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Reflexos são a parte mais objectiva do exame neurológico e são muito úteis para ajudar a determinar o nível de danos no sistema nervoso. Discutiremos primeiro os vários reflexos utilizados na prática clínica e concluiremos o capítulo com uma discussão sobre o significado dos resultados. Em algumas situações, os reflexos podem ser a maior parte do exame (por exemplo, o paciente em coma). Têm o valor de exigir uma cooperação mínima por parte do doente e de produzir uma resposta que possa ser objectivamente avaliada pelo examinador. Uma lista de todos os reflexos possíveis seria quase interminável e um emaranhado de jargão epónimo para aqueles com uma dobra histórica. É necessário conhecer os reflexos mais frequentemente obtidos e este conhecimento não é terrivelmente difícil de adquirir. No entanto, a interpretação da resposta reflexa requer alguma discussão. A tabela 8-1 é uma lista de muitos reflexos, alguns deles de uso clínico comum (e outros menos comuns). Como grupo, estes reflexos podem ajudar na avaliação da maioria dos níveis segmentares do sistema nervoso desde o hemisfério cerebral até à medula espinal.

Neste capítulo vamos discutir a avaliação dos reflexos da medula espinal comummente testados. Considerámos anteriormente reflexos envolvendo os nervos cranianos, tais como o reflexo pupilar, o reflexo maxilar, o reflexo barorreceptor e a mordaça. Também discutimos os movimentos reflexos oculares e muitos dos reflexos autonómicos (tais como o oculocardia e o reflexo da luz pupilar). Aqui vamos considerar os reflexos de estiramento muscular e reflexos superficiais que são utilizados para avaliar a função sensorimotora do corpo.

Todos os reflexos, quando reduzidos ao seu nível mais simples, são arcos sensorimotores. No mínimo, os reflexos requerem algum tipo de sinal sensorial (aferente), e alguma resposta motora. Enquanto o mais simples dos reflexos envolve sinapse directa entre a fibra sensorial e o neurónio motor (monossináptico), muitos reflexos têm vários neurónios interpostos (reflexos polissinápticos).

É importante notar que, mesmo com o mais simples dos reflexos, existem múltiplas influências inibitórias e facilitadoras que podem afectar a excitabilidade do neurónio motor e assim amplificar ou suprimir a resposta. Estas influências podem surgir a partir de vários níveis do sistema nervoso. Existem ligações intrasegmentais e intersegmentais na medula espinal, bem como influências descendentes do tronco cerebral, cerebelo, gânglios basais e corticais cerebrais. Todas estas podem influenciar a excitabilidade dos neurónios motores, alterando assim a resposta reflexa.

Leões que danificam o membro sensorial ou motor de um arco reflexo irão diminuir esse reflexo. Isto pode ocorrer a qualquer nível da via sensorial ou motora (no caso do reflexo de estiramento muscular, por exemplo, isto pode incluir: o nervo periférico e os receptores; a raiz dorsal ou gânglio da raiz dorsal; a massa cinzenta da medula espinal; a raiz ventral; o nervo periférico; a junção neuromuscular; ou o músculo).

A maior parte das vias que descem a medula espinal têm um efeito inibidor tónico nos reflexos espinais. Por esta razão, o resultado líquido das lesões que danificam as vias descendentes é a facilitação dos reflexos que são mediados apenas ao nível da medula espinhal (um exemplo clássico é o reflexo do estiramento muscular). Com poucas excepções, isto significa que estes reflexos mediados espinalmente se tornam hiperactivos. Após lesões agudas, os reflexos espinais passam frequentemente por uma fase inicial de hipoactividade. Esta fase tem sido denominada “choque espinal” ou diaschisis e é mais grave e duradoura em proporção ao grau de lesão. Por exemplo, a transecção da medula espinal remove a maior quantidade de influência superior e pode estar associada a semanas de hipoactividade. Pequenas lesões podem ter pouco efeito sobre os reflexos. Quando os reflexos regressam após a transecção vertebral, tornam-se extremamente hiperactivos.

alguns reflexos, tais como o reflexo de estiramento muscular, são graduados semi-quantitativamente. Isto também é verdade para respostas como o reflexo de luz pupilar, onde a velocidade da reacção pode indicar uma resposta “lenta”. Por outro lado, muitos reflexos são simplesmente notados como presentes ou ausentes. Isto é verdade para os reflexos superficiais (ver Quadro 8-1) e os “reflexos primitivos” que estão associados a disfunções bilaterais difusas do hemisfério. Neste último caso, os reflexos são frequentemente designados como “disinhibidos” porque são respostas infantis que são suprimidas no sistema nervoso adulto normal.

