Discussione
In questo case report, presentiamo un paziente con tossicità maculare da HCQ ad esordio precoce e a basso dosaggio.
Marmor e Melles indicano che il fattore di rischio più critico per lo sviluppo della tossicità da HCQ è l’eccessiva dose giornaliera in base al peso e la durata di utilizzo (che è legata al dosaggio come fattore critico). Questi autori hanno anche dimostrato che la prevalenza della tossicità retinica è inferiore all’1% nei primi 5 anni e inferiore al 2% nei primi 10 anni di utilizzo dell’HCQ per gli individui a cui sono state prescritte dosi di ≤5,0 mg/kg. Sulla base di questi dati, l’American Academy of Ophthalmology (AAO) ha emesso raccomandazioni basate sul peso per il dosaggio dell’HCQ in recenti linee guida, cioè gli utenti dovrebbero rimanere sotto la dose di 5 mg/kg di peso reale per ottimizzare la dose rispetto al rischio.
Il nostro paziente aveva un fattore di rischio significativo per la tossicità nell’uso a breve termine. Il dosaggio raccomandato di < 5 mg/kg/giorno basato sul peso reale è stato superato per 1 mese; la dose ideale avrebbe dovuto essere <350 mg/giorno.
A parte la dose, nessuno degli altri fattori di rischio (maculopatia preesistente, malattia renale e uso di tamoxifene) era presente nel nostro paziente.
Inoltre, si suggerisce che alcuni pazienti abbiano una predisposizione genetica alla tossicità dell’HCQ e che i polimorfismi nel gene del citocromo P450 possano influenzare le concentrazioni nel sangue. Sfortunatamente, l’analisi genetica non ha potuto essere eseguita nel nostro caso.
Un altro possibile fattore che contribuisce è che il paziente ha iniziato a prendere dexketoprofene trometamolo, un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), contemporaneamente al trattamento con HCQ. Entrambi i farmaci sono metabolizzati nel fegato dagli enzimi del citocromo P450. È possibile che questi farmaci abbiano interferito con il normale metabolismo del citocromo P450 e l’escrezione dell’HCQ, portando a una tossicità precoce.
L’unico caso presentato simile al nostro in letteratura ha preso una dose di HCQ 200 mg/giorno per 2 mesi, associata all’uso occasionale di FANS e al trattamento concomitante con metotrexato, che potrebbe comportare un’interazione farmacologica causata dalla metabolizzazione epatica e renale.
Se lo screening è condotto correttamente, la tossicità potrebbe essere rilevata prima che la visione sia significativamente compromessa. L’AAO ha raccomandato che tutti i pazienti che iniziano la terapia con HCQ abbiano un esame oftalmologico di base entro il primo anno dall’inizio del farmaco per documentare qualsiasi condizione oculare complicata e per registrare l’aspetto del fondo e lo stato funzionale. Se il rischio iniziale di retinopatia da HCQ è basso con una dose adeguata e l’assenza di fattori di rischio, lo screening annuale può essere rimandato fino a 5 anni di esposizione. Uno screening annuale anticipato dovrebbe essere considerato se il rischio è alto, come una dose elevata e una lunga durata d’uso, una malattia renale concomitante o l’uso di tamoxifene. I principali test di screening sono campi visivi automatizzati, OCT a dominio spettrale, elettroretinogramma multifocale e autofluorescenza del fondo. La retinopatia da HCQ non è reversibile e il danno cellulare può progredire per un certo numero di anni anche dopo la sospensione del farmaco. Pertanto, è essenziale continuare a seguire il paziente in modo appropriato.
Lo sviluppo della tossicità dell’HCQ nell’uso a breve termine, come nel presente caso, potrebbe indicare che la maculopatia è causata da eziologie multifattoriali. Sono necessari ulteriori studi per comprendere i meccanismi di tossicità.