PATIENTI E METODI
Abbiamo esaminato retrospettivamente i dati di 24 pazienti donne affette da linfedema in seguito al trattamento del cancro al seno, sottoposte a trapianto linfonodale da uno di noi (C.B.) nella Cavell Institution di Bruxelles dal 1991 al 1997. L’età media era di 58,7 anni (range, 37-80 anni) con un follow-up medio di 8,3 anni (range, 5-11 anni). Il linfedema dell’arto superiore era destro in 14 pazienti e sinistro in 10 pazienti. Tutte le pazienti erano state precedentemente visitate dal loro oncologo e considerate in remissione del cancro al seno. Il trattamento del carcinoma mammario eseguito è stato la mastectomia (n = 3), mastectomia e radioterapia (n = 11), e mastectomia, radioterapia e chemioterapia (n = 10). La linfoadenectomia ascellare era stata eseguita in tutti i casi. In 18 pazienti, il linfedema dell’arto superiore era presente da almeno 1 anno o più (media, 5,6 anni; range, 1-15 anni). In 6 pazienti, era presente solo da pochi mesi (media, 5 mesi; range, 3-8 mesi). I pazienti che lamentavano dolore e/o presentavano paralisi e/o elefantiasi sono stati esclusi dallo studio. Tutti i pazienti erano sottoposti a fisioterapia ed erano considerati resistenti ad essa.
Il linfedema è stato valutato mediante misurazioni, episodi infettivi e linfangiografia isotopica.
Le misurazioni erano settimanali durante il mese preoperatorio e venivano effettuate prima e dopo la fisioterapia. I siti misurati erano al polso, 10 cm sopra il polso, al gomito e 10 cm sopra il gomito. I risultati sono stati poi confrontati con le misure dell’arto controlaterale.
Il numero di episodi infettivi precedenti (erisipela, linfangite…) e l’aspetto dei tegumenti alla presentazione (elasticità della pelle e malattia infettiva) sono stati registrati. In caso di malattia infettiva, è stata eseguita una terapia antibiotica e un trattamento locale.
La linfangiografia isotopica è stata eseguita in 20 pazienti. In 15 pazienti, la linfoscintigrafia ha dimostrato l’assenza sia di linfonodi che di drenaggio; e in 3 pazienti, il drenaggio era compromesso senza dimostrare chiaramente l’assenza di nodi. In 2 pazienti, la linfoscintigrafia era normale.
I pazienti sono stati divisi in 2 stadi: stadio I, edema precoce senza o con meno di 2 episodi infettivi, elasticità cutanea conservata, e perimetro non superiore al 30% in più rispetto al braccio controlaterale (n = 6); stadio II, edema più vecchio, più spesso di più di 1 anno di durata, più di 2 episodi infettivi, elasticità cutanea compromessa, e perimetro misurato tra il 30 e il 50% in più rispetto al braccio controlaterale (n = 18).
L’approccio chirurgico della regione ascellare dell’arto linfedematoso è stato eseguito alla ricerca dei vasi riceventi: i tessuti muscolari fibrotici e bruciati sono stati sezionati e le adesioni rilasciate. I vasi ascellari sono stati sezionati e il peduncolo periscapolare è stato isolato. I rami posteriori circonflessi sono stati individuati e preparati per le microananas-tomosi.
Un’incisione è stata poi eseguita nella regione inguinale. La dissezione iniziò visualizzando la vena iliaca circonflessa superficiale. A quel livello si trovano i linfonodi irrigati dai vasi iliaci circonflessi e senza connessione diretta con il drenaggio linfatico dell’arto inferiore. Questi linfonodi sono stati sezionati, liberati ed elevati dall’esterno all’interno a livello dell’aponeurosi muscolare. I linfonodi sono stati poi raccolti con un’abbondante quantità di tessuto grasso circostante.
I linfonodi sono stati poi trapiantati nel sito ascellare ricevente. L’arteria e la vena sono state anastomizzate con i vasi precedentemente preparati, utilizzando tecniche microchirurgiche. Sia l’approccio ascellare che quello inguinale sono stati chiusi con drenaggio ad aspirazione.
In 7 casi, a causa di un risultato incompleto a livello dell’avambraccio, è stata eseguita una seconda procedura. I linfonodi sono stati raccolti nello stesso modo nel sito inguinale controlaterale e sono stati trapiantati a livello del gomito.
Dopo l’intervento, il drenaggio manuale (fisioterapia) è stato eseguito il primo giorno postoperatorio e quotidianamente durante i primi 3 mesi. Il drenaggio manuale è stato poi eseguito due volte a settimana durante i 3 mesi successivi e interrotto. Nessuna medicazione elastica compressiva è stata applicata dopo l’intervento per evitare la compressione sui linfonodi trapiantati e sull’anastomosi microchirurgica. I risultati a lungo termine sono stati valutati secondo l’elasticità della pelle e l’esistenza di una malattia infettiva, la diminuzione o la scomparsa del linfedema valutata mediante misurazioni, gli effetti osservati sulla linfangiografia isotopica, e la capacità di interrompere o sospendere la fisioterapia dopo 6 mesi. I risultati a lungo termine sono stati valutati anche in base alla durata del linfedema prima dell’intervento e al verificarsi di un downstaging dopo l’intervento.