Heading

• Prima descrizione
• Chi si ammala di Polangioite Microscopica (i pazienti “tipici”)?
• Sintomi classici della poliangioite microscopica
• Forme di vasculite simili alla poliangioite microscopica
• Cosa causa la poliangioite microscopica?
• Trattamento e decorso della poliangioite microscopica

Prima descrizione

La prima descrizione di un paziente con la malattia ora conosciuta come poliangioite microscopica (MPA) è apparsa nella letteratura europea nel 1920. Il concetto di questa malattia come una condizione separata dalla poliarterite nodosa (PAN) e da altre forme di vasculite non ha cominciato a prendere piede nel pensiero medico, tuttavia, fino alla fine degli anni ’40. Ancora oggi, alcuni termini confusi per MPA (ad esempio, “poli arterite microscopica nodosa” piuttosto che “poli angiite microscopica”) persistono nella letteratura medica. La confusione sulla corretta nomenclatura di questa malattia ha portato a riferimenti a “poliarterite nodosa microscopica” e “vasculite da ipersensibilità” per molti anni. Nel 1994, la Chapel Hill Consensus Conference ha riconosciuto la MPA come entità a sé stante, distinguendola in uno schema di classificazione chiaramente dalla PAN, dalla granulomatosi con poliangioite (GPA, ex Wegener), dall’angioite leucocitoclastica cutanea (CLA) e da altre malattie con cui la MPA è stata confusa nel corso degli anni.

Gran parte della spiegazione della difficoltà a separare la MPA da altre forme di vasculite è derivata dalle numerose aree di sovrapposizione della MPA con altre malattie. MPA, PAN, GPA, CLA e altri disturbi condividono tutti una varietà di caratteristiche, ma possiedono differenze sufficienti a giustificare classificazioni separate.

Chi è affetto da poliangioite microscopica? Un paziente tipico

La MPA può colpire individui di tutte le etnie e di qualsiasi fascia d’età. Negli Stati Uniti, il tipico paziente di MPA è un maschio o una femmina bianca di mezza età, ma esistono molte eccezioni. La malattia può manifestarsi in persone di tutte le età, di entrambi i sessi e di tutte le origini etniche.

Sintomi classici della poliangioite microscopica

Molti segni e sintomi sono associati alla MPA. Questa malattia può colpire molti dei sistemi di organi del corpo, inclusi (ma non limitati a) i reni, il sistema nervoso (in particolare i nervi periferici, al contrario del cervello o del midollo spinale), la pelle e i polmoni. Inoltre, sintomi generalizzati come febbre e perdita di peso sono molto comuni.

Le CINQUE manifestazioni cliniche più comuni della MPA sono:

1. infiammazione dei reni (~ 80% dei pazienti).
2. perdita di peso (> 70%).
3. Lesioni cutanee (> 60%).
4. Danni ai nervi (60%).
5. Febbre (55%).

Infiammazione dei reni

L’infiammazione nei reni, conosciuta come glomerulonefrite, causa la perdita di sangue e proteine attraverso le urine. Questo processo può verificarsi lentamente o molto rapidamente nel corso della malattia. I pazienti con infiammazione renale possono sperimentare affaticamento, mancanza di respiro e gonfiore alle gambe.

L’immagine qui sotto è tratta dall’analisi delle urine di un paziente con infiammazione renale. Quando l’MPA è attiva, i globuli rossi formano un grumo o “calco” (tra parentesi in bianco) all’interno dei tubuli dei reni infiammati. Questi “calchi” passano attraverso il sistema renale e possono essere visti al microscopio nelle urine del paziente.

Sintomi costituzionali

Perdita di peso, febbre, affaticamento e malessere sono parte di un insieme di disturbi considerati come sintomi “costituzionali”. I disturbi costituzionali sono un riscontro comune nei pazienti con MPA, perché il disturbo è una malattia sistemica che generalmente non si limita a un sistema d’organo specifico, ma piuttosto colpisce ampiamente la “costituzione” del paziente.

Lesioni cutanee

Le lesioni cutanee nella MPA, come in altre forme di vasculite che coinvolgono la pelle, possono comparire in varie aree del corpo. Le lesioni tendono a favorire le aree “dipendenti” del corpo, in particolare i piedi, la parte inferiore delle gambe e, nei pazienti costretti a letto, le natiche. I reperti cutanei della MPA cutanea includono protuberanze e macchie violacee raffigurate sotto (porpora palpabile).

Queste aree hanno dimensioni che vanno da alcuni millimetri di diametro a lesioni coalescenti ancora più grandi. I risultati cutanei nella MPA possono anche includere piccole protuberanze color carne (papule); vesciche di piccole-medie dimensioni (lesioni vescicolose); o come piccole aree di sanguinamento sotto le unghie che sembrano schegge (foto sotto), da cui il nome di emorragie da schegge.

