wytycznych ATS i klasyfikacji Trouillet. W tym badaniu większość nieoczekiwanych patogenów została wyizolowana u pacjentów, którzy mieli operacje płucne.
Jednym z problemów wytycznych, przy przewidywaniu odpowiednich początkowych schematów antybiotykoterapii, jest potencjalna obecność oporności drobnoustrojów na antybiotyki. Kwestia ta została poruszona na przykład w ostatnich wytycznych ATS dotyczących zachłystowego zapalenia płuc w odniesieniu do Streptococcus pneumoniae opornego na antybiotyki 19. Problem oporności w SZP jest jednak znacznie bardziej złożony ze względu na ogromne zróżnicowanie wzorców oporności w poszczególnych jednostkach chorobowych i krajach. Znajomość czynników ryzyka wystąpienia określonych oporności jest kluczowa dla podawania odpowiednich empirycznych schematów antybiotykoterapii w SZP i VAP.
W ciągu ostatniej dekady oporność bakterii na oddziałach intensywnej terapii była stałym wyzwaniem dla klinicystów. Od 1995 roku, kiedy po raz pierwszy wydano oświadczenie ATS dotyczące postępowania w SZP 1, oporność bakterii znacznie się rozprzestrzeniła 4, 20, a kilka badań skupiło się na ryzyku i konsekwencjach zakażenia szczepami opornymi 21, 22. W tym badaniu 38% wyizolowanych szczepów było opornych i była to główna przyczyna niepowodzeń w obu strategiach leczenia. Zasadniczo dotyczyło to trzech patogenów: P. aeruginosa, MRSA i S. maltophilia. Jeśli chodzi o P. aeruginosa, trzy z dziewięciu wyizolowanych szczepów wykazały oporność na oba antybiotyki stosowane w leczeniu, co spowodowało, że leczenie okazało się nieskuteczne. Jak wykazano w kilku badaniach, wiodącym drobnoustrojem etiologicznym w SZP wydaje się być P. aeruginosa, izolowana w 24% przypadków 23, która wiąże się również z wyższą śmiertelnością w porównaniu z innymi patogenami 5. Zdecydowanie zaleca się prowadzenie lokalnych i okresowych badań kontrolnych w celu określenia wrażliwości na antybiotyki tego trudnego do leczenia drobnoustroju.
Zaskakującym odkryciem w niniejszym badaniu było to, że tradycyjne czynniki ryzyka związane z występowaniem organizmów wysoce opornych, zwłaszcza wcześniejsze stosowanie antybiotyków i przedłużony pobyt na oddziale intensywnej terapii 2, nie zawsze były obecne. Na przykład, dwóch z ośmiu pacjentów z zapaleniem płuc o wczesnym początku i MRSA nie było zagrożonych tym konkretnym patogenem. W tych okolicznościach należy rozważyć prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się opornych szczepów w społeczności. W niedawno przeprowadzonym badaniu 24 stwierdzono szereg zakażeń MRSA w społeczności, zwracając uwagę na rozprzestrzenianie się tego patogenu poza teren szpitala. Stosowanie wankomycyny w empirycznym leczeniu VAP zostało zalecone w bardzo niedawnym badaniu Ibrahima i wsp.25. Stosując takie podejście autorzy osiągnęli 90% adekwatność w leczeniu empirycznym. Następnie stosowano terapię deeskalacyjną. Co ciekawe, antybiotyki odstawiano po 7 dniach leczenia. Dzięki tej strategii udało się zmniejszyć antybiotykooporność w porównaniu z populacją kontrolną. Bardziej zrównoważone spojrzenie na problem MRSA, zamiast bezkrytycznego podawania wankomycyny wszystkim chorym z podejrzeniem VAP, powinno uwzględniać środki ostrożności związane z rozwojem Enterococcus faecium opornego na wankomycynę. W związku z tym, ponownie zaleceniem autorów jest opracowanie lepszych modeli przewidywania obecności zakażenia MRSA i włączenie tych modeli do lokalnych wytycznych.