Exame dos reflexos miotáticos (“tendão profundo”)

O reflexo do estiramento muscular (miotático) é um reflexo simples, tendo o neurónio receptor ligações directas ao aparelho do fuso muscular no músculo e com os neurónios motores alfa no sistema nervoso central que enviam os axónios de volta a esse músculo (Figura 8-1). Os reflexos de estiramento muscular normais resultam na contracção apenas do músculo cujo tendão é esticado e dos músculos agonistas (ou seja, músculos que têm a mesma acção). Há também inibição dos músculos antagonistas.

Reflexos são graduados à beira do leito de uma forma semi-quantitativa. Os níveis de resposta dos reflexos dos tendões profundos são de grau 0-4+, sendo 2+ normal. A designação “0” significa nenhuma resposta, mesmo após o reforço. O reforço requer uma contracção isométrica máxima dos músculos de uma parte remota do corpo, tal como cerrar o maxilar, empurrar as mãos ou os pés juntos (dependendo se um reflexo do membro superior ou inferior está a ser testado), ou travar os dedos das duas mãos e puxar (denominada a manobra Jendrassik). Este tipo de manobra amplifica provavelmente os reflexos por dois mecanismos: distraindo o paciente de suprimir voluntariamente o reflexo e diminuindo a quantidade de inibição descendente.

A designação 1+ significa um reflexo lento, deprimido ou suprimido, enquanto o termo traço significa que é desencadeada uma resposta dificilmente detectável. Reflexos que são visivelmente mais rápidos do que o habitual são designados 3+, enquanto 4+ significa que o reflexo é hiperactivo e que há clonagem presente. O clonus é uma resposta reflexiva repetitiva, geralmente rítmica, e variavelmente sustentada, desencadeada pelo estiramento manual do tendão. Este clone pode ser sustentado desde que o tendão seja esticado manualmente ou pode parar após algumas batidas, apesar de continuar a esticar o tendão. Neste caso é útil notar quantas batidas estão presentes.

Um sinal de hiperactividade reflexa é a contracção de músculos que têm acções diferentes ao mesmo tempo que elicitam um reflexo de alongamento muscular (por exemplo, contracção dos adutores da coxa ao testar o reflexo patelar ou contracção dos músculos flexores dos dedos ao testar o reflexo braquioradialis). Isto tem sido denominado “propagação patológica dos reflexos”

A prática de observar os reflexos normais em pacientes e inicialmente entre estudantes é uma excelente forma de determinar o intervalo de normalidade. Quase qualquer grau de reflexo (fora do clonus sustentado) pode ser normal. A assimetria dos reflexos é uma chave para determinar a normalidade quando os extremos de resposta não tornam a designação óbvia. Os sintomas do paciente podem facilitar a determinação de qual o lado normal, ou seja, o lado mais activo ou o menos activo. Se este for um problema, o resto do exame neurológico e os resultados geralmente esclarecem a questão.

Reflexos diminuídos devem levar à suspeita de que o arco reflexo foi afectado. Esta pode ser a fibra nervosa sensorial, mas também pode ser a massa cinzenta da medula espinal ou a fibra motora. Esta fibra motora (a célula do chifre anterior e o seu axónio motor que percorre a raiz ventral e o nervo periférico) é denominada “neurónio motor inferior” (LMN). As lesões LMN resultam na diminuição dos reflexos. As vias motoras descendentes do córtex cerebral e do tronco cerebral são denominadas “neurónios motores superiores” (UMN). As lesões dos UMNs resultam em reflexos aumentados na medula espinal através da diminuição da inibição tónica do segmento espinal.

As lesões do cerebelo e dos gânglios basais nos humanos não estão associadas a alterações consistentes no reflexo de estiramento muscular. Classicamente, a destruição da maior parte dos hemisférios cerebelares em humanos está associada a reflexos pendulares profundos de tendões. Os reflexos são mal verificados para que, ao testar o reflexo patelar, por exemplo, a perna possa oscilar de um lado para o outro (como um pêndulo). Em indivíduos normais, os músculos antagonistas (neste exemplo, os tendões do tendão) deveriam amortecer a resposta do reflexo quase imediatamente. Contudo, isto não é um sinal comum de doença cerebelar e muitos outros sinais de envolvimento cerebelar são mais fiáveis e diagnósticos (ver Capítulo 10). A doença dos gânglios basais (por exemplo, parkinsonismo) normalmente não está associada a qualquer mudança previsível do reflexo; na maioria das vezes os reflexos são normais.