Sistema nervoso periferico

Danni ai nervi periferici (es, i nervi delle mani e dei piedi, delle braccia e delle gambe) derivano dall’infiammazione dei vasi sanguigni che forniscono ai nervi le sostanze nutritive. L’infiammazione di questi vasi sanguigni priva i nervi delle loro sostanze nutritive, portando all’infarto dei nervi (morte dei tessuti). Il coinvolgimento multiplo dei nervi che è caratteristico della vasculite è noto come “mononeurite multipla”. Questa condizione è spesso associata alla caduta del polso o del piede: l’incapacità di estendere la mano “all’indietro” al polso o di flettere il piede verso la testa all’articolazione della caviglia. Se la condizione è causata dal deterioramento del nervo associato alla vasculite, sfortunatamente, la chirurgia non è un’opzione di trattamento a causa dell’infarto del nervo (morte del tessuto).

I sintomi neurologici derivanti dal danno al nervo periferico possono anche includere intorpidimento o formicolio nel braccio, nella mano, nella gamba o nel piede. Nel corso del tempo, il deperimento muscolare (foto sotto) che è secondario al danno al nervo può risultare dal danno causato dalla vasculite.

Immagine:

La mano a sinistra (la mano destra del paziente) è normale, mostrando una normale massa muscolare delle aree tra le dita. Al contrario, la mano a destra (la sinistra del paziente) mostra uno spreco del muscolo nello spazio tra il pollice e il primo dito, che porta ad un aspetto scavato, simile ad una scodella, di quell’area. La conseguenza di questo spreco muscolare è che il paziente non è in grado di afferrare gli oggetti tra il pollice e le dita (cioè, ha un pizzico debole) e la sua presa della mano è debole.

Polmoni

Il coinvolgimento dei polmoni può essere una manifestazione drammatica e pericolosa per la vita della MPA. Quando la malattia polmonare prende la forma di emorragia alveolare – sanguinamento dai piccoli capillari che sono in contatto con i microscopici sacchi d’aria dei polmoni – la condizione può rapidamente rappresentare una minaccia per lo stato respiratorio del paziente (e quindi per la sua vita). L’emorragia alveolare (foto sotto), che è spesso annunciata dalla tosse di sangue, si verifica in circa il 12% dei pazienti con MPA.

Un’altra manifestazione polmonare comune della MPA è lo sviluppo di infiltrati infiammatori non specifici, identificabili sulle radiografie chext o sulla tomografia computerizzata (TC) del polmone.

Occhi, muscoli e articolazioni

Gli organi che meritano di essere menzionati nelle discussioni sulla MPA sono anche gli occhi, i muscoli e le articolazioni. L’irritazione intermittente dell’occhio (simile alla “congiuntivite”), causata da congiuntivite o episclerite, può essere una manifestazione precoce della malattia o un segno di un’infiammazione. Occasionalmente si osservano anche altri tipi di infiammazione (per esempio, uveite) nella MPA. Dolori muscolari o articolari (noti ai clinici come “mialgie” o “artralgie”, rispettivamente) sono lamentele comuni nell’MPA, generalmente accompagnando i tipi di sintomi costituzionali menzionati sopra. Anche l’artrite (infiammazione delle articolazioni accompagnata da gonfiore) può essere osservata nella MPA. I disturbi articolari nella MPA e nelle forme correlate di vasculite tendono a migrare da un’articolazione all’altra – un giorno coinvolgono la caviglia sinistra, il giorno dopo il polso destro, il terzo giorno una spalla, per esempio.

Forme di vasculite simili alla Poliangioite Microscopica

Le somiglianze e le differenze tra MPA, GPA e PAN sono evidenziate nella tabella sottostante.

	MPA	GPA	PAN
	VASCOLO DEL SAN DIMENSIONE	Piccola a media	Piccola a media	Media
TIPO DI VASCA DEL SANGUE	Arteriole a venule, E a volte Arterie e vene	Arteriole a venule, E a volte Arterie e vene	Arterie muscolari
INFLAMMAZIONE GRANULOMATICA	NO	Sì	NO
LUNGHEZZA SINTOMI	Sì1	Sì1	NO
GLOMERULONEPHRITIS	Sì	Sì	NO
Ipertensione renale	NO	NO	Sì
MONONEURITIS MULTIPLEX	COMUNE	OCCASIONALE	COMMUNE
LE LESIONI DELLA PELLE	Sì2	Sì2	Sì2
SINTOMI DIGI	NO	NO	Sì3
SINTOMI DI OCCHI	Sì4	Sì4	NO
ANCA-POSITIVITÀ	75%	65-90%	NO
CONSTITUTIONALSYMPTOMS	Sì5	Sì5	Sì5
TESSUTO NECROTIZZANTE	Sì	Sì	Sì
MICROANEURYSMS	RARAMENTE	RARAMENTE	TYPICAL

