Introduzione
I kinesiologi applicati testano i muscoli prima e dopo le sfide e i trattamenti, e possono dare giudizi clinici basati sui cambiamenti immediati nei test muscolari.1 I muscoli sono testati secondo metodi simili descritti da Kendall et al2 da una posizione contratta con pressione verso l’allungamento. Se il soggetto può mantenere la posizione contro una pressione gradualmente crescente, viene classificato come “facilitato” o “forte” (grado 5). Se il muscolo si indebolisce durante la procedura, il muscolo viene classificato come “inibito” o “debole” (grado 4 o meno). Gli autori della kinesiologia applicata (AK) suggeriscono che il test muscolare manuale (MMT) misura una risposta propriocettiva complessa al cambiamento della pressione, piuttosto che la forza del muscolo stesso.1,3 La gamma di parametri che danno risultati simili su questa valutazione binaria non è attualmente nota. Queste informazioni sono importanti per la formazione di tester muscolari accurati e per valutare l’affidabilità e la validità di altre procedure AK basate sulle risposte muscolari a vari stimoli e sfide.
La letteratura fisioterapica distingue tra test “make” o “active strength” e “break” o “passive strength” sia nella MMT che nella dinamometria manuale. In entrambi gli stili, il muscolo è testato in modo relativamente isometrico, vicino alla sua posizione più accorciata o al centro del suo range di movimento. Nel test di rottura, c’è anche un allungamento eccentrico quando il muscolo si stacca. Entrambi differiscono dal test isocinetico, come il Cybex,4 che testa il muscolo attraverso un’intera gamma di movimento ad una velocità costante.
I test attivi o “make” sono simili ai test di contrazione massima isometrica volontaria – il soggetto preme contro un dinamometro fisso, viene usata una cinghia con un trasduttore di forza, o l’esaminatore agisce come punto fisso.4,5 Dato un controllo neurologico intatto, l’iniziativa del soggetto stesso e le dimensioni del muscolo determinano la forza massima generata. Al contrario, nei test di rottura, il soggetto resiste alla crescente pressione dell’esaminatore fino a quando il muscolo si rompe. Questo richiede una propriocezione più complessa della semplice pressione contro una resistenza fissa. Il soggetto deve continuamente regolare la produzione muscolare per corrispondere alla pressione dell’esaminatore. Le prove di forza di rottura sono spesso citate come misure di forza di picco più elevate rispetto alle prove di marca. Se la forza di rottura di un muscolo deve essere misurata con un dinamometro ad ogni test, l’esaminatore deve essere più forte del soggetto.5 La distinzione chiave tra “fare” e “rompere” nella letteratura fisioterapica è se la resistenza contro cui il muscolo testato si contrae è costante in un punto fisso o gradualmente crescente e mobile. Questa distinzione potrebbe essere puramente accademica se non fosse per la probabilità che i 2 stili in qualche misura monitorino aspetti diversi del controllo neuromuscolare.
Il confronto dei risultati delle misure della forza muscolare in varie condizioni è complicato dalla vasta gamma di dimensioni e forma fisica tra i soggetti. Pertanto, è utile normalizzare i risultati della dinamometria confrontandoli con la contrazione massima per ogni soggetto.6 Questo non è stato fatto nei precedenti studi AK.
La contrazione isometrica massima volontaria (MVIC) è testata, per definizione, come un test di contrazione “fare” o “attivo”. Il soggetto spinge contro un dispositivo di registrazione della forza relativamente stazionario che offre una resistenza stabile. I metodi per misurare la MVIC sono descritti in molti studi. Alcuni usano estensimetri e altri fanno premere il soggetto direttamente contro qualche forma di trasduttore di forza.7-10
In uno studio sui valori normativi per la MVIC in soggetti sani, Meldrum et al11 descrivono il metodo di misurazione della MVIC. Riassumono i riferimenti che confrontano la MVIC e la MMT, concludendo che, in generale, la MVIC mostra una migliore sensibilità rispetto alla MMT per i piccoli cambiamenti nella forza muscolare quantitativa nel contesto del monitoraggio dei pazienti con malattie neuromuscolari. La classificazione del test muscolare manuale su una scala numerica a 5 punti non consente le fini gradazioni oggettive che possono essere fatte quando si misurano le unità di forza. Un muscolo può rientrare in un grado in una gamma di forze, quindi piccoli cambiamenti di intervallo possono essere mancati. Queste preoccupazioni sono importanti per la valutazione dei progressi o del deterioramento in un paziente in riabilitazione o con patologia neuromuscolare. Il test di contrazione isometrica massima volontaria è appropriato per testare la dimensione del muscolo stesso o i cambiamenti nel muscolo nella malattia neurologica o nel recupero. È un’apparecchiatura intensiva e non si adatta facilmente alla pratica clinica o alla misurazione di rapidi cambiamenti nella funzione muscolare a breve termine.
