Il sistema di assicurazione medica giapponese ha una combinazione unica di caratteristiche che ha portato all’uso eccessivo di test e farmaci, una domanda incontrollata da parte dei pazienti e un’esplosione dei costi. A meno che il sistema di assicurazione medica e di rimborso dei fornitori di assistenza sanitaria non cambi, la combinazione di crescenti progressi tecnologici, una popolazione che invecchia e una domanda incontrollata produrrà una crisi nell’assistenza sanitaria giapponese. Il Giappone si sta solo tardivamente svegliando di fronte a questa crisi.
Il sistema di assicurazione medica giapponese ha quattro caratteristiche che sono alla radice del problema. In primo luogo, i cittadini giapponesi sono coperti in modo completo ed esclusivo dall’assicurazione medica nazionale (per i lavoratori autonomi) o dall’assicurazione sociale (per i dipendenti). I beneficiari devono pagare alcuni ticket, che sono limitati a seconda del reddito.1 In secondo luogo, i pagamenti misti privati e assicurativi sono proibiti – cioè, i beneficiari non possono pagare privatamente per servizi medici che sono coperti dalla loro assicurazione medica. In terzo luogo, i beneficiari hanno accesso garantito a qualsiasi fornitore di servizi sanitari, dai medici generici agli specialisti, senza dover pagare un premio. Infine, i fornitori di servizi sanitari e le istituzioni sono rimborsati attraverso le tariffe per il servizio.
Sospinto dalla crescita economica dopo la seconda guerra mondiale e facilitato dal sistema sanitario, il Giappone è diventato una delle nazioni più avanzate al mondo dal punto di vista medico, soprattutto nella quantità di servizi. Rispetto agli altri paesi sviluppati dell’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE), il Giappone è il leader incontrastato nel numero di scanner per risonanza magnetica e tomografia computerizzata pro capite.2 Poiché sono pagati per ogni prescrizione o test piuttosto che per il tempo trascorso con i pazienti, i fornitori di assistenza sanitaria, sia privati che pubblici, sono spinti a prescrivere più farmaci e a ordinare più imaging e test.
I pazienti giapponesi visitano più spesso gli ambulatori e restano in ospedale più a lungo dei pazienti in altri paesi dell’OCSE.2 I profitti ottenuti da una consultazione “tre ore di attesa, tre minuti di contatto” (con un’enfasi sull’ordinare test e prescrivere farmaci durante i tre minuti) vanno principalmente a beneficio delle aziende farmaceutiche e delle attrezzature mediche. Le spese sanitarie, sia pro capite che in percentuale del prodotto interno lordo, continuano ad aumentare nonostante il tasso di crescita economica sia rimasto basso negli ultimi 10 anni. Nella società giapponese che invecchia, l’onere economico ricade sugli assicuratori, che alla fine raccolgono i loro fondi dalla popolazione attiva e dai loro datori di lavoro.
La sanità giapponese è quindi un tipico caso di “tragedia dei beni comuni “3 Il nome si riferisce ai pascoli: il libero accesso ai pascoli comuni spinge ogni pastore a massimizzare il proprio prelievo dai beni comuni, anche quando questi diventano sovraffollati di animali al pascolo. Alla fine questo comportamento rovina la terra comune, così come coloro che dipendono da essa per la sopravvivenza. Nel sistema giapponese i pazienti sono i mandriani, e gli specialisti, le risorse mediche e la copertura assicurativa sanitaria sono i beni comuni. Una visione più cinica sostiene che i medici e le compagnie farmaceutiche e di attrezzature mediche sono i mandriani mentre i pazienti e il rimborso dell’assicurazione sanitaria costituiscono i beni comuni. Cosa si può fare per evitare la rovina? Una varietà di attori diversi ha fatto proposte di riforma.
Nel dicembre 2002, il consiglio di consiglieri del Cabinet Office, composto da leader d’affari ed economisti accademici, ha raccomandato che il divieto di pagamenti misti dovrebbe essere abolito. I pagamenti privati dovrebbero essere permessi per qualsiasi servizio medico non coperto dall’assicurazione medica in qualsiasi istituzione medica che soddisfi certe condizioni.4,5 Il consiglio ha sostenuto che il divieto ha privato i pazienti giapponesi della possibilità di ricevere un livello più alto o più avanzato di servizi medici. Ha anche privato l’industria medica giapponese della possibilità di commercializzare le sue nuove tecnologie e i suoi farmaci, impedendo così la sua competitività internazionale. Infatti, i tre grandi ospedali universitari, ben noti per la loro attività di ricerca, così come la Japan Surgical Society hanno espresso il loro accordo con questa proposta.
