Nowo zaktualizowany poradnik dla klientów
Współpracowaliśmy z dr Margie Scherk, aby zaktualizować poradnik dla klientów na temat zaparć u kotów. Pobierz go tutaj.
Zaparcia w kuwecie – być może nawet płacz lub pozostawianie niechcianych twardych granulek w całym domu – zaparcia u kotów są niewygodne. A zaparcia mogą zaburzać apetyt kota, a nawet prowadzić do wymiotów. Tradycyjne metody rozwiązywania tego trudnego problemu obejmują lewatywy, środki przeczyszczające zmiękczające stolec lub zwiększające jego kurczliwość, błonnik pokarmowy oraz środki wspomagające wypróżnianie. Czy nie brakuje nam czegoś naprawdę podstawowego? I kiedy powinniśmy być zaniepokojeni długotrwałymi skutkami zaparć?
Przyczyny zaparć
Zaparcie jest objawem klinicznym, który nie jest patognomoniczny dla żadnej konkretnej przyczyny. Najczęściej zaparcia są wynikiem i objawem odwodnienia. Ciało kota składa się w 65% do 75% z wody, w zależności od jego wieku i procentowej zawartości tłuszczu w organizmie. Homeostaza ma na celu utrzymanie stałego środowiska komórkowego i zewnątrzkomórkowego. Kiedy komórki stają się odwodnione, organizm podejmuje kroki w celu skorygowania deficytu płynów. Picie większej ilości płynów i zagęszczanie moczu są pomocne, ale kiedy te możliwości zostaną maksymalnie wykorzystane, woda jest ponownie wchłaniana w jelicie grubym, co skutkuje bardziej suchym stolcem, który jest trudniejszy do oddania. Biorąc to pod uwagę, terapia medyczna może nie być najlepszym początkowym podejściem terapeutycznym.
Inne przyczyny zaparć obejmują problemy, które powodują niedrożność (mechaniczną lub funkcjonalną), bolesne wypróżnianie, stres w środowisku domowym (społeczny lub brudna toaleta) i ewentualnie choroby metaboliczne (Tabela 1).
Ocena pacjenta
Historia
Zważywszy na niezliczone możliwe przyczyny, jak również współistniejące problemy, bardzo ważne jest zebranie odpowiedniego wywiadu. Klienci mogą błędnie zinterpretować strangurię jako tenesmus. Ważne jest nie tylko pytanie o aktualną dietę kota (rodzaj, częstotliwość, apetyt), ale należy również pamiętać o zadawaniu pytań w celu ustalenia, czy pacjent może być odwodniony (z powodu zmniejszonego spożycia lub zwiększonej utraty wody), może mieć bóle ortopedyczne lub może być niechętny do korzystania z kuwety z powodu czynników społecznych lub toaletowych (strach, nieprzyjemna kuweta). Kliknij tutaj, aby pobrać formularz klienta z konkretnymi pytaniami, które należy zadać w celu dokładnego omówienia tych możliwych problemów.
Łagodne zaparcia nie wymagają wielu badań ani leczenia, ale zidentyfikowanie ich przyczyn jest istotne dla postępowania w celu zmniejszenia szansy na progresję. Przewlekłe, nawracające zaparcia prowadzą do rozszerzenia okrężnicy i zaparcia, które u niektórych kotów przekształca się w nieodwracalne, idiopatyczne megacolon, niemożliwe do wyleczenia ze względu na utratę prawidłowej funkcji nerwowo-mięśniowej (patrz: pasek „Przewlekły przebieg zaparć”).1
Badanie fizykalne
W badaniu przedmiotowym ocenia się stan nawodnienia poprzez ocenę elastyczności skóry oraz połysku sierści, wilgotności błon śluzowych i położenia oczu (tabela 2). Elastyczność skóry może być myląca u starszych pacjentów (jak również u młodych kociąt) z powodu związanych z wiekiem zmian w dystrybucji wody w organizmie, elastyny i kolagenu. Masa ciała, zmiana masy ciała w stosunku do poprzedniej oceny, wynik kondycji ciała (wskazujący procentową zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie) oraz wynik kondycji mięśni (wskazujący odpowiednią ilość białka) pomagają w określeniu postępu odwodnienia, jak również ilości potrzebnych do nawodnienia osobnika.