Reflexos superficiais

Reflexos superficiais são respostas motoras à raspagem da pele. São classificados simplesmente como presentes ou ausentes, embora as respostas marcadamente assimétricas também devam ser consideradas anormais. Estes reflexos são bastante diferentes dos reflexos de estiramento muscular, na medida em que o sinal sensorial tem de alcançar não só a medula espinal, mas também tem de subir a medula para alcançar o cérebro. O membro motor tem então de descer a medula espinal para alcançar os neurónios motores. Como se pode ver na descrição, isto é um reflexo polissináptico. Este pode ser abolido por graves danos dos neurónios motores inferiores ou pela destruição das vias sensoriais da pele que é estimulada. Contudo, a utilidade dos reflexos superficiais é que são diminuídos ou abolidos por condições que interrompem as vias entre o cérebro e a medula espinal (tal como com danos na medula espinal).

Exemplos clássicos de reflexos superficiais incluem o reflexo abdominal, o reflexo cremaster e a resposta plantar normal. O reflexo abdominal inclui a contracção dos músculos abdominais no quadrante do abdómen que é estimulada pela raspagem da pele tangente ao umbigo ou em direcção a ele. Esta contracção pode muitas vezes ser vista como um movimento rápido do umbigo em direcção ao quadrante que é estimulado. O reflexo do cremaster é produzido pelo arranhar da pele da coxa medial, que deve produzir uma rápida e breve elevação do testículo desse lado. Tanto o reflexo do cremaster como o reflexo abdominal podem ser afectados por procedimentos cirúrgicos (na região inguinal e no abdómen, respectivamente). A resposta normal da plantadeira ocorre ao coçar a sola do pé desde o calcanhar ao longo do aspecto lateral da sola e depois através da bola do pé até à base do dedo grande do pé. Isto resulta normalmente na flexão do dedo grande do pé (um “dedo do pé que desce”) e, de facto, de todos os dedos do pé. A avaliação da resposta plantar pode ser complicada por respostas de retirada voluntária à estimulação plantar.

O “piscar anal” é uma contracção do esfíncter anal externo quando a pele perto da abertura anal é arranhada. Isto é frequentemente abolido nos danos da medula espinal (juntamente com outros reflexos superficiais).

“Reflexos patológicos”

O mais conhecido (e mais importante) dos chamados “reflexos patológicos” é a resposta de Babinski (dedo do pé levantado; resposta de extensor). A expressão completa deste reflexo inclui a extensão do dedo grande do pé e o leque dos outros dedos do pé. Este é na realidade um reflexo superficial que é desencadeado da mesma forma que a resposta plantar (isto é, arranhar ao longo do aspecto lateral da planta do pé e depois atravessar a bola do pé em direcção ao dedo grande do pé). Esta é uma resposta de tipo primitivo de retirada que é normal durante os primeiros meses de vida e é suprimida pela actividade supraspinal algum tempo antes dos 6 meses de idade. Os danos nas vias descendentes do cérebro (seja acima do forame magno ou na medula espinal) promovem um retorno deste reflexo protector primitivo, ao mesmo tempo que abolem a resposta plantar normal. O aparecimento deste reflexo sugere a presença de uma lesão do neurónio motor superior.

Avaliação das alterações do reflexo

Enumeramos agora as alterações do reflexo associadas à disfunção a níveis variáveis do sistema nervoso.

1. Músculo: Os reflexos do estiramento são deprimidos paralelamente à perda de força.
2. Junção neuromuscular: Os reflexos do estiramento são deprimidos em paralelo com a perda de força.
3. Nervo Periférico: Os reflexos de estiramento são deprimidos, geralmente fora da proporção da fraqueza (que pode ser mínima). Isto porque o arco aferente está envolvido precocemente na neuropatia.
4. Raiz do nervo: Os reflexos de estiramento subservidos pela raiz são deprimidos em proporção à contribuição que a raiz dá ao reflexo. Os reflexos superficiais raramente são deprimidos uma vez que existe uma extensa sobreposição na distribuição das raízes nervosas individuais da pele e músculo testado nos reflexos superficiais. Contudo, os danos extensivos das raízes nervosas podem deprimir os reflexos superficiais em proporção à quantidade de perda sensorial nos dermatomas testados ou à perda motora nos músculos envolvidos.
5. Medula espinal e tronco cerebral: Os reflexos esticados são hipoativos ao nível da lesão e hiperativos abaixo do nível da lesão. Como referido, durante o estado inicial de choque espinal após lesões agudas, os reflexos espinhais abaixo da lesão são também hipoativos ou ausentes.

• Reflexos superficiais são hipoativos ao nível da lesão e normais acima. Os reflexos superficiais abdominais não estão presentes de forma fiável em indivíduos normais que são excessivamente obesos, que têm cicatrizes abdominais, ou que tiveram gravidezes múltiplas, e são frequentemente pouco eliciados em pessoas idosas normais. Portanto, embora classicamente deprimidos em pessoas com envolvimento do sistema corticospinal, não se deve colocar grande ênfase nos reflexos abdominais deprimidos se estes forem a única anormalidade encontrada no exame. A resposta plantar é um reflexo superficial extremamente importante. Esta responsabilidade normal não desaparece apenas quando os neurónios motores superiores são danificados, a resposta normal é substituída por uma resposta de extensor (Babinski).

• A doença bilateral está associada às mesmas anomalias bilateralmente, e além disso, pode haver “reflexos primitivos” devido à libertação destas respostas da inibição cortical (ver Capítulo 2).
• Com danos bilaterais no córtex motor (particularmente quando o sistema corticobulbar é fortemente afectado), o controlo inibitório dos complexos reflexos de expressão emocional torna-se defeituoso. Estes indivíduos choram ou riem com o mínimo de provocação emocional e o paciente normalmente diz que não compreende porque chora ou ri. Estes complexos reflexos emocionais são subservidos pelo sistema límbico e estão normalmente sob modulação inibitória pelo neocórtex. Os danos bilaterais podem libertar estas respostas num padrão que é designado por “pseudobulbar”. (ver Cap. 5).

• DeJong, R.N.: The Neurologic Examination, ed. 4. New York, PaulB.Hoeber, Inc., 1958.

li>Monrad-Krohn, G.H., Refsum S.: The Clinical Examination of theNervous System, ed. 12, London, H.K. Lewis & Co.., 1964.

• Wartenberg, R.: The Examination of Reflexes: a Simplification.Chicago, Year book Medical Publishers, 1945.

Questions

Definir os seguintes termos:

hyper-reflexia, propagação patológica do reflexo, clonus, signo de Babinski, signo de Hoffmann, reflexo miotático, neurónios motores superiores, neurónios motores inferiores, reforço.
div>Hyper-reflexia é um reflexo excessivamente rápido

div>Hoffmann é a flexão do polegar após uma manobra que consiste primeiro na flexão passiva do dedo médio do paciente por pressão sobre o leito da unha, seguida de uma súbita libertação desta pressão. É um sinal de reflexos rápidos mas não é patológico, a menos que seja acompanhado por outros sinais de lesão do neurónio motor superior ou seja assimétrico.

8-1. Qual é o principal efeito dos sistemas motores descendentes nos reflexos?

8-2. Quais são os 7 exames de Tendão Profundo Reflexo (DTRs)? Que nervos sensoriais/motores estão a testar?

8-3. Quais são os reflexos superficiais?

8-4. Qual é o efeito dos danos nas fibras corticospinais nos reflexos miotaticos (tendões profundos)? Qual é o efeito nos reflexos superficiais?

8-5. Que reflexos primitivos emergem com disfunções bilaterais difusas hemisféricas?

8-6. O que acontece aos DTRs com lesões no cerebelo & gânglios basais?

8-7. Como são classificados os DTR?

8-8. Qual é a consideração mais importante no teste dos reflexos?

8-9. Que alterações reflexas ocorreriam nas lesões dos músculos?

8-10. Que alterações reflexas ocorreriam nas lesões da junção neuromuscular?

8-11. Que alterações reflexas ocorreriam nas lesões dos nervos periféricos?

8-12. Que alterações reflexas ocorreriam nas lesões da raiz do nervo?

8-13. Que alterações reflexas ocorreriam nas lesões da medula espinal e do tronco cerebral?

8-14. Como podem os danos nas fibras nervosas sensoriais afectar os reflexos?

8-15. Qual é o efeito da neuropatia nos reflexos de estiramento muscular?

8-16. O que são alguns reflexos viscerais que podem ser testados?