Su muscoli particolarmente forti e per i tester più deboli, è possibile che i clinici non si accorgano dei piccoli cambiamenti a breve termine nella forza anche con AK MMT.
Schmitt12 ha osservato che sottili differenze nella tempistica sembrano produrre risultati diversi in AK MMT. Ha descritto un test “avviato dal medico” in cui si chiede al soggetto di resistere alla forza gradualmente crescente del medico. Il test “Patient-initiated” inizia nella stessa posizione, ma al paziente viene chiesto di spingere contro la mano dell’esaminatore il più forte possibile. Questo stile di test di solito include un incoraggiamento verbale a continuare a spingere. In entrambi i test, l’esaminatore tenta di interrompere la contrazione del paziente, la differenza è il tempo. Schmitt ha postulato che le differenze di tempo accedono a diversi percorsi neurologici. Questo modello è simile ma non identico al contrasto make/break.
Conable et al13 non sono stati in grado di dimostrare una differenza coerente nel fatto che la contrazione muscolare del paziente o dell’esaminatore iniziasse per prima quando 41 tester AK esperti hanno cercato di eseguire sia test muscolari del deltoide medio iniziati dal paziente che dal medico. Questo studio ha trovato che la durata media del test muscolare AK era di 1,3 secondi (range, .325-3,5 secondi). C’era un suggerimento di una distribuzione bimodale delle durate sopra e sotto circa 1,5 secondi come gli esaminatori hanno cercato di eseguire diversi stili di test muscolari. Questo ha portato alla domanda se la differenza osservata da Schmitt fosse una questione di durata piuttosto che di chi ha iniziato la contrazione per primo.
Questo è importante in quanto almeno uno studio che pretende di confrontare l’affidabilità di questi 2 stili di test muscolare non ha riportato la durata. Hsieh e Phillips14 hanno fatto uno studio di affidabilità con un dinamometro computerizzato confrontando il test avviato dal medico e quello avviato dal paziente di 3 muscoli da 3 tester in 2 sessioni su 2 gruppi separati di 15 soggetti. Gli autori hanno concluso che il test avviato dal paziente era più affidabile di quello avviato dal medico con questo strumento. Tuttavia, quando si esaminano i dettagli di questo studio, si rivelano problemi con questa conclusione. Solo la forza di picco è stata registrata, piuttosto che una registrazione continua della forza nel tempo, rendendo impossibile determinare il tempo effettivo di ogni metodo. Poiché gli esaminatori erano liberi di interrompere il test “avviato dal medico” ogni volta che erano soddisfatti che il muscolo si fosse “bloccato” o “staccato”, non è sorprendente che questi test abbiano dimostrato una variazione abbastanza ampia nella forza di picco. I test “avviati dal paziente” richiedevano che l’esaminatore mantenesse la pressione fino al raggiungimento di un massimo apparente. Sembra probabile che questo punto sia più simile da tester a tester e da test a test. I soggetti sono stati testati dall’uno o dall’altro stile di test, non da entrambi, rendendo problematico il confronto tra gli stili. Questo illustra la necessità di definire meglio i parametri dei test muscolari utilizzati nella ricerca sull’AK.
Il test muscolare manuale nella pratica clinica dell’AK utilizza il contatto diretto della mano con il soggetto. L’interposizione di uno strumento per la ricerca altera la qualità del test muscolare e la delicatezza della percezione dell’esaminatore. Il presente studio ha sperimentato l’uso di un trasduttore di forza a film sottile per registrare la MMT. Sensori simili sono stati utilizzati nella ricerca su protesi, ergonomia e medicina fisica.15,16
Questo studio ha confrontato i risultati (forte/debole) tra MMT brevi (1 secondo) e lunghe (3 secondi) dello stesso soggetto. L’ipotesi nulla era un buon accordo tra i test muscolari di lunga e breve durata, in altre parole, che la durata del test non avrebbe influenzato il risultato. L’ipotesi di ricerca è che le 2 condizioni siano almeno parzialmente indipendenti l’una dall’altra e che quindi dimostrino un basso κ.
In secondo luogo, questo studio ha confrontato la forza di picco delle prove MVIC tra prove forti e deboli e la forza di picco delle MMT tra prove forti e deboli in termini assoluti e come percentuale della contrazione massima volontaria stimata per definire ulteriormente le differenze oggettive tra gli stati che i kinesiologi applicati definiscono “forti” e “deboli”.