Nuova dispensa per il cliente aggiornata
Abbiamo lavorato con la Dr. Margie Scherk per aggiornare una dispensa per il cliente sulla stitichezza felina. Prendilo proprio qui.
Sforzandosi nella lettiera – magari anche gridando o lasciando pellet duri e sgraditi in giro per casa – i felini stitici sono a disagio. E la stitichezza può interferire con l’appetito del gatto e persino provocare il vomito. Gli approcci tradizionali a questo difficile problema includono la somministrazione di clisteri, lassativi per ammorbidire le feci o aumentare le contrazioni, fibre alimentari e agenti promotori. Potrebbe esserci sfuggito qualcosa di veramente basilare? E quando dovremmo preoccuparci degli effetti a lungo termine della stitichezza?
CAUSE DELLA COSTIPAZIONE
La stitichezza è un segno clinico che non è patognomonico di nessuna causa particolare. Più comunemente, la stitichezza è un risultato e un segno di disidratazione. Il corpo è composto dal 65% al 75% di acqua, a seconda dell’età del gatto e della percentuale di grasso corporeo. L’omeostasi cerca di mantenere un ambiente cellulare ed extracellulare costante. Quando le cellule si disidratano, il corpo prende provvedimenti per correggere il deficit di liquidi. Bere di più e concentrare l’urina sono utili, ma una volta che queste capacità sono state massimizzate, l’acqua viene riassorbita nel colon, con il risultato di feci più secche e difficili da far passare. Tenendo presente questo, la terapia medica potrebbe non essere il miglior approccio terapeutico iniziale.
Altre cause di stitichezza includono problemi che portano all’ostruzione (sia meccanica che funzionale), defecazione dolorosa, stress nell’ambiente domestico (sociale o un bagno sporco), ed eventualmente malattie metaboliche (Tabella 1).
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Storia
Data la miriade di possibili cause e problemi concomitanti, è molto importante ottenere un’anamnesi adeguata. I clienti possono interpretare erroneamente la stranguria come tenesmo. Non solo è importante chiedere informazioni sulla dieta attuale del gatto (tipo, frequenza, appetito), ma anche assicurarsi di fare domande per determinare se il paziente potrebbe essere disidratato (a causa di una diminuzione dell’assunzione o un aumento della perdita di acqua), potrebbe avere dolore ortopedico, o potrebbe essere poco incline ad usare la lettiera a causa di fattori sociali o di toilette (paura, box sgradevole). Clicca qui per scaricare un modulo per il cliente con domande specifiche da porre per affrontare a fondo queste possibili preoccupazioni.
La stitichezza lieve non richiede una grande quantità di lavoro o trattamento, ma identificare le sue cause è importante per la gestione per ridurre la possibilità di progressione. La stitichezza cronica e ricorrente porta alla dilatazione del colon e all’obstipazione, che in alcuni gatti diventa irreversibile, megacolon idiopatico che è refrattario alla cura a causa della perdita della normale funzione neuromuscolare (vedi la barra laterale “Decorso cronico della stitichezza”).1
Esame fisico
All’esame, l’idratazione è valutata valutando l’elasticità della pelle più la lucentezza del pelo, l’umidità della membrana mucosa e la posizione degli occhi (Tabella 2). L’elasticità della pelle può essere fuorviante nei pazienti anziani (così come nei cuccioli giovani) a causa dei cambiamenti legati all’età nella distribuzione dell’acqua corporea, dell’elastina e del collagene. Il peso corporeo, il cambiamento di peso rispetto alla valutazione precedente, il punteggio della condizione corporea (che indica la percentuale di grasso corporeo) e il punteggio della condizione muscolare (che indica l’adeguatezza delle proteine) aiutano a determinare la progressione della disidratazione e le quantità necessarie per reidratare l’individuo.
Test diagnostici
Se un gatto sta vivendo il suo primo episodio di costipazione non complicata, ulteriori test possono non essere necessari e la reidratazione terapeutica sarà probabilmente adeguata. Per la stipsi ricorrente o quando sono presenti complicazioni come un trauma o una malattia degenerativa delle articolazioni (DJD) o segni neurologici, si raccomandano ulteriori passi. Un database minimo che consiste in un emocromo completo (CBC), profilo chimico del siero, misurazione della concentrazione di tiroxina totale (T4) e analisi delle urine dovrebbe essere eseguito per valutare lo stato metabolico generale e per ottenere maggiori informazioni sul grado di disidratazione.
La palpazione addominale rivela la presenza di feci sode nel colon, a meno che le feci siano nascoste nel retto pelvico. Le radiografie sono necessarie per confermare che la massa soda è intraluminale e per identificare possibili problemi extraluminali come masse ostruttive o problemi ortopedici o scheletrici. La spondilosi deformante della colonna vertebrale lombosacrale, così come il dolore dovuto a cambiamenti degenerativi nelle spalle, nei gomiti, nelle anche, nelle cosce o nei garretti possono limitare la mobilità, rendendo più difficile raggiungere la lettiera o accovacciarsi comodamente. Si possono osservare prove di fratture pelviche o altre fratture mal allineate.