Badania diagnostyczne
Jeżeli kot doświadcza pierwszego epizodu niepowikłanego zaparcia, dalsze badania mogą nie być konieczne, a nawodnienie terapeutyczne będzie prawdopodobnie wystarczające. W przypadku nawracających zaparć lub gdy występują powikłania, takie jak uraz, choroba zwyrodnieniowa stawów (DJD) lub objawy neurologiczne, zaleca się podjęcie dodatkowych kroków. Minimalna baza danych składająca się z pełnej morfologii krwi (CBC), profilu chemicznego surowicy, pomiaru stężenia całkowitej tyroksyny (T4) i badania moczu powinna być wykonana w celu oceny ogólnego stanu metabolicznego i uzyskania większej ilości informacji dotyczących stopnia odwodnienia.
Pobudzenie jamy brzusznej ujawnia obecność twardego kału w okrężnicy, chyba że kał jest ukryty w odbytnicy miednicznej. Radiografia jest konieczna, aby potwierdzić, że twarda masa jest wewnątrzjelitowa, jak również aby zidentyfikować ewentualne problemy zewnątrzjelitowe, takie jak masy obstrukcyjne lub problemy ortopedyczne czy szkieletowe. Spondylosis deformans kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, jak również ból spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie barków, łokci, bioder, ścięgien lub stawów skokowych mogą ograniczać ruchomość, utrudniając dojście do kuwety lub wygodne kucanie. Można zaobserwować ślady złamania miednicy lub innych źle ustawionych złamań.
Sedacja może być pomocna, umożliwiając delikatne manipulowanie stawami w celu oceny, czy zakres ruchu jest ograniczony lub czy występuje ból. Wszystkie koty z nawracającymi zaparciami powinny mieć wykonane cyfrowe badanie rektalne. Pomaga ono ocenić nieprawidłowości w obrębie gruczołów odbytowych, prostaty i wlotu miednicy oraz obecność uchyłków odbytu, polipów lub innych mas przeszkadzających. Przewlekły tenesmus może być przyczyną przepukliny krocza.
Usonografia jamy brzusznej jest przydatna do oceny ruchliwości, dalszego badania struktur jamy brzusznej i pobierania próbek biopsji cienkoigłowej podejrzanych zmian. Kolonoskopia może być konieczna do wykonania biopsji mas muralnych lub intraluminalnych. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny mogą być zastosowane w przypadku obecności zmian wewnątrzbrzusznych lub deficytów neurologicznych.
Koty z objawami problemów neurologicznych (np. niedowład połowiczy, hiporefleksja, zatrzymanie moczu, regurgitacja) powinny mieć wykonane pełne badanie neurologiczne w celu wykluczenia dysgenezji krzyżowo-ogonowej (np. rasa Manx), nowotworów kręgosłupa lub dysautonomii.
LECZENIE ZAPARCIA U KOTA
Pięć etapów leczenia zaparć u kotów (patrz pasek „Etapy leczenia zaparć u kotów”, aby zapoznać się z procesem leczenia).
Krok 1: Nawodnienie
Kamieniem węgielnym terapii zaparć jest nawodnienie i utrzymanie stanu nawodnienia. Terapia płynami w celu nawodnienia może polegać na podawaniu płynów dożylnie, ale na ogół wystarczająca jest terapia podskórna. Objętość płynu potrzebna do skorygowania deficytu płynów jest oparta na poprzedniej masie ciała pacjenta nawodnionego. Jeśli nie jest ona znana, pomocne może być oznaczenie stężenia białka całkowitego w połączeniu z objętością komórek w płynie.
