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Valutazione statica e dinamica delle strutture coinvolte durante la deglutizione

La valutazione videoendoscopica della deglutizione viene eseguita con un rinofaringoscopio a fibre ottiche per studiare la fisiologia e la fisiopatologia di alcune fasi della deglutizione, in particolare la fase faringea. Questo esame offre informazioni dettagliate sulla deglutizione e sulle funzioni relative delle vie aeree superiori e del tratto digestivo superiore. La valutazione endoscopica della deglutizione può anche essere ottenuta testando la sensibilità laringea; questo si realizza stimolando direttamente le varie aree faringeo-laringee con la punta del rinofaringolaringoscopio. Questa valutazione può essere completata dalla somministrazione ritmica di aria in una sequenza di pressioni, per elicitare l’adduzione laringea e di conseguenza stabilire la soglia di sensibilità (FEESST).

Durante l’esame FEES si possono mantenere posizioni compensatorie per migliorare l’efficacia della deglutizione e si possono eseguire manovre terapeutiche che possono aiutare a stabilire l’approccio riabilitativo appropriato per gestire le tecniche di alimentazione e deglutizione. Quindi, la FEES offre la possibilità di studiare la fisiologia della deglutizione, la valutazione della presenza, del grado e del tipo di disfagia, ed è anche un buon metodo per stabilire il miglior mezzo di alimentazione (per bocca, per bocca con restrizioni dietetiche, per tubo), per indicare e seguire adeguati programmi di riabilitazione, per consigliare diete e per pianificare qualsiasi altra indagine diagnostica 18.

Per eseguire un esame FEES è necessaria una competenza specifica: in particolare, lo specialista otorinolaringoiatra e/o foniatra coinvolto deve conoscere la fisiologia e la fisiopatologia della deglutizione, i principali disturbi che causano disfagia, nonché le manovre, gli esercizi e le tecniche utilizzate nella riabilitazione. Inoltre, lo specialista che esegue la FEES non solo deve essere in grado di gestire un soggetto con disturbi della deglutizione, ma deve anche essere ben addestrato all’uso dell’endoscopia flessibile – in particolare della FEES – nei pazienti disfagici 19.

La videoendoscopia permette una valutazione statica e dinamica delle strutture delle vie aeree superiori e del tratto digestivo superiore. Per quanto riguarda l’indagine statica, si raccomandano tre posizioni principali per la punta dell’endoscopio 1 2 20: naso-faringea, posizione superiore e posizione inferiore. Nella posizione superiore (con l’endoscopio vicino al velum palati), è possibile rilevare il ristagno di secrezione nelle vallecole glossoepiglottiche, nei recessi piriformi, nella zona interaritenoidea e nel vestibolo laringeo.

La posizione inferiore (l’endoscopio è posizionato all’altezza dell’adito laringeo) è la più appropriata per studiare la funzione dello sfintere laringeo, che può essere testato semplicemente invitando il paziente a tossire, deglutire la saliva ed eseguire una manovra di Valsalva 7.

La valutazione statica della morfologia e della funzione delle vie aeree superiori e del tratto digestivo superiore è seguita da una valutazione dinamica della deglutizione, somministrando un bolo al paziente. La presenza di abbondante secrezione nel vestibolo laringeo o una tosse non protettiva possono essere controindicazioni ad un esame con bolo.

Con i pazienti ad alto rischio di inalare un bolo, si consiglia di somministrare un piccolo bolo di acqua colorata con blu di metilene (cibo tinto di blu), in modo che sia più facile vedere l’eventuale liquido che penetra nelle vie aeree inferiori 17. Se il test è positivo, senza innescare riflessi protettivi, come la tosse, è meglio non continuare la valutazione dinamica con boli di altra consistenza. Se invece è negativo, o positivo ma con un efficace riflesso protettivo, è consigliabile continuare il test dinamico somministrando sostanze di consistenza ben tollerata dal paziente e di colore contrastante con quello della mucosa (es.latte, yogurt, marmellata, gelatina, pane, biscotti, ecc.).

Per quanto riguarda l’uso di alimenti tinti con blu di metilene, non bisogna dimenticare che un sovradosaggio di questa sostanza può causare gravi effetti collaterali (iper-bilirubinemia, anemia emolitica del corpo di Heinz, desquamazione della pelle) 21. Non esistono linee guida consensuali riguardo al volume di colorante da aggiungere al cibo; questo differisce molto da un clinico all’altro e la quantità di colorante aggiunta è tipicamente “ad occhio” fino alla tonalità di blu desiderata 22 23.

Alcuni Autori suggeriscono di iniziare la valutazione dinamica con cibo solido, riducendo gradualmente la consistenza del bolo, poiché c’è meno probabilità di inalare cibo di maggiore consistenza 24. Inoltre, i liquidi somministrati durante la fase finale della valutazione aiuterebbero a rimuovere eventuali residui del bolo nelle vallecole glossoepiglottiche, alla base della lingua o nei recessi piriformi, diminuendo così il rischio di inalazione post deglutizione 24.