La sedazione può essere utile, permettendo una delicata manipolazione delle articolazioni per valutare se la gamma di movimento è limitata o se è presente dolore. Tutti i gatti con costipazione ricorrente dovrebbero avere un esame rettale digitale. Questo aiuta a valutare le anomalie delle ghiandole anali, della prostata e dell’ingresso pelvico e la presenza di diverticoli rettali, polipi o altre masse ostruttive. Il tenesmo cronico può provocare un’ernia perineale.
L’ecografia addominale è utile per valutare la motilità, per esaminare ulteriormente le strutture addominali e per raccogliere campioni di biopsia con ago sottile di lesioni sospette. La colonscopia può essere necessaria per la biopsia di masse murali o intraluminali. La tomografia computerizzata o la risonanza magnetica possono essere utilizzate se è presente una lesione intrapelvica o se sono presenti deficit neurologici.
Gatti con evidenza di problemi neurologici (es. paraparesi, iporeflessia, ritenzione urinaria, rigurgito) dovrebbero avere un esame neurologico completo per escludere disgenesi sacrocaudale (es. razza Manx), neoplasia spinale o disautonomia.
Trattare un gatto costipato
Cinque passi sono coinvolti nell’alleviare la stitichezza nei gatti (vedere la barra laterale “I passi nel trattamento della stitichezza nei gatti” per una panoramica del processo di trattamento).
Step 1: Reidratazione
La pietra angolare della terapia per la stitichezza è la reidratazione e il mantenimento di uno stato di idratazione. La terapia fluida per la reidratazione può consistere in fluidi intravenosi, ma la terapia sottocutanea è generalmente adeguata. Il volume di fluido necessario per correggere il deficit di fluidi si basa sul precedente peso idratato del paziente. Se non è noto, può essere utile la concentrazione di proteine totali insieme al volume delle cellule imballate.
Un fluido poliionico isotonico (ad esempio la soluzione di Ringer lattato) è appropriato per la reidratazione sottocutanea. Una soluzione sostitutiva come Normosol-R (Hospira) o Plasma-Lyte 148 (Baxter) sarebbero scelte migliori se si dovesse usare la via endovenosa. Una soluzione di mantenimento è preferibile per la terapia di mantenimento in corso per prevenire l’ipernatremia e l’ipokaliemia, ma se l’uso sottocutaneo provoca disagio, la soluzione di Ringer lattato può essere considerata. Il volume richiesto per mantenere l’idratazione è di 60 ml/kg di peso normale idratato al giorno (vedere la barra laterale “Esempio di caso: Volume di fluidi per la correzione del deficit e il mantenimento dell’idratazione”).2
Step 2: Rimozione delle feci
La rimozione delle feci con clisteri o estrazione manuale può essere fatta mentre il paziente viene reidratato. Ma non iniziare la terapia dietetica, gli agenti procinetici e i lassativi finché il paziente non è stato reidratato. Questo perché la fibra dietetica e la terapia medica aumentano l’acqua fecale o interferiscono con i tentativi del colon di riassorbire l’acqua necessaria per l’idratazione cellulare.3
Somministrare volumi più piccoli (es. 35 ml) di acqua calda (o soluzione salina) mescolata con 5 ml di olio minerale, glicerina, polietilenglicole (PEG o PEG 3350), lattulosio o docusato sodico più volte nell’arco delle 24 ore è più sicuro ed efficace che somministrare l’intero volume in bolo.1 Poiché il docusato sodico aumenta l’assorbimento del contenuto intraluminale nel sangue, non deve essere somministrato contemporaneamente all’olio minerale.
Si possono usare anche supposte rettali pediatriche (es. bisacodile, docusato sodico). Se il paziente è anestetizzato o sedato per la manipolazione rettale (esame digitale, estrazione manuale delle feci o somministrazione di clisteri), usare un tubo endotracheale ammanettato per prevenire l’aspirazione dal vomito.
Step 3: terapia dietetica
Le fibre solubili (pectina, oligosaccaridi) sono in grado di assorbire (legare) l’acqua e formare un gel. Le fibre insolubili aumentano la massa fecale, con conseguente distensione e contrazione riflessa. Entrambi interferiscono con il riassorbimento dell’acqua nel corpo e dovrebbero essere considerati solo quando un paziente è ben idratato. Diverse fonti di fibre hanno diverse proporzioni solubili:insolubili.
Le fibre possono anche essere caratterizzate da differenze nella fermentabilità. Questo si riferisce alla capacità dei batteri intestinali di produrre acidi grassi a catena corta (SCFA) e gas dalla fibra. Fibre moderatamente fermentabili come la polpa di barbabietola sono preferibili a una fonte di fibra altamente fermentabile e che produce gas.4-6 Gli SCFA sono vitali come fonte di energia per i colonociti e sono fondamentali per la motilità.