Do nawodnienia podskórnego odpowiedni jest izotoniczny płyn polionowy (np. laktowany roztwór Ringera). W przypadku stosowania drogi dożylnej lepszym wyborem będzie roztwór zastępczy, taki jak Normosol-R (Hospira) lub Plasma-Lyte 148 (Baxter). W przypadku ciągłej terapii podtrzymującej, aby zapobiec hipernatremii i hipokaliemii, preferowany jest roztwór podtrzymujący, ale jeśli stosowanie podskórne powoduje dyskomfort, można rozważyć podanie laktowanego roztworu Ringera. Objętość wymagana do utrzymania nawodnienia wynosi 60 ml/kg prawidłowej, nawodnionej masy ciała/dobę (patrz pasek boczny „Przykład przypadku: Objętość płynów do korekcji deficytu i utrzymania nawodnienia”).2
Krok 2: Usunięcie kału
Usuwanie kału za pomocą lewatyw lub ręcznego odciągania może być wykonywane podczas nawadniania pacjenta. Nie należy jednak rozpoczynać terapii dietetycznej, stosowania środków prokinetycznych i przeczyszczających, dopóki pacjent nie zostanie nawodniony. Dzieje się tak, ponieważ błonnik pokarmowy i terapia medyczna zwiększają ilość wody w kale lub zakłócają próby resorpcji wody potrzebnej do nawodnienia komórek przez okrężnicę.3
Podawanie mniejszych objętości (np. 35 ml) ciepłej wody (lub roztworu soli fizjologicznej) zmieszanej z 5 ml oleju mineralnego, gliceryny, glikolu polietylenowego (PEG lub PEG 3350), laktulozy lub dokuzanu sodowego kilka razy w ciągu 24 godzin jest bezpieczniejsze i skuteczniejsze niż podawanie całej objętości w postaci bolusa.1 Ponieważ dokuzat sodowy zwiększa wchłanianie treści jelitowej do krwiobiegu, nie należy go podawać jednocześnie z olejem mineralnym.
Można również zastosować czopki doodbytnicze dla dzieci (np. bisakodyl, sól sodowa dokuzanu). Jeśli pacjent jest znieczulony lub uspokojony w celu wykonania manipulacji w odbycie (badanie cyfrowe, ręczne pobranie kału lub podanie lewatywy), należy zastosować rurkę intubacyjną z mankietem, aby zapobiec aspiracji w wyniku wymiotów.
Krok 3: Leczenie dietetyczne
Włókna rozpuszczalne (np. pektyny, oligosacharydy) są zdolne do adsorpcji (wiązania) wody i tworzenia żelu. Włókna nierozpuszczalne zwiększają objętość kału, powodując jego rozdęcie i odruchowe skurcze. Oba te czynniki zaburzają wchłanianie zwrotne wody w organizmie i powinny być brane pod uwagę tylko wtedy, gdy pacjent jest dobrze nawodniony. Różne źródła błonnika mają różne proporcje między rozpuszczalnym a nierozpuszczalnym.
Włókna mogą być również scharakteryzowane przez różnice w fermentowalności. Odnosi się to do zdolności bakterii jelitowych do wytwarzania z błonnika krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA) i gazu. Umiarkowanie podatne na fermentację włókna, takie jak pulpa buraczana, są preferowane w stosunku do wysoko fermentowalnego, wysoko gazotwórczego źródła włókna.4-6 SCFA są niezbędne jako źródło energii dla kolonocytów i są kluczowe dla motoryki.
Chociaż wykazano, że sucha dieta wzbogacona psyllium jest skuteczna w leczeniu zaparć,7 korzystne jest zwiększenie spożycia wody poprzez włączenie mokrej karmy i zwiększenie liczby pożądanych stacji wodnych w domu. Tak jak w przypadku wszystkich działań u kotów, kluczowa jest indywidualizacja. Niezależnie od tego, jaka dieta zostanie wybrana, należy ponownie ocenić pacjenta, aby upewnić się, że dieta przynosi pożądane efekty.