Una volta somministrato il cibo, il paziente deve masticarlo o disintegrarlo in bocca e ingoiarlo solo quando gli viene chiesto di farlo; in questo modo, se c’è una caduta prematura del bolo, è facilmente visibile. Questo è frequentemente associato alla penetrazione di resti del cibo nel vestibolo laringeo e nelle vie aeree inferiori (inalazione pre deglutizione). La fase oro-faringea non è visibile endoscopicamente quando inizia il riflesso di deglutizione, perché l’endoscopio sarà in contatto con la base della lingua, con l’epiglottide e con il bolo stesso (white-out di deglutizione).

Durante questa fase, la penetrazione o l’inalazione del cibo possono verificarsi a causa di un’incompetenza della glottide (inalazione intra-swallowing). L’inalazione dovrebbe essere sospettata se ci sono segni indiretti come la tosse o i resti di un bolo nel vestibolo laringeo. Se si sospetta un’inalazione intra-swallowing, è consigliabile invitare il paziente a tossire più volte perché, in certi casi, questo può espellere i resti del bolo dalle vie aeree inferiori anche alcuni minuti dopo che il cibo è passato. Alla fine di ogni deglutizione, è importante vedere se e dove si trovano i resti del bolo; se questi sono abbondanti, potrebbero penetrare nella laringe e causare un’inalazione successiva (inalazione post deglutizione), eventualmente quando il paziente gira la testa o quando parla.

Pertanto, l’inalazione del bolo può avvenire come conseguenza di un’alterazione di una qualsiasi delle fasi della deglutizione, soprattutto se associata ad una ridotta efficacia del riflesso della tosse; questa condizione non è sempre sospettata nella valutazione dell’anamnesi e, se si presenta senza sintomi o associata ad una tosse inefficiente, può essere dimostrata solo con indagini strumentali (FEES, videofluoroscopia, scintigrafia oro-faringo-esofagea).

L’inalazione di un bolo durante una procedura FEES è doppiamente importante perché non solo è un elemento fondamentale da indagare ma è anche una complicanza da temere. L’esame endoscopico dinamico con boli di diversa consistenza non solo rivela l’eventuale inalazione ma anche l’efficacia delle varie posture e manovre che facilitano la deglutizione e che sono spontanee nel paziente o acquisite dopo una specifica terapia riabilitativa.

Non bisogna tuttavia dimenticare che l’inalazione di un bolo è un fattore di rischio per una polmonite bronchiale infettiva che, nei pazienti debilitati, può compromettere notevolmente le loro condizioni generali di salute e richiedere un trattamento d’urgenza.

Nell’eseguire l’esame FEES e FEESST, è necessario far passare l’endoscopio attraverso la cavità nasale, il rinofaringe e la faringe. Facendo questo, è possibile, in rare occasioni, incontrare effetti avversi che possono includere: disagio, conati di vomito e/o vomito, epistassi anteriore, epistassi posteriore, lacerazione della mucosa, reazioni allergiche/ipersensibilità all’anestesia topica o spray nasale, effetto avverso del blu di metilene, risposta vasovagale e laringospasmo 6 10 18 25 26.

Il disagio è stato riportato come l’effetto avverso più frequente, ma l’uso dell’anestesia topica può ridurne l’incidenza, anche se può influenzare i meccanismi di deglutizione 27. Alcuni effetti avversi, come le variazioni della frequenza cardiaca, epistassi, laringospasmo e risposta vasovagale, possono presentare rischi per la salute del paziente; tuttavia, gli studi hanno dimostrato che questi eventi sono poco frequenti 28. Uno studio su 500 valutazioni FEESST consecutive in pazienti con varie diagnosi di base, tra cui ictus e malattie neurologiche croniche, ha rivelato che l’epistassi minore con cessazione spontanea del sanguinamento si è verificato in 0,6% della coorte e non c’era incidenza di laringospasmo o risposte vasovagali 29. Risultati simili sono stati trovati in 305 pazienti ambulatoriali esaminati in un ambiente d’ufficio: compromissione delle vie aeree 0% ed epistassi 1,1% 27. Su 6000 esami FEES, Langmore et al. hanno riportato 2 incidenti di laringospasmo (0,03%), 4 episodi vasovagali (0,06%) e 20 casi di epistassi (0,3%) 30.

Le possibili complicazioni derivanti dalla FEES sono delineate nella TabellaIIII.

Il rischio complessivo implicato in FEES e FEESST è minimo, ma si raccomanda che i medici siano ben addestrati ai segni e ai sintomi delle reazioni avverse e siano pronti a prendere le misure appropriate se queste si verificano 18 31.