Discussione
Dr. R. Scott Jones (Charlottesville, Virginia): Riconosciamo tutti che il cancro del pancreas rimane uno dei più grandi killer con cui ci confrontiamo. E mi rendo conto che c’era un certo numero di pazienti in questo studio che non avevano il cancro al pancreas, ma la maggior parte dei pazienti aveva il cancro al pancreas o periampollare.
Anche di recente, forse 15 o 20 anni fa, alcuni leader in chirurgia avevano una visione abbastanza nichilista per il cancro, l’adenocarcinoma della testa del pancreas, dicendo che la maggior parte dei pazienti sarebbe stato meglio bypassare a causa dell’inutilità di fare resezioni. Ma sappiamo tutti che da allora c’è stato un drammatico miglioramento nella mortalità operativa, o dovrei dire nella sopravvivenza operativa. C’è stato un netto miglioramento nell’applicazione della terapia adiuvante. E anche se i tumori maligni peripancreatici continuano ad essere abbastanza letali, stiamo vedendo in tutto il paese e nel mondo un numero crescente di sopravvissuti e di sopravvissuti a lungo termine.
Il motivo per cui rivedo tutto questo e vi prendo il vostro tempo è che ora siamo qui oggi ad analizzare effettivamente i risultati e la qualità della vita dopo la resezione del cancro pancreatico e di altri tumori maligni periampollari. E penso che questo, l’opportunità per il Dr. Yeo di presentarci questo documento oggi, dipenda semplicemente dal lavoro, dalla diligenza e dalla perseveranza delle persone che sono venute prima.
Penso che sia altamente probabile, mentre entriamo nel prossimo millennio, che avremo ancora più sopravvissuti grazie al miglioramento delle tecniche e dei trattamenti e al riconoscimento e alla comprensione della malattia. Quindi è importante ora che cominciamo a concentrare l’attenzione sulla qualità della vita, come lui e i suoi colleghi stanno facendo.
Volevo fare una domanda e fare un altro commento. E la domanda è di chiedere al Dr. Yeo di elaborare un po’ – ha menzionato questo con i pazienti con pancreatite, ma mi piacerebbe che lui elaborasse, se può – in che misura la progressione e la recidiva della malattia nel gruppo del cancro pancreatico e nel gruppo del cancro periampollare ha contribuito alla diminuzione della qualità della vita che hanno osservato in quei pazienti nel tempo.
L’altro commento che volevo fare è che alcune delle cose che hanno riconosciuto in questo studio, come la qualità delle feci, per esempio, e il diabete, sono curabili, ed è importante per noi riconoscerlo. Penso che nella nostra pratica siamo diventati più sensibili ad ascoltare i pazienti e parlare con loro, e molti di questi pazienti possono avere un ulteriore miglioramento della loro qualità di vita con il trattamento della steatorrea, che è facilmente disponibile. Alcune delle conseguenze del diabete possono essere controllate. Anche se hanno il diabete, la qualità della vita può essere controllata ulteriormente con un’attenta gestione di quel problema.
Voglio chiudere ringraziando il dottor Yeo e i suoi colleghi per questo studio. Penso che il fatto che abbiano avuto questo gran numero di pazienti che sono sopravvissuti a lungo sia davvero una sorta di bonus per le informazioni fornite in questo discorso.
Dr. John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): Salgo, non come esperto di questa operazione, ma piuttosto con un interesse per le misure di qualità della vita, in particolare nella nostra area di cancro rettale, cancro al colon e anastomosi ileoanale. Mi è piaciuta molto la presentazione; è un’esperienza meravigliosa. Ed è interessante che il vostro team ora faccia domande su come stanno i pazienti, non solo se sono vivi o meno.
Ho un paio di domande. Abbiamo scoperto che è molto importante nelle indagini sulla qualità della vita che il chirurgo che opera non sia coinvolto in nessun punto dell’interrogatorio, perché i pazienti sentono di dover rispondere positivamente. Hanno investito molto tempo e sforzo, hanno visto il chirurgo fare lo stesso, e c’è la tendenza a cercare sempre di compiacere il chirurgo. Il chirurgo operante è stato in qualche modo coinvolto nella determinazione di questi risultati sulla qualità della vita?
È importante anche, credo, caratterizzare il gruppo di pazienti che non hanno risposto al questionario. Il tasso di risposta del 60% nel gruppo di pazienti con pancreaticoduodenectomia è davvero molto buono, ma il tasso del 37% nel lap/chole e il 31% nel gruppo di controllo è piuttosto basso. Ci potrebbe essere un certo grado di interpretazione errata dei dati con questi bassi tassi di risposta.