Krok 4: Podawanie środków przeczyszczających
Katartyki są środkami, które zwiększają ruchliwość okrężnicy. Należą do nich hiperosmotyczne środki przeczyszczające, takie jak polisacharydy (np. laktuloza) i PEG lub takie, które podrażniają i stymulują błonę śluzową (np. oleje roślinne, sennozyd, gliceryna).
Prawdziwe środki przeczyszczające działają poprzez inne mechanizmy. Środki przeczyszczające smarujące (np. olej mineralny, środki na kulki włosów) upośledzają wchłanianie wody z okrężnicy do organizmu; środki przeczyszczające emolientowe (np. anionowe detergenty, takie jak dokuzynian sodu) zwiększają wchłanianie lipidów do organizmu, ale utrudniają wchłanianie wody do organizmu; środki przeczyszczające tworzące masę (np.Celuloza lub słabo strawne polisacharydy, takie jak ziarna zbóż) zwiększają objętość, fermentację i lepkość kału.
Krok 5: Podawanie leków wspomagających oddawanie moczu
Rozważenie podawania leków wspomagających oddawanie moczu jest możliwe po wdrożeniu innych metod leczenia, które okazały się niewystarczające. Leki działające na receptory serotoninowe 5-HT4 (np. cyzapryd, mosapryd, prukalopryd, tegaserod) przynoszą efekty.9-11 Powinny być one podawane doustnie, ponieważ droga transdermalna nie zapewnia uzyskania stężenia terapeutycznego.11 Eksperymentalnie, nizatydyna i ranitydyna hamują aktywność antycholinesteraz, działając synergistycznie z cyzaprydem.12
Jeśli pacjent ma współistniejące problemy medyczne, może otrzymywać inne leki, które mogą nasilać zaparcia. Należą do nich te, które zwiększają odwodnienie, takie jak leki moczopędne, oraz te, które zaburzają motorykę jelit, takie jak leki antycholinesterazowe i sympatykomimetyczne, bar, opioidy, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i niektóre leki przeciwhistaminowe H1.
JAKĄ ROLĘ ODGRYWA ŚRODOWISKO?
Podstawową potrzebą środowiskową jest posiadanie wielu, ale oddzielonych od siebie zasobów.13 Należą do nich duplikaty wody, pożywienia, kuwety lub latryny zewnętrzne, grzędy, miejsca odpoczynku i stanowiska z zabawkami. Posiadanie wielu miejsc, oddzielonych od siebie, minimalizuje prawdopodobieństwo wystąpienia agresji pomiędzy kotami lub zagrożenia (postrzeganego lub rzeczywistego) ze strony innych osobników. Posiadanie nieobudowanych kuwet jest ważne, aby wyeliminować ryzyko zasadzki.
Końcówki muszą być duże (co najmniej 1,5 raza dłuższe od kota) i bardzo czyste. Kuwety i wszystkie stacje pojenia muszą być łatwo dostępne, szczególnie dla kotów o ograniczonej mobilności (np. z powodu DJD).
Stanowiska z wodą muszą być również utrzymywane w czystości i regularnie odświeżane. Częste podawanie niewielkich ilości pokarmu powoduje, że koty wypijają większe ilości wody.14 Mokra karma znacznie zwiększa pobór wody, co sprzyja korzystnemu nawodnieniu organizmu.
TO CUT IS TO CURE?
Kolektomia powinna być traktowana jako „ostateczność” w przypadku kota z megakolonią, który nie poddaje się leczeniu i zmaga się z zaparciem od ponad sześciu miesięcy. Jeżeli uraz miednicy, którego skutkiem jest malunion, miał miejsce ponad sześć miesięcy wcześniej, kolektomia jest również uzasadniona.