Zakażenie S. maltophilia występowało z nieco większą częstością w tym badaniu w porównaniu z innymi doniesieniami (4,1% w porównaniu z 1,7% w połączonej częstości obliczonej przez Chastre i Fagon 23). Obecnie antybiotykiem z wyboru w leczeniu zakażeń S. maltophilia jest trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMZ) z >90% wrażliwością in vitro, a następnie klawulanian tikarcyliny lub ceftazydym z 50% wrażliwością 26. Biorąc pod uwagę względny brak środków, które mają znaczącą aktywność wobec S. maltophilia, nie jest zaskakujące, że ten patogen praktycznie prawie nigdy nie jest objęty leczeniem Trouillet lub ATS. W rzeczywistości, ten mikroorganizm i inne niefermentujące pałeczki Gram-ujemne nie są wymienione w wykazach wytycznych ATS i klasyfikacji Trouillet. W niedawno opublikowanym badaniu 27, opisano szereg czynników ryzyka wystąpienia szpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez S. maltophilia u pacjentów po urazach (ekspozycja na cefepim, tracheostomia, stłuczenie płuc i zwiększona zachorowalność) i zasugerowano kojarzenie środka o aktywności przeciw temu drobnoustrojowi (najlepiej TMP-SMZ), gdy występują te warunki. Nowe wytyczne powinny obejmować również ten problem.
Ale chociaż A. fumigatus wyizolowano u pięciu chorych, do analizy włączono tylko jeden przypadek, w którym został on definitywnie uznany za patogen sprawczy. Wykluczenie pozostałych przypadków uzasadnione jest następującymi przyczynami: 1) w większości przypadków grzyb był związany z innym drobnoustrojem (E. coli i S. maltophilia), co wzięto pod uwagę przy ocenie leczenia; 2) nie wykryto specyficznego antygenu A. fumigatus w surowicy; oraz 3) pacjenci ci byli immunokompetentni i nie stosowali wcześniej kortykoidów, tradycyjnego czynnika ryzyka związanego z zakażeniem grzybiczym. Jednak wytyczne ATS i klasyfikacja Trouillet nie zajmują się problemem Aspergillus i ponownie ta kwestia powinna być uwzględniona w przyszłych wytycznych.
Nie stwierdzono różnic w śmiertelności lub zachorowalności podczas porównywania pacjentów leczonych lub nie, zgodnie z wytycznymi, i jest to prawdopodobnie spowodowane stosunkowo małą liczebnością próby. Należy również zauważyć, że w badaniu nie uczestniczyli pacjenci z grupy 1 ATS i nie należy rozszerzać tych wniosków na tę grupę. W innych badaniach dotyczących środowiskowego zapalenia płuc 28 stwierdzono, że zastosowanie wytycznych (w tym przypadku z ATS, 1993) spowodowało mniejszą śmiertelność. W niedawno przeprowadzonym badaniu zastosowanie określonego protokołu leczenia VAP spowodowało zmniejszenie zachorowalności 25. Mimo że wytyczne ATS i klasyfikacja Trouillet odpowiednio przewidują drobnoustroje etiologiczne zapalenia płuc w dużym odsetku przypadków, potencjalnym ograniczeniem w uogólnianiu tych wyników jest zmienność lokalnych profili oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe w różnych oddziałach intensywnej terapii, co może zmniejszyć skuteczność kliniczną tych zaleceń.
Podsumowując, aktualne klasyfikacje empirycznego leczenia antybiotykami szpitalnego zapalenia płuc (American Thoracic Society i Trouillet) wykazały dobrą zdolność przewidywania patogenu, którego dotyczy choroba. Jednakże, biorąc pod uwagę wzór oporności izolowanych patogenów, obie klasyfikacje wykazały raczej niższą adekwatność leczenia; główną przyczyną było nieleczenie szczepów wysoce opornych. W celu poprawy poziomu pokrycia i adekwatności antybiotykoterapii należy wziąć pod uwagę dodatkowe parametry, takie jak lokalna epidemiologia drobnoustrojów i dokładniejsze modele przewidywania oporności. Przyszłe wytyczne powinny uwzględniać rolę innych mikroorganizmów, takich jak Stenotrophomonas maltophilia i Aspergillus sp.