1 Capillarite polmonare in MPA e noduli o lesioni cavitarie in WG

2MPA può avere lesioni cutanee a piccoli vasi sanguigni come simili alla GPA o lesioni dei vasi sanguigni medi simili alla PAN (livedo reticularis, noduli, ulcere e gangrena digitale)

3Dolore allo stomaco dopo i pasti

4Le complicazioni oculari della MPA sono in genere più lievi di quelle della GPA, ma possono verificarsi seri

problemi oculari tra cui la sclerite necrotizzante

5I sintomi istituzionali includono perdita di peso, febbre, dolori articolari e muscolari, e malessere.

Che cosa causa la poliangioite microscopica?

La causa della MPA non è nota. Tuttavia, si sa abbastanza su alcuni tipi di vasculiti da permetterci di descrivere in termini generali come la MPA colpisce il corpo. L’MPA è chiaramente un disturbo che è mediato dal sistema immunitario; gli eventi precisi che portano alla disfunzione del sistema immunitario (iperattività), tuttavia, rimangono poco chiari. Molti elementi del sistema immunitario sono coinvolti in questo processo: neutrofili, macrofagi, linfociti T e B, anticorpi e molti, molti altri.

Perché la MPA è spesso associata agli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA), anticorpi diretti contro alcuni costituenti dei globuli bianchi (WBC), la malattia è spesso definita “vasculite associata agli ANCA” o AAV. Gli ANCA, scoperti nel 1982, agiscono contro alcuni enzimi specifici (e presenti in natura) nel corpo che risiedono nei neutrofili e nei macrofagi, tutti membri della famiglia dei globuli bianchi. Il risultato delle interazioni degli ANCA con le loro proteine bersaglio è un aumento della distruzione dei WBC nei siti della malattia e il rilascio di enzimi dei globuli bianchi all’interno delle pareti dei vasi sanguigni, causando il danno ai vasi sanguigni. Nella MPA, gli ANCA sono diretti generalmente contro proteine specifiche: mieloperossidasi (MPO) e proteinasi 3 (PR3).

Come viene diagnosticata la poliangioite microscopica?

Si preleva il sangue per rilevare eventuali livelli di ANCA, se si sospetta la MPA. Inoltre, di solito vengono ordinati una velocità di eritrosedimentazione (VES o “sed rate”) e la proteina C-reattiva (CRP). Entrambi questi test sono elevati in molti tipi diversi di infiammazione e non sono specifici per l’MPA o per qualsiasi malattia particolare. La VES e la CRP, note come “reagenti di fase acuta”, sono spesso indicatori sensibili della presenza di una malattia attiva. Di per sé, tuttavia, gli aumenti dei reagenti di fase acuta non sono sufficienti a giustificare un trattamento aggiuntivo.

Un campione di urina attentamente analizzato dovrebbe essere ottenuto alla visita iniziale (e ad ogni visita di follow-up!) per mantenere la vigilanza per lo sviluppo o la progressione del coinvolgimento renale.

Una tomografia computerizzata (CT) del torace può anche essere eseguita per rilevare la presenza di coinvolgimento polmonare. Una biopsia dei tessuti può essere necessaria per fare la diagnosi di MPA, e viene prelevata da un organo che sembra essere coinvolto in quel momento. A volte può essere necessario uno studio di elettromiografia/conduzione nervosa (EMG/NCV) per identificare un sito per la biopsia o per rilevare risultati coerenti con una mononeurite multipla (vedi sezione sintomi classici sopra). I tessuti che potrebbero essere sottoposti a biopsia sono reni, pelle, nervi, muscoli e polmoni.

In figura: una biopsia del muscolo gastrocnemio, eseguita in un uomo di 69 anni con poliangioite microscopica. Un vaso sanguigno all’interno del muscolo mostra un intenso infiltrato infiammatorio con distruzione della parete del vaso sanguigno, confermando la diagnosi di vasculite.

Trattamento e decorso della poliangioite microscopica

Uno steroide (solitamente prednisone) in combinazione con una ciclofosfamide (CYC) o rituximab è tipicamente la prima combinazione di farmaci da prescrivere. Dopo il controllo della malattia – di solito circa 4 – 6 mesi di trattamento la terapia di mantenimento sarà utilizzata per mantenere la malattia in remissione. Questo varia da un paziente all’altro. Il prednisone può essere interrotto dopo circa 6 mesi.