Jeżeli uraz miednicy miał miejsce mniej niż sześć miesięcy temu, osteotomia miednicy może być wystarczająca, aby zapobiec rozwojowi megakolonii u kotów.
Kolektomia jest zabiegiem o znacznym potencjale powikłań i powinna być skierowana do chirurga z zaawansowanymi umiejętnościami w zakresie tkanek miękkich i zespoleń, kiedy tylko jest to możliwe.
Podsumowanie
Wczesna korekta i postępowanie w przypadku zaparć pomoże zapobiec rozwojowi nieodwracalnych problemów. Efekty działania wszystkich leków i diet zależą od odpowiedniego nawodnienia pacjenta. Nie należy pomijać aspektów behawioralnych i środowiskowych.
Czyste, atrakcyjne kuwety, bezpieczne i łatwo dostępne, nie tylko poprawiają jakość życia, ale także zapobiegają zaleganiu odchodów lub niewłaściwej eliminacji.
Regularna kontrola jest bardzo ważna. Ocena wpływu zaleceń na poszczególne osoby i wprowadzanie zmian, jeśli jest to uzasadnione, zapewni najlepszy wynik.
Margie Scherk, DVM, DABVP (praktyka kotów)
catsINK
Vancouver, Kanada
1. Washabau RJ, Hasler AH. Zaparcia, zatwardzenie i megacolon. In: August JR, ed. Consultations in feline internal medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997;104-112.
2. Davis H, Jensen T, Johnson A, et al. 2013 AAHA/AAFP fluid therapy guidelines for dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2013;49(3):149-159.
3. Davenport DJ, Remillard RL, Carroll M. Constipation/obstipation/megacolon. In: Small animal clinical nutrition. 5th ed. Topeka: Mark Morris Institute, 2010;1117-1126.
4. Chandler ML. Strategie żywieniowe w chorobach przewodu pokarmowego. In: Washabau RJ, Day MJ, eds. Canine and feline gastroenterology. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2013;409-415.
5. Sunvold GD, Fahey GC, Merchen NR, et al. Dietary fiber for cats: in vitro fermentation of selected fiber sources by cat fecal inoculum and in vivo utilization of diets containing selected fiber sources and their blends. J Anim Sci 1995;73(8):2329-2339.
6. Sunvold GD, Fahey GC, Merchen NR, et al. Fermentacja in vitro wybranych substratów włóknistych przez inokulum kałowe psów i kotów: wpływ składu diety na zanik materii organicznej substratu i produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. J Anim Sci 1995;73(4):1110-1122.
7. Freiche V, Houston D, Weese H, et al. Uncontrolled study assessing the impact of a psyllium-enriched extruded dry diet on faecal consistency in cats with constipation. J Feline Med Surg 2011;13(12):903-911.
8. Reynolds JC. Prokinetic agents: a key in the future of gastroenterology. Gastroenterol Clin North Am 1989;18(2):437-457.
9. Briejer MR, Prins NH, Schuurkes JA. Effects of the enterokinetic prucalopride (R093877) on colonic motility in fasted dogs. Neurogastroenterol Motil 2001;13(5):465-472.
10. Washabau RJ. Large intestine. In: Washabau RJ, Day MJ, eds. Canine and feline gastroenterology. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2013.
11. Dawn Boothe, Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Auburn University, Auburn, Alabama: Komunikacja osobista, 2014.
12. Ueki S, Seiki M, Yoneta T, et al. Gastroprokinetic activity of nizatidine, a new H2-receptor antagonist, and its possible mechanism of action in dogs and rats. J Pharmacol Exp Ther 1993;264(1):152-157.
13. Ellis SLH, Rodan I, Carney HC, et al. AAFP i ISFM feline environmental needs guidelines. J Feline Med Surg 2013;15(3):219-230.
14. Kirschvink N, Lhoest E, Leemans J, et al. Water intake is influenced by feeding frequency and energy allowance in cats, in Proceedings. 9th Congress ESVCN, 2005.