Sebbene sia stato dimostrato che una dieta secca arricchita con psyllium è efficace nel trattamento della stitichezza,7 aumentare l’assunzione di acqua includendo cibi umidi e aumentando le stazioni d’acqua desiderabili in casa è vantaggioso. Come per tutte le cose nei gatti, l’individualizzazione è fondamentale. Indipendentemente dalla dieta scelta, è necessario rivalutare il paziente per assicurarsi che la dieta abbia l’effetto desiderato.
Step 4: Somministrazione di lassativi
I catartici sono agenti che aumentano la motilità del colon. Includono lassativi iperosmotici come i polisaccaridi (per esempio il lattulosio) e i PEG o quelli che irritano e stimolano la mucosa (per esempio oli vegetali, sennoside, glicerina).
I veri lassativi agiscono con altri meccanismi. I lassativi lubrificanti (es. olio minerale, rimedi per le palle di pelo) compromettono l’assorbimento dell’acqua dal colon nel corpo; i lassativi emollienti (es. detergente anionico come il docusato di sodio) migliorano l’assorbimento dei lipidi nel corpo, ma impediscono l’assorbimento dell’acqua nel corpo; i lassativi che formano la massa (es.(ad esempio cellulosa o polisaccaridi scarsamente digeribili come i cereali) aumentano la massa fecale, la fermentazione e la viscosità.
Step 5: somministrazione di farmaci per la promozione
Considerare i farmaci per la promozione dopo che altre terapie sono state istituite e si sono dimostrate insufficienti. Gli agenti colinergici (p.es. betanecolo) hanno effetti collaterali indesiderati e non possono essere raccomandati.8 I farmaci che agiscono sui recettori della serotonina 5-HT4 (p.es. cisapride, mosapride, prucalopride, tegaserod) sono stati usati con effetto.9-11 Questi devono essere somministrati per via orale, poiché la via transdermica non riesce a fornire livelli terapeutici.11 Sperimentalmente, la nizatidina e la ranitidina inibiscono l’attività anticolinesterasica, agendo sinergicamente con la cisapride.12
Se il paziente ha problemi medici concomitanti, potrebbe ricevere altri farmaci che potrebbero esacerbare la stipsi. Questi includono quelli che aumentano la disidratazione, come i diuretici, e quelli che interferiscono con la motilità intestinale, come gli agenti anticolinesterasici e simpaticomimetici, il bario, gli oppioidi, gli antidepressivi triciclici e alcuni antistaminici H1.
Qual è il ruolo dell’ambiente?
Un bisogno fondamentale dell’ambiente è quello di avere risorse multiple ma separate.13 Queste includono duplicati di acqua, cibo, lettiere o latrine esterne, posatoi, aree di riposo e stazioni di gioco. Avendo più siti, separati l’uno dall’altro, la possibilità di aggressione tra gatti o di minaccia (percepita o reale) da parte di altri individui è ridotta al minimo. Avere lettiere non coperte è importante per eliminare il rischio di imboscate.
Le lettiere devono essere grandi (almeno 1,5 volte la lunghezza del gatto) e molto pulite. Le lettiere – e tutte le stazioni di risorse – devono essere facilmente accessibili, soprattutto per un gatto che ha limitazioni di mobilità (ad esempio, a causa di una malattia venerea).
Anche le stazioni dell’acqua devono essere tenute pulite e rinfrescate regolarmente. Somministrare piccole quantità di cibo frequentemente porta i gatti a bere un volume maggiore di acqua.14 Il cibo umido aumenta significativamente l’assunzione di acqua, favorendo uno stato di idratazione positivo.
Tagliare è curare?
La colectomia dovrebbe essere considerata una “ultima risorsa” per un gatto con megacolon che è refrattario alla gestione medica e sta lottando con l’stitichezza da più di sei mesi. Se il trauma pelvico che ha portato alla disunione è avvenuto più di sei mesi prima, la colectomia è ugualmente giustificata.
Se il trauma pelvico si è verificato meno di sei mesi fa, tuttavia, l’osteotomia pelvica può essere tutto ciò che è necessario per prevenire lo sviluppo del megacolon nei gatti.
La colectomia è una procedura con potenziali complicazioni significative e dovrebbe essere riferita ad un chirurgo con competenze avanzate nei tessuti molli e nelle anastomosi quando è possibile.
SUMMARIO
La correzione e la gestione precoce della stipsi aiuterà a prevenire lo sviluppo di problemi irreversibili. Gli effetti di tutti i farmaci e le manipolazioni dietetiche dipendono dal fatto che il paziente sia adeguatamente idratato. Gli aspetti comportamentali e ambientali non dovrebbero essere trascurati.
Lettiere pulite, attraenti, sicure e di facile accesso non solo migliorano la qualità della vita, ma prevengono anche la ritenzione delle feci o l’eliminazione inappropriata.
Il follow-up regolare è molto importante. Valutare l’effetto delle raccomandazioni sull’individuo e fare aggiustamenti se necessario fornirà il miglior risultato.
Margie Scherk, DVM, DABVP (pratica felina)
catsINK
Vancouver, Canada
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