DISCUSSIONE
Dalla prima introduzione di Sachse nel 1974, la DVIU è stata ampiamente praticata come trattamento di prima linea delle stenosi uretrali anteriori del segmento corto. Nonostante abbia un tasso di successo più elevato, l’uretroplastica è stata meno popolare in quanto è una procedura costosa, tecnicamente più impegnativa e che richiede tempo, con una maggiore morbilità rispetto alla DVIU.
Gli studi pubblicati in precedenza hanno riportato il tasso di successo iniziale dell’uretrotomia che va dal 20% al 95%. In uno studio più recente, Santucci e Eisenberg hanno riportato una SFR molto più bassa dopo DVIU-1, DVIU-2 e DVIU-3 (8%, 6% e 9%, rispettivamente). Per le procedure 4 e 5, la SFR era dello 0%. Questo è l’unico studio che ha riportato una percentuale di successo estremamente scarsa.
Nel presente studio, abbiamo trovato una SFR dopo la prima uretrotomia del 29,66% con un tempo mediano alla recidiva di 8,5 mesi. La SFR dopo la seconda uretrotomia era del 22,64% con un tempo mediano alla recidiva di 8 mesi. Per la terza uretrotomia, l’SFR era del 13,33% con un tempo mediano alla recidiva di 6 mesi. Nessun paziente era disposto a sottoporsi a un’ulteriore uretrotomia dopo la terza DVIU fallita. Questi pazienti sono stati sottoposti a uretroplastica o hanno scelto di mantenere il cateterismo sovrapubico come procedura di diversione (a causa dell’alto rischio dovuto a gravi comorbidità). Anche dopo la DVIU-2, la maggior parte dei pazienti ha optato per un’altra opzione di gestione della recidiva come l’uretroplastica, solo alcuni pazienti anziani o pazienti con comorbidità ad alto rischio hanno optato per la DVIU-3 dopo il consenso informato. Quindi, nel presente studio, non abbiamo avuto la possibilità di valutare i risultati delle uretrotomie successive.
Curve di Kaplan-Meier che predicono il tasso libero da stenosi dopo uretrotomia interna visiva diretta
Come studi precedenti hanno dimostrato che il tasso di successo della DVIU diminuisce con ogni DVIU successiva eseguita e che la prima IU ha le migliori possibilità di guarigione. Nel presente studio, abbiamo anche trovato questo fatto.
Nel presente studio, abbiamo anche valutato i possibili fattori di rischio che potrebbero influenzare la SFR. L’eziologia della stenosi uretrale potrebbe essere infettiva (principalmente malattie sessualmente trasmesse), traumatica, iatrogena (procedure transuretrali e cateterismo uretrale), o di natura idiopatica. Da studi precedenti, sono state trovate evidenze contrastanti riguardo all’eziologia come un fattore di rischio significativo per influenzare la SFR. Pansadoro ed Emiliozzi hanno trovato un SFR più alto per l’eziologia infettiva (48%) e iatrogena (42%) rispetto all’eziologia traumatica (16%). Albers et al. hanno trovato più recidive con stenosi infettive e iatrogene. Allo stesso modo, Boccon Gibod e Le Portz hanno dimostrato che la SFR era minore nelle stenosi con eziologia infettiva rispetto alle stenosi con eziologia iatrogena o traumatica. Mentre in altri studi, le stenosi con eziologia post-traumatica e idiopatica hanno mostrato una SFR più alta rispetto a quelle con eziologia iatrogena e infettiva. Quindi, non c’è consenso sul fatto che l’eziologia della stenosi predica la recidiva, poiché diversi studi hanno proposto diverse eziologie come cattiva risposta alla DVIU. Nel presente studio, nessuna differenza statisticamente significativa (P = 0,0606) è stata trovata quando l’eziologia è stata considerata come un fattore predittivo della recidiva della stenosi.
La lunghezza della stenosi è sempre stata considerata come un importante fattore predittivo della recidiva dopo l’uretrotomia interna. C’è una chiara evidenza che la lunghezza della stenosi determina l’SFR della DVIU. Pansadoro ed Emiliozzi hanno riportato una recidiva nel 71% delle stenosi di lunghezza >10 mm dopo la prima uretrotomia, mentre il 18% delle stenosi <10 mm è recidivato dopo la prima uretrotomia. Albers et al. hanno riportato recidiva nel 51% delle stenosi di lunghezza >10 mm dopo la prima uretrotomia, mentre il 28% delle stenosi <10 mm si è ripresentato dopo la prima uretrotomia. il presente studio ha anche rafforzato questo fatto, come differenza statisticamente significativa (P = 0.0003) è stata trovata quando la lunghezza della stenosi è stata confrontata con la SFR.
Quando la posizione della stenosi è stata considerata come un fattore predittivo di recidiva dopo l’uretrotomia interna, la maggior parte degli studi ha sostenuto una migliore SFR con stenosi uretrale bulbare rispetto alle stenosi prossimali e distali. Pansadoro ed Emiliozzi hanno mostrato una recidiva nel 58% delle stenosi bulbari dopo la prima uretrotomia, mentre l’84% delle stenosi peniene è recidivato dopo la prima uretrotomia. Nel presente studio, nessuna differenza statisticamente significativa (P = 0,1937) è stata trovata quando la localizzazione della stenosi è stata considerata come il fattore predittivo della recidiva. Forse, la posizione della stenosi non ha influenzato il risultato, in quanto limitiamo le nostre procedure all’interno dell’uretra bulbare.
Le evidenze di studi precedenti hanno anche mostrato una migliore SFR per una singola stenosi rispetto a quelle multiple. Pansadoro ed Emiliozzi hanno notato che le stenosi singole potrebbero rispondere meglio delle stenosi multiple, con tassi di recidiva del 50% rispetto all’84%, rispettivamente. Nel presente studio, abbiamo anche trovato risultati statisticamente significativi (P = 0,0314) quando il numero di stenosi è stato considerato come un fattore predittivo della recidiva.
Studi precedenti hanno dimostrato che una calibrazione auto-uretrale frequente e regolare potrebbe ridurre i tassi di recidiva delle stenosi. Nel presente studio, abbiamo trovato che la maggior parte delle recidive si è verificata quando i pazienti hanno diminuito la frequenza di calibrazione auto-uretrale (> 6 mesi). La calibrazione auto-uretrale, ad una frequenza settimanale/ bisettimanale per almeno un anno, potrebbe essere tentata dai pazienti per migliorare il tasso di successo.
Nel presente studio, abbiamo trovato che i risultati a lungo termine dopo l’uretrotomia interna non sono abbastanza buoni. I tassi di successo a lungo termine dopo l’uretroplastica anastomotica (86%-96%) e sostitutiva (42%-85%) sembrano molto migliori dell’uretrotomia interna.