Chiedo di caratterizzare i pazienti che non hanno risposto perché in realtà non dovrebbero essere diversi dai pazienti che hanno risposto, in termini di diagnosi, risultato e risultati funzionali. Se sono diversi, allora l’ipotesi è che avete selezionato o il migliore o, alternativamente, il peggiore dei pazienti che hanno risposto al vostro questionario, e quindi, i dati sarebbero sospetti.
Infine, avete sottolineato che l’esito sembra essere basato sulla diagnosi. È interessante notare che i pazienti sottoposti a pancreaticoduodenectomia avevano tutti tipi di funzioni discutibili dopo l’operazione, eppure quelli con pancreatite cronica e adenocarcinoma avevano punteggi di qualità della vita peggiori di quelli con malattia benigna o cancro a buona prognosi. In questo ambiente di diversi tipi di sottogruppi, una valutazione MMPI o dell’indice di personalità dei gruppi di pazienti vi aiuterebbe a interpretare ulteriormente i vostri dati?
Dr. Dana K. Andersen (New Haven, Connecticut): Anche se l’operazione di Whipple può essere considerata sicura e i risultati buoni, la morbilità precoce e tardiva che accompagna l’operazione, e l’incidenza di nuovo diabete in particolare, mi ha spinto ad esplorare procedure alternative per la malattia benigna della testa del pancreas. Negli ultimi 2 anni, ho utilizzato la resezione della testa del pancreas che preserva il duodeno, o procedura Beger, e la pancreatico-giunostomia laterale estesa con scavo della testa del pancreas, o procedura Frey, in 16 pazienti con pancreatite cronica o tumori benigni. Ho confrontato i miei risultati con 11 operazioni di Whipple, sei resezioni pancreatiche distali e cinque sfinterizzazioni del dotto pancreatico eseguite nello stesso periodo di tempo.
I costi operativi e i rischi delle procedure sono qui definiti come tempo operativo medio, perdita di sangue intraoperatoria media, durata della degenza e complicazioni maggiori. I risultati sono indicati come l’incidenza di nuovo diabete mellito nel periodo post-operatorio, insufficienza esocrina, necessità di analgesia persistente e recupero funzionale completo.
La mia esperienza iniziale indica che le procedure Beger e Frey richiedono meno risorse operative e ospedaliere in termini di tempo operativo chirurgico, perdita di sangue intraoperatoria e durata della degenza.
Ho riscontrato una perdita pancreatica nella procedura Beger e una perdita pancreatica nell’operazione Whipple, entrambe gestite con drenaggio percutaneo. Il verificarsi di un nuovo diabete è stato visto in un paziente Whipple, e un ulteriore paziente Whipple ha avuto un peggioramento del diabete da diabete non insulino-dipendente a diabete insulino-dipendente. Di 12 pazienti con pancreatite cronica che sono stati sottoposti alle procedure Beger o Frey, tuttavia, non ci sono stati nuovi casi di diabete postoperatorio. E in due dei cinque pazienti con diabete preoperatorio, il grado di intolleranza al glucosio è effettivamente migliorato, con la liberazione dalla dipendenza dall’insulina o dalla terapia farmacologica.
L’insufficienza pancreatica e la necessità di sostituire l’enzima pancreatico è stata osservata nella metà dei pazienti con pancreatite cronica, e il bisogno persistente di analgesia e il mancato ritorno al pieno impiego o all’attività è stato visto solo in pazienti con pancreatite grave o familiare.
Sulla base di questa esperienza, credo che la resezione della testa pancreatica che preserva il duodeno e la procedura di Frey offrano entrambe alternative migliori dell’operazione di Whipple per i pazienti con malattia benigna. Quindi le mie domande per il dottor Yeo sono: ha iniziato a offrire queste nuove operazioni alternative ai pazienti con malattia benigna e, in caso affermativo, cosa determina l’operazione che esegue?
Dr. J. Bradley Aust (San Antonio, Texas): Penso che questi siano ottimi studi, e ci sarà bisogno di un maggior numero di questi studi di risultato. Mentre valutiamo tutte le nostre forme di terapia chirurgica, c’è questa domanda: abbiamo fatto qualcosa di buono?
Vorrei suggerire che si dovrebbe avere una valutazione preoperatoria su questi pazienti per dimostrare che avete cambiato la loro situazione in meglio. Questo mi ricorda la vecchia storia del paziente che andò dal medico e gli fece la domanda: “Sarò in grado di suonare il piano quando avremo finito con questo intervento? E il dottore rispose: “Ma certo che potrai”. Lui dice, “È meraviglioso; non ho mai potuto suonare prima.”
Dr. Charles J. Yeo (Discussione di chiusura): Ringrazio tutti i partecipanti alla discussione per le loro eccellenti domande e ammetto di non essere un pianista. Voglio davvero ringraziare la Southern per aver inserito questo articolo nel programma e per aver fatto emergere questo campo. Penso che sia molto importante valutare questi risultati ora che abbiamo una coorte sostanziale. Penso che non c’è dubbio che quello che stiamo fornendo qui è un’istantanea di un gruppo di persone che sono sopravvissute a un’operazione importante e ora sono vive. Chiaramente, le persone che ci hanno risposto stanno abbastanza bene. Si sentono abbastanza forti riguardo a Hopkins e sono disposti a rispondere a un questionario che viene loro inviato per posta, quindi hanno una motivazione intrinseca e un ringraziamento. E penso che questo sia il motivo per cui il gruppo PD, tornando alla domanda del dottor Pemberton, ci ha risposto così bene.
Penso che sia anche molto vero che ci possono essere alcuni pazienti che hanno ricevuto questo questionario, ma non hanno risposto perché stavano facendo male. Non c’è dubbio che alcune persone non rispondono perché sono malate e malate e in declino.
Abbiamo alcuni dati longitudinali che uno dei miei coautori, JoAnn Coleman, ha esaminato in modo molto preliminare, inviando valutazioni seriali sulla qualità della vita ai pazienti con cancro al pancreas. Questi mostrano, come ci si aspetterebbe, un declino nella valutazione della qualità della vita perché la malattia rimane fastidiosa con solo circa il 15%-20% di sopravvissuti a 5 anni. Quindi, se li si segue abbastanza a lungo, penso che si vedrà sicuramente un calo, e questo è qualcosa su cui dobbiamo lavorare: come possiamo migliorare non solo la qualità della vita, ma anche come possiamo migliorare la sopravvivenza complessiva? I nomi dei singoli chirurghi partecipanti non appaiono sul modulo che è stato inviato ai pazienti. Il modulo è stato in realtà inviato come una lettera formale in cui si diceva che eravamo interessati ad avere le loro risposte a questi due semplici questionari.
Porto qui la parola “semplice” perché ci sono stati numerosi studi sulla qualità della vita. Molte persone nella stanza sono più esperte di me in questo, ma penso che sia sicuro dire che la valutazione deve essere semplice e non deve richiedere molto tempo. E tornando alla domanda del Dr. Pemberton, penso che ci possa essere sicuramente spazio per fare ulteriori analisi di alcuni di questi sottogruppi, in particolare con il test MMPI e altri strumenti di valutazione, ma bisogna soppesare quanto sia arduo per i pazienti e quanto tempo richieda rispetto alla semplicità dei tassi di risposta.
Il Dr. Andersen solleva un punto molto importante, ed è la malattia benigna. Ti ringrazio, Dana, per aver condiviso i tuoi dati con noi. Ci sono certamente molte opzioni di trattamento per la pancreatite cronica. Si sono espanse negli ultimi anni. C’è la Whipple, c’è la procedura di risparmio del duodeno, una variante tipo Puestow, resezioni distali. Noi favoriamo certamente le opzioni non resezionali nei pazienti con dotti pancreatici principali dilatati. Notiamo, tuttavia, che diversi studi hanno indicato che questi pazienti non sono esenti da insufficienze esocrine o endocrine definitive. Quindi, quando i pazienti vengono seguiti abbastanza a lungo, a causa della natura della loro pancreatite cronica come processo fibrotico parenchimale progressivo, essi effettivamente peggiorano.
Passando alla tua domanda sulla qualità della vita in questo gruppo benigno, alla riunione della SSAT nel maggio 1999 abbiamo presentato una valutazione della qualità della vita in oltre 200 pazienti con pancreatite cronica, suddividendoli in Whipple, Puestow e varianti di tipo Puestow tra cui Frey, resezioni distali e procedure ampullari, e abbiamo scoperto che la qualità della vita è migliorata in tutti i pazienti in tutti i sottogruppi quando il denominatore di partenza era costituito da pazienti con pancreatite cronica. Quindi la chirurgia in pazienti con pancreatite cronica opportunamente selezionati migliora certamente la loro qualità di vita.
Per quanto riguarda la domanda del dottor Aust, penso che le valutazioni preoperatorie siano importanti. Abbiamo imparato, man mano che lo facciamo, che è importante sapere da dove partono. Nei pazienti con cancro al pancreas, penso che se si dovesse dare loro una valutazione della qualità della vita 1 settimana prima di un’operazione di Whipple, sarebbe piuttosto drammatica. Sarebbero assolutamente spaventati a morte. Molti di loro hanno prurito, hanno terribili dolori addominali, e sono assolutamente debilitati socialmente, psicologicamente e fisicamente e semplicemente torturati da questa diagnosi. Quindi penso che probabilmente questo mostrerebbe solo più vividamente le differenze nella qualità della vita quando si confrontano i pazienti spaventati a morte con un tumore, con i pazienti che hanno avuto una resezione di successo e sono sopravvissuti.