La Japan Medical Association, comunemente considerata come un gruppo d’interesse per i medici privati da studio, ha fatto una campagna contro la proposta, sostenendo che avrebbe privato le persone con basso reddito dei necessari servizi medici. Il Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare si è opposto alla raccomandazione per gli stessi motivi, sostenendo anche che la sicurezza dei pazienti sarebbe stata a rischio se le nuove tecnologie mediche e i nuovi farmaci fossero stati usati prematuramente.
Lo scorso dicembre il primo ministro Junichiro Koizumi ha deciso di non adottare la raccomandazione del consiglio, ma ha invece deciso di espandere il sistema di approvazioni eccezionali esistente per tecnologie mediche altamente avanzate.6 Secondo questo sistema i pagamenti privati dovrebbero essere permessi per tecnologie mediche selezionate che non sono coperte da assicurazione medica in qualsiasi ospedale che soddisfa certe condizioni (circa 2000). Per i nuovi farmaci che non sono ancora stati approvati, specialmente quelli approvati in altri paesi sviluppati, saranno prese misure per assicurare una costante implementazione di studi clinici a breve e lungo termine. Ma nessuno crede che gli imprenditori, che hanno la missione di vitalizzare l’economia giapponese, abbiano rinunciato al loro obiettivo.
Il Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare sta attualmente apportando modifiche al sistema sanitario. In uno schema iniziato nel 2003 con 82 ospedali che forniscono trattamenti avanzati, un numero crescente di ospedali per acuti ha adottato un sistema di rimborso per le cure ospedaliere basato sulle combinazioni diagnosi-procedura (DPC).7 Gli ospedali vengono pagati con tariffe giornaliere proporzionate alla durata del soggiorno per ogni condizione e trattamento, indipendentemente dagli interventi effettivi.8 Pertanto, questo sistema dà un incentivo alle istituzioni sanitarie a fornire un servizio migliore in un periodo più breve, ordinando meno test e prescrivendo meno farmaci.
Il ministero sta anche promuovendo la medicina basata sul protocollo. Ha fornito sostegno allo sviluppo di linee guida di pratica clinica basate sull’evidenza da parte delle società mediche accademiche dal 1999.9 La diffusione e l’attuazione di queste linee guida dovrebbe migliorare la qualità dell’assistenza medica e guidare la distribuzione di risorse limitate verso trattamenti efficaci. Ma, come in altri paesi sviluppati, questo rimane un compito impegnativo. I tentativi del governo sono stati spesso contestati dalla Japan Medical Association, per motivi di “autonomia professionale”. Ma l’associazione sta attualmente rinnovando la sua posizione sull’autonomia professionale,10 verso un impegno positivo e autoregolato per il benessere del paziente basato su solide evidenze cliniche e competenze.11
Il problema è che né il nuovo sistema di rimborso né la medicina basata sul protocollo cambieranno il comportamento dei pazienti come “mandriani”. In precedenza i pazienti e i medici erano spinti nella stessa direzione: più test, più farmaci. Il nuovo sistema di rimborso spinge solo i medici nella direzione opposta. Infatti, il conflitto tra pazienti e medici potrebbe causare una tragedia a parte. Per incoraggiare un processo decisionale condiviso tra pazienti e medici basato su una solida evidenza clinica, compresa la comprensione della necessità di evitare test e farmaci inutili, il ministero ha istituito una task force per studiare la possibilità che i pazienti partecipino allo sviluppo, alla diffusione e all’attuazione di linee guida di pratica clinica. Questa task force sta anche lavorando su strategie per diffondere il concetto di partnership medico-paziente.
Ad oggi, non sono state trovate contromisure per la tragedia dei beni comuni se non limitare il libero accesso ai beni comuni. Se non si intraprendono presto azioni efficaci per cambiare il comportamento sia dei pazienti che dei fornitori di assistenza sanitaria, qualche restrizione al libero accesso del Giappone all’assistenza sanitaria diventerà inevitabile. Ritirare il divieto di pagamenti misti – e permettere ai pazienti di pagare privatamente i trattamenti extra – equivale a rinunciare a una parte importante dei beni comuni, e potrebbe causare la peggiore delle tragedie per i pazienti.