Case report
Un uomo di 51 anni, con una storia di cirrosi epatica secondaria a steatoepatite non alcolica, si è presentato nel novembre 2007 con una storia di un mese di dolore addominale crescente e ittero. I dati di laboratorio hanno rivelato un’iperbilirubinemia con una bilirubina totale di 3,3 mg/dl. L’imaging iniziale comprendeva una tomografia computerizzata addominale (TC) che rivelava una massa eterogenea con dilatazione biliare associata nel lobo destro del fegato, suggestiva di colangiocarcinoma intraepatico, cisti epatiche, cirrosi e splenomegalia con evidenza di varici periesofagee e perigastriche. La risonanza magnetica (MRI) dell’addome durante lo stesso ricovero ha mostrato una dilatazione focale del dotto biliare comune superiore distale alla confluenza dei dotti epatici, una dilatazione focale dei dotti biliari che drenano il lobo epatico destro, un difetto di riempimento del dotto centrale del lobo epatico destro senza anomalie parenchimali epatiche adiacenti, tutti che suggeriscono un colangiocarcinoma intraepatico primario. Il paziente è stato sottoposto a colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con spazzolatura dell’irregolarità del dotto epatico destro raccogliendo materiale di tessuto molle utilizzando una rete di Roth con esame microscopico rivelando adenocarcinoma papillare, coerente con colangiocarcinoma primario (Figura 1).
I frammenti del tumore mostrano epitelio duttale maligno con architettura papillare e ghiandolare diagnostica di colangiocarcinoma
Con evidenza di invasione nei rami destri della vena porta il paziente è stato ritenuto non resecabile dopo consultazione con entrambi i chirurghi epatobiliari e dei trapianti dell’ospedale locale e universitario. Il trattamento è stato iniziato nel febbraio 2008 con una combinazione di gemcitabina e oxaliplatino (GEMOX). Dopo un periodo iniziale di stabilità della malattia, una risonanza magnetica dopo il suo 12° ciclo di GEMOX nel settembre 2008 ha mostrato una progressione della malattia. Rimase sotto gemcitabina, ma con la malattia progressiva, l’oxaliplatino fu cambiato in capecitabina. Una risonanza magnetica dopo solo 4 cicli nel dicembre 2008 ha mostrato una continua progressione locale. Nel gennaio 2009 la sua chemioterapia fu nuovamente cambiata a 5-FU e Leucovorin. Una risonanza magnetica di follow-up dopo soli 2 mesi, nel marzo 2009, ha rivelato nuovamente una malattia progressiva con una massa ipovascolare mal definita nel segmento VII del fegato, associata a dilatazione biliare segmentale, che rappresenta l’estensione intraepatica del colangiocarcinoma.
Dopo essere progredito con tre dei regimi di chemioterapia più comunemente usati, il paziente è stato iniziato con il Sorafenib nel maggio 2009 sulla base di studi iniziali di fase II e di case report che suggeriscono un possibile beneficio di questo farmaco nel colangiocarcinoma (5). Il paziente aveva un ittero con un picco di bilirubina totale di 4,1 mg/dl prima di iniziare il trattamento con Sorafenib. Poco dopo l’inizio del sorafenib il suo ittero si è risolto e la sua bilirubina è rimasta nei limiti della norma dal gennaio 2010 con il suo ultimo valore di 0,7 mg/dl nel dicembre 2012. Dall’inizio di Sorafenib, l’imaging del fegato è stato eseguito ogni 3-4 mesi con una risonanza magnetica e ha continuamente rivelato una malattia stabile. L’imaging più recente è stata una PET/CT nell’ottobre 2012 che continua a mostrare una massa stabile e mal definita che occupa uno spazio nel fegato, senza alcun focus di attività ipermetabolica all’interno della massa o in qualsiasi altra parte del corpo.
In generale, il paziente ha tollerato molto bene il trattamento. È stato iniziato con il dosaggio standard di 400 mg due volte al giorno. Ha sperimentato una lieve diarrea che è stata ben controllata con l’uso di lomotil. Inizialmente ha sviluppato una lieve eruzione cutanea desquamante e una sindrome mano-piede di grado I, migliorata nel tempo e ben gestita con creme idratanti topiche. Nel dicembre 2009 ha avuto un episodio di lieve epistassi secondaria a trombocitopenia, che ha richiesto la sospensione del farmaco per un periodo di 7 giorni. È stato ripreso ad una dose inferiore di 200 mg due volte al giorno. I tentativi di aumentare il dosaggio del farmaco hanno provocato una trombocitopenia ricorrente e il paziente è rimasto su 200 mg due volte al giorno da giugno 2011. La malattia del paziente è rimasta stabile per 44 mesi, superando di gran lunga qualsiasi rapporto che siamo stati in grado di trovare nella letteratura corrente.