DISCUSSIONE
Mentre i sintomi, i segni e il decorso clinico della nostra paziente erano inizialmente preoccupanti per l’infezione, è migliorata rapidamente e le cause infettive sono state escluse. Così, il suo quadro clinico è stato pensato per essere coerente con una diagnosi di febbre del cotone. La febbre del cotone è una diagnosi di esclusione ed è caratterizzata da un’insorgenza acuta di febbre e leucocitosi subito dopo l’iniezione di farmaci per via endovenosa quando si filtra attraverso il cotone. I sintomi iniziano 15-30 minuti dopo l’iniezione e sono spesso accompagnati da mancanza di respiro, brividi, mal di testa, mialgia, dolore addominale, nausea, vomito e tachicardia. Sebbene la febbre del cotone sia auto-limitata e normalmente duri da 6 a 12 ore, può continuare fino a 24-48 ore.
Sebbene sia più spesso associata all’iniezione di eroina,6,7 la febbre del cotone è stata descritta anche quando si inietta idrofono8 o una combinazione di pentazocina e metilfenidato.9 La patofisiologia è poco conosciuta, ma sono state proposte tre teorie patogenetiche.9 La teoria farmacologica ipotizza che gli estratti di cotone contengano sostanze idrosolubili e labili al vapore con attività pirogenica. La teoria immunologica propone che le persone possano avere anticorpi contro il cotone stesso. Tuttavia, non sono state trovate prove a sostegno della teoria immunologica o farmacologica. Infine, la teoria dell’endotossina suggerisce che la febbre del cotone può derivare dal rilascio di endotossine da bacilli Gram negativi come Enterobacter agglomerans, che ha dimostrato di colonizzare regolarmente il cotone.10 A ulteriore sostegno di questa teoria dell’endotossina, è stato descritto un caso di febbre del cotone in combinazione con la batteriemia da E. agglomerans.6
Questo caso attuale rappresenta un umile promemoria delle disparità significative nella conoscenza medica e nella consapevolezza culturale tra i fornitori e i loro pazienti. A seguito di un’estesa valutazione ospedaliera per un’infezione occulta in un consumatore febbrile di droghe per iniezione, solo l’intuizione serendipitosa del paziente ha infine portato alla diagnosi di febbre del cotone. Ci sono poche pubblicazioni che affrontano la febbre del cotone6-9,11; quindi non ci sono dati epidemiologici sull’incidenza della febbre del cotone, evidenziando la generale mancanza di consapevolezza di questa entità clinica nella pratica medica corrente. Tuttavia, ci sono molteplici fonti di informazione per i consumatori di droghe per iniezione su “drugs forum”, “opiophile” e “Heroin Helper”, che portano a una maggiore consapevolezza della febbre del cotone tra la popolazione dei consumatori di droghe per iniezione rispetto alla comunità medica. Un medico di medicina d’urgenza stima di vedere circa un paziente di questo tipo ogni mese.7 Tuttavia, i consumatori di droghe per iniezione stimano l’incidenza della febbre del cotone a circa il 5% per anno di utilizzo.12 Poiché si tratta di una malattia scarsamente caratterizzata e di una diagnosi di esclusione, la vera incidenza è probabilmente molto più comune di quanto riconosciuto dalla comunità medica.
La valutazione di un consumatore di droghe per iniezione febbrile continua a presentare sfide diagnostiche per i fornitori. Mentre la maggior parte dei consumatori di droghe iniettabili avrà una fonte di febbre facilmente identificabile come la polmonite o la cellulite, c’è un sottogruppo di pazienti in cui la causa della febbre non è facilmente identificabile, e circa l’8-11% si trova ad avere infezioni gravi come l’endocardite.3,13,14 Poiché la presentazione della febbre del cotone e dell’endocardite sono simili, è importante considerare l’endocardite prima di fare la diagnosi di febbre del cotone. L’incidenza dell’endocardite nei consumatori di droghe iniettabili è stimata a 1,5-3,3 casi su 1000 consumatori di droghe iniettabili all’anno.15-17 Questo rischio aumenta ulteriormente in presenza di HIV concomitante, che si stima sia presente ogni anno in 6,6 su 1000 consumatori di droghe iniettabili; questo numero riflette una drastica riduzione dall’avvento delle terapie antiretrovirali altamente attive.18 Un’altra rara complicazione dell’uso di droghe per iniezione è l’osteomielite, che dovrebbe essere considerata nel contesto clinico appropriato.3
Nonostante il noto peso della malattia, la valutazione di un tossicodipendente febbricitante può essere costosa e difficile. I tentativi di sviluppare algoritmi di triage e di diagnosi per i consumatori di droghe iniettabili febbrili non hanno avuto successo nel prevedere accuratamente chi avrà e chi non avrà l’endocardite.2,3 Pertanto, raccomandiamo ancora di osservare i consumatori di droghe iniettabili febbrili, che spesso non sono in grado o non vogliono seguire il paziente, fino a quando le emocolture sono negative.13
Nel nostro paziente, che alla fine ha avuto una malattia auto-limitata, l’interpretazione inizialmente preoccupante della risonanza magnetica lombare in presenza di febbre, leucocitosi e recente uso di droghe per iniezione, ha richiesto una valutazione diagnostica estesa ma adeguata. Anche se la febbre del cotone è una diagnosi di esclusione, una maggiore consapevolezza di questa condizione probabilmente migliorerebbe la capacità dei fornitori di fornire cure di supporto mentre si escludono le malattie con maggiore morbilità come l’endocardite e l’osteomielite.