Diagnosi e trattamento di un cistocele
Semplicemente definito, un cistocele è una protrusione della vescica nella vagina dovuta a difetti nel supporto pelvico (Fig. 1). La definizione radiografica di un cistocele è la discesa della base della vescica sotto il margine inferiore della sinfisi pubica. La fascia pubocervicale, che è fusa alla parete vaginale anteriore, sostiene la vescica grazie al suo attaccamento alla parete laterale pelvica e alla fascia endopelvica all’arcus tendineus. Il danno alla porzione centrale della fascia pubocervicale, chiamato cistocele a “difetto centrale”, è visto come un rigonfiamento sulla parete vaginale anteriore con una perdita variabile di rughe vaginali ma un solco vaginale laterale superiore intatto.
Figura 1. Il cistocele con difetto centrale è dimostrato nel diagramma.
Un cistocele dovuto alla rottura degli attacchi vaginali all’arco tendineo, chiamato “cistocele da difetto laterale”, può essere visto all’esame fisico come una perdita del solco vaginale laterale superiore, con rughe vaginali essenzialmente normali. Il sistema di classificazione comunemente usato nella tabella I può essere utilizzato per classificare il rilassamento pelvico dovuto a un cistocele o a qualsiasi altro tipo di prolasso vaginale. In molti casi, i difetti centrali e laterali si presentano insieme e devono essere riparati allo stesso tempo.
La maggior parte degli urologi e dei ginecologi ora usano i termini “centrale” o “laterale” per descrivere i siti dei difetti e si sono allontanati dal descriverli in base alle ragioni per cui si presentano. Pertanto, nominare i cistoceli secondo la natura o la causa del difetto – per esempio, trazione, spostamento, pulsione, distensione – è ormai raro. La classificazione in base al fatto che il cistocele sia anteriore o posteriore alla piega uretrovescicale è di scarsa importanza clinica poiché il trattamento dipende dal fatto che il difetto sia centrale o laterale.
Diagnosi del cistocele
Nella maggior parte dei casi, il tipo e il grado del cistocele sono facilmente determinati dall’esame fisico. A volte, tuttavia, un ampio prolasso vaginale può impedire una determinazione accurata della presenza e dello stadio di un cistocele, o un esame fisico non può essere facilmente ottenuto. In tali circostanze, un cistogramma verticale a riposo e in tensione può essere utile per determinare la presenza e il grado del cistocele. Durante gli studi fluorourodinamici per valutare l’incontinenza, anche il tipo e il grado del cistocele possono essere valutati (Fig. 2).
Figura 2. Vista fluorourodinamica di un cistocele di grado 4 con la caratteristica forma a “manubrio”. La freccia indica il livello dell’introito.
La semplice presenza di un cistocele non è necessariamente sintomatica, anche se la perdita di supporto vaginale anteriore di solito include una perdita di supporto al collo della vescica, comunemente manifestata da incontinenza urinaria da sforzo durante l’attività. Raramente, i pazienti con un cistocele molto grande possono lamentarsi di difficoltà a svuotare la vescica, di solito a causa di un’ostruzione uretrale da una grave angolazione. Questi pazienti possono avere perdite di urina solo in posizione supina o quando si spostano dalla posizione supina a quella eretta perché il prolasso pelvico è ridotto. Tuttavia, avranno difficoltà a urinare una volta in posizione completamente eretta. Nei gradi più moderati di cistocele, se la vescica è in grado di contrarsi in modo normale, il residuo post minzione è solitamente piccolo. Purtroppo, la presenza di prolasso pelvico crea una sensazione di svuotamento incompleto della vescica o di pienezza; nonostante la sensazione di svuotamento incompleto, la misurazione oggettiva di solito mostra che il paziente svuota la vescica relativamente bene.
I pazienti asintomatici con cistoceli di grado 1 o 2 isolati di solito non richiedono un trattamento; tuttavia, i pazienti con cistoceli di grado 3 e soprattutto di grado 4 di solito richiedono un trattamento a causa dei sintomi debilitanti, indipendentemente dalle altre condizioni associate. Se il paziente è in trattamento per incontinenza urinaria da sforzo, allora è prudente riparare anche i piccoli cistoceli. Eseguire una uretropsia da sola, lasciando un cistocele residuo, può compromettere la riparazione permettendo al movimento del cistocele di danneggiare la sospensione o causare un’ostruzione uretrale perché il cistocele ruoterà intorno all’uretra relativamente immobile.
Conversamente, un grande cistocele può mascherare l’incontinenza urinaria da sforzo agendo come una valvola di scarico. Durante la valutazione, il prolasso dovrebbe essere ridotto usando una spugna o un impacco vaginale e poi ripetendo le manovre da sforzo per valutare l’incontinenza urinaria da sforzo. In molti casi, i pazienti che hanno un’incontinenza minima o non dimostrabile avranno un’incontinenza profonda una volta ridotto il prolasso. Il trattamento di un cistocele senza riparare l’incontinenza urinaria da sforzo latente porta a una paziente molto infelice. Nella nostra pratica clinica, quasi tutti i pazienti con cistocele di grado 3 e 4 sono stati sottoposti a procedure di routine per l’incontinenza. Raccomandiamo una valutazione urodinamica per tutti i pazienti con cistoceli di grado 3 e 4.
Infine, un rigonfiamento nella zona dell’uretra dovrebbe essere valutato per un possibile diverticolo uretrale, specialmente se il paziente lamenta le 3 “D” di un diverticolo: disuria, dispareunia e gocciolamento postvoidale.
Gestione del cistocele con difetti centrali o laterali
I pazienti con un difetto centrale sono meglio trattati con una colporrafia anteriore, che riavvicina la fascia pubocervicale sulla linea mediana. Sebbene esista una varietà di tecniche, noi poniamo suture multiple assorbibili interrotte 0 dalla cuffia vaginale a circa il livello del collo della vescica. Se viene eseguita una sospensione vescico-collo o una sling pubovaginale, l’ultima sutura deve trovarsi a circa 2 cm dal collo della vescica (Fig. 3). Le suture non devono essere posizionate troppo lateralmente, altrimenti si esercita una tensione eccessiva sulla fascia, che è relativamente fissa all’arco tendineo. Inoltre, le suture non devono essere posizionate troppo in profondità, poiché può verificarsi un’intrusione involontaria nella vescica o un’ostruzione degli ureteri.
Figura 3. Colporrafia anteriore (con suture nella fascia pubocervicale) combinata con la procedura di sling pubovaginale.
I risultati a lungo termine sono difficili da confrontare tra le varie serie riportate a causa delle differenze significative nella tecnica, nelle definizioni di fallimento, nelle indicazioni per la procedura (alcune vengono eseguite per l’incontinenza urinaria), e l’esecuzione simultanea di altre procedure, che possono influenzare il risultato post-operatorio in modo positivo o negativo. Un recente studio prospettico ha riscontrato un tasso di fallimento del 7% a 13 mesi dalla procedura in 27 pazienti trattati con una colporrafia anteriore per il solo cistocele. Gardy e colleghi hanno riportato un tasso di ricorrenza del cistocele del 10% nei cistoceli di grado 3 e 4 trattati con una procedura combinata di colporrafia anteriore e incontinenza, con un follow-up medio di 25 mesi.
I difetti laterali richiedono un approccio diverso in cui vengono ricostituiti gli attacchi vaginali alla parete laterale pelvica. Questi difetti sono comunemente corretti o con una riparazione paravaginale attraverso l’approccio addominale o vaginale o con una sospensione vescico-collo a 4 angoli.
Riparazione paravaginale
Originariamente, le riparazioni paravaginali venivano effettuate per via addominale. Mentre l’approccio addominale è ancora comune, l’approccio vaginale è diventato più popolare poiché è associato a una minore morbilità e permette di eseguire altre procedure vaginali senza un’incisione supplementare. Oltre al suo ruolo come riparazione dei difetti laterali per il cistocele, l’approccio paravaginale è stato utilizzato anche durante il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo.
In un recente confronto randomizzato tra la colposospensione di Burch e la riparazione paravaginale addominale, la colposospensione di Burch (Fig. 4) è stata trovata significativamente più efficace nel trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo (100% vs 72%). Sia la riparazione addominale che quella vaginale dei difetti paravaginali richiedono la sutura della parete vaginale (nel sito del solco laterale superiore svuotato) all’arco tendineo da poco distale alla spina ischiatica al pube. Generalmente, la riparazione viene effettuata con suture non assorbibili 0 o 2-0. L’approccio addominale viene eseguito in modo molto simile alla procedura di Burch, in quanto la vescica anteriore viene sezionata senza grasso paravesano, e le suture vengono posizionate attraverso l’arco tendineo e l’angolo laterale superiore della vagina (Fig. 5).
Figura 4. Procedura di Burch per l’incontinenza da stress dovuta a ipermobilità uretrale. Suture assorbibili o non assorbibili sono posizionate attraverso la parete vaginale anteriore e ancorate al legamento di Cooper.
Figura 5. Riparazione addominale paravaginale per cistocele con difetto laterale. Le suture permanenti sono posizionate attraverso l’arco tendineo e l’aspetto laterale superiore della vagina.
La riparazione vaginale viene eseguita attraverso un’incisione della linea mediana dal collo della vescica all’apice della vagina. Abbiamo scoperto che la marcatura del sito proposto per il posizionamento della sutura della mucosa (il “nuovo” solco laterale superiore) con suture assorbibili prima di incidere la parete vaginale facilita il posizionamento accurato dopo la dissezione della mucosa. La mucosa vaginale viene sezionata liberamente fino a quando un dito può essere inserito retropubicamente e l’arco tendineo può essere palpato.
Le suture vengono posizionate attraverso l’arco tendineo e poi attraverso la parte laterale inferiore della mucosa vaginale a intervalli di 1 cm a partire da circa 2 cm distalmente alla spina ischiatica e continuando al pube. Le suture vengono poi legate in sequenza a partire dalla spina ischiatica. Se viene eseguita una fissazione del legamento sacrospinoso, queste suture vengono legate per prime, dopo aver chiuso parzialmente la mucosa vaginale. Poiché una colporrafia anteriore non ripara i difetti laterali, una riparazione paravaginale non ripara i difetti centrali e, quindi, in molti casi, è necessaria una colporrafia combinata paravaginale e anteriore.
Youngblood ha riportato un tasso di guarigione a lungo termine di circa il 95% per difetti bilaterali utilizzando l’approccio addominale. Shull e colleghi hanno riportato un tasso di guarigione del 93% a 1,6 anni quando è stato utilizzato l’approccio vaginale.
Sospensione del collo vescicale
Un approccio alternativo, che tratta anche il difetto laterale e l’incontinenza da stress, è la sospensione del collo vescicale a 4 angoli. Questa procedura, utilizzata solo nei cistoceli di grado 2 e 3, impiega 2 serie di suture di sospensione bilateralmente, con le suture di sospensione prossimali poste a livello dei legamenti cardinali. Ad un follow-up medio di 2 anni, il 98% dei pazienti era privo di cistocele e il 94% era continente. Miyazaki e Miyazaki, tuttavia, hanno riportato un tasso di ricorrenza del cistocele del 60% quando la procedura a 4 angoli veniva eseguita su cistoceli di grandi dimensioni. Più recentemente, è stata utilizzata una sospensione a 6 angoli; questa procedura incorpora una fasciatura della parete vaginale con una serie supplementare di suture ai legamenti cardinali. I tassi di guarigione del cistocele per questa procedura non sono stati pubblicati.
Per i cistoceli di grado 4, è stata descritta una procedura che combina la sospensione a 4 angoli descritta sopra e una colporrafia anteriore standard. In una media di 34 mesi, è stato riportato un tasso di guarigione del cistocele del 90%. Più recentemente, questa procedura è stata soppiantata da una sling vaginale modificata e da una colporrafia anteriore combinata con rete Dexon (Davis & Geck, Manati, Porto Rico). Questo approccio combinato, impiegato in 52 pazienti, ha prodotto un tasso di continenza del 95% e un tasso di cura del cistocele del 92% a 6-24 mesi